住院病案首頁解讀課程的學情調查分析

廖輝霞 周小蘭

目前，在我國醫學院校中臨床專業有關住院病案首頁或國際疾病分類的教學仍很薄弱，大多醫學院校尚未將住院病案首頁或國際疾病分類相關課程納入臨床專業課程，臨床醫學生畢業后作為臨床醫生在工作中對住院病案首頁或國際疾病分類編碼知識比較不熟悉。疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）以疾病診斷和手術或非手術操作為主要分類變量，并綜合考慮患者的基本情況，如年齡等來進行相關分組，分組信息完全來源于住院病案首頁。隨著DRG 付費的全面實行，臨床專業學生掌握住院病案首頁知識已成為發展趨勢。2022 年5 月，重慶醫科大學第二臨床學院首次對2018 級臨床醫學（5+3）及2018 級臨床醫學學生開設了為期3 課時的《住院病案首頁解讀》講座式課程，為進一步明確臨床醫學生對住院病案首頁或國際疾病分類的認知，以便于后續有針對性改進教學，筆者針對此批臨床醫學生設計了該課程的學情調查問卷，并進行了調查?，F對調查的結果進行匯總分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本調查2022 年5 月以重慶醫科大學第二臨床學院2018級臨床醫學（5+3）、2018級臨床醫學學生為調查對象，采用分層抽樣方法，即剔除2 個班級未參與學習《住院病案首頁解讀》課程的學生后，再由2 個班級的輔導員按2 個班級各自學生數60%的比例隨機對2 個班級學生抽樣，對抽樣出的學生進行學情調查。158 名學生參與調查，其中2018 級臨床醫學（5+3）35 名，2018 級臨床醫學123 名；男生67 名，女生91 名，年齡19～25 歲，平均（22.0±1.2）歲，2 個班級一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

筆者自行設計《住院病案首頁解讀學情調查》，利用問卷星線上調查，共158 名學生參與調查，問卷填寫全部合格，回收率100%。問卷信度0.93，效度0.82。問卷主要從學生對本課程的情緒認知、知識認知以及個人學習規劃3 個方面，對課程的教學效果進行分析研究。

1.3 觀察指標

對《住院病案首頁解讀》課程的滿意度：由被調查學生對課程的必要性、有用性、興趣等進行自我評估，以數字0～5 表示，0 表示很不滿意，5 表示很滿意。學習住院病案首頁相關知識對臨床學生而言的必要性：由被調查學生對課程的必要性進行自我評估，以數字0～5 表示，0 表示毫無必要，5 表示很有必要。了解住院病案首頁對以后的臨床工作的有用性：由被調查學生對課程的有用性進行自我評估，以數字0～5 表示，0表示毫無用處，5 表示很有用。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析，以n（%）表示計數資料，采用χ2檢驗；以（）表示計量資料，比較采用兩獨立樣本均數t檢驗。P＜0.05，差異有統計學意義。利用問卷星自帶的分類統計、交叉分析。

2 結果

2018 級臨床醫學（5+3）、2018 級臨床醫學共158名學生參與調查，66 名（41.77%）對在臨床專業開設《住院病案首頁解讀》課程表示很滿意，87 名（55.06%）對課程表示比較滿意，5 名（3.16%）表示一般。87 名（55.06%）臨床學生認為學習住院病案首頁相關知識對其而言很有必要，67 名（42.41%）臨床學生表示比較有必要，4 名（2.53%）表示一般。67 名（42.41%）臨床學生認為如果將來從事臨床工作，了解住院病案首頁對以后的臨床工作很有用，88 名（55.7%）表示比較有用，2 名（1.27%）表示不太有用，1 名（0.63%）表示不知道是否有用。37 名（23.42%）參與過臨床實際病歷書寫，116 名（73.42%）只在課堂上書寫過，5 名（3.16%）沒有書寫過。臨床學生對DRGs 了解較少，甚至有36名（22.78%）臨床學生認為病案首頁填寫的準確性與DRG 分組沒有關系。117 名（74.05%）臨床學生對回答正確診斷名稱由病因、病理、解剖部位、臨床表現四項構成。30 名（18.99%）臨床學生表示肯定會利用課余時間學習住院病案首頁相關知識，88 名（55.7%）表示大概率會，40 名（25.51%）表示不會。其中，2018級臨床醫學（5+3）、2018 級臨床醫學兩個班對是否會利用課余時間學習病案首頁、國際疾病分類、DRGs 等相關知識的差別較大，具體如下圖1。

圖1 2 個班級學生是否會利用課余時間學習病案首頁的情況

3 討論

3.1 將住院病案首頁解讀或國際疾病分類固化為臨床專業學生的必修課

住院病案首頁是整份病案信息的摘要[1]，不僅是院內醫教研檢索、決策管理、學科發展等各項管理工作的重要數據來源[2]，更是被各級行政部門廣泛應用于國家醫改、醫療保險、公共衛生、人事管理、醫療機構評價等各方面。尤其是隨著醫保支付方式改革的全面推進，臨床專業學生熟悉住院病案首頁及國際疾病分類知識已成為發展趨勢。臨床醫學生無論將來從事臨床醫學工作還是基礎醫學研究，都應該熟知住院病案首頁甚至國際疾病分類的相關知識，正確規范化的書寫好疾病診斷更是臨床醫師義不容辭的責任。為了提升每份病案在科研教育及病案資料等方面的使用價值，應該從基礎抓起[3]，讓每一位臨床學生在校時就學好住院病案首頁相關知識也是必不可少的一課，使其今后走向臨床工作、在臨床科研管理上，具有良好的基礎素質。

調查中2018 級臨床醫學（5+3）、2018 級臨床醫學158 名學生，66 名（41.77%）對在臨床專業開設《住院病案首頁解讀》課程表示很滿意，87 名（55.06%）表示比較滿意。87 名（55.06%）認為學習住院病案首頁相關知識對其而言很有必要，67 名（42.41%）的臨床學生表示比較有必要。67 名（42.41%）認為如果將來從事臨床工作，了解住院病案首頁對以后的臨床工作很有用，88名（55.7%）表示比較有用。這些數據說明目前臨床學生已經對住院病案首頁的重要有了足夠的認識。而如何讓臨床學生學好住院病案首頁或國際疾病分類課程，筆者有如下建議：

（1）將提高臨床醫學生對臨床診斷和手術或非手術操作名稱書寫與編碼的準確率納入教學目標。目前大多醫學院校將國際疾病分類與手術操作分類主要作為信息管理與信息系統（醫學）、智能醫學工程專業的課程[4]，只有少數醫學院校將住院病案首頁或國際疾病分類與手術操作分類作為臨床醫學專業的必修內容[5]。住院病案首頁是住院病案最重要的組成部分，不僅反映患者的病因、病情進程、診斷以及治療等多方面的信息[6]，住院病案首頁填寫正確與否更是一家醫院管理與醫療水平的重要體現，同時住院病案首頁為院內各種報表和資料檢查提供原始數據支持，所以，提高住院病案首頁填寫的準確性具有至關重要的意義[7]。將提高臨床醫學生對臨床診斷和手術或非手術操作名稱書寫與編碼的準確率納入教學目標[8]，使臨床醫學生對住院病案首頁甚至國際疾病分類與手術操作分類有更多的了解，可提高臨床醫學生未來從事臨床醫學工作后填寫住院病案首頁的準確率。

（2）完善臨床學生住院病案首頁知識相關的教材與教案。目前信息管理與信息系統（醫學）和智能醫學工程專業的國際疾病分類與手術操作分類課程的教學用書基本都是劉愛民編寫的《病案信息學》（第三版），臨床醫學專業與信息管理與信息系統（醫學）和智能醫學工程專業的教學目標不同，因而教材與教案也應有所不同。目前缺少臨床學生可使用的相關教材，建議編寫適合臨床學生使用的相關教材。在目前教材缺少的情況下，除了呼吁完善臨床學生住院病案首頁知識相關的教材與教案外，教師的教案準備也尤為重要，教師需要通過在教學和實踐中不斷完善相關課程的理論和實踐教材，確保教學的規范化、實用性和可操作性。

（3）增加臨床醫學生住院病案首頁甚至國際疾病分類與手術操作分類課程的實踐操作。調查的158 名臨床學生中只有37 名（23.42%）的臨床學生參與過臨床實際病歷書寫，116 名（73.42%）只在課堂上書寫過，5 名（3.16%）沒有書寫過。學習過程中，實踐是非常重要的一部分，學習和實踐相輔相成，沒有學習的實踐，只能靠摸爬滾打去積累經驗。而如果實踐不將現實中遇到的麻煩、困難、矛盾反饋給學習，即實踐脫離學習，學習將無明確的方向，將無從下手。實踐是最考驗學生的一步，也是提升學生能力最快的方法之一。把理論聯系到現實當中踐行，實踐中會發現很多細節問題，讓問題浮出水面，了解自身的不足，才能快速掌握熟練所學知識。臨床醫學生對住院病案首頁書寫的實踐操作，有利于臨床醫學生在實際運用中更好地理解住院病案首頁甚至國際疾病分類和手術操作分類的理論，促進臨床醫學生真正掌握住院病案首頁甚至國際疾病分類與手術操作分類的知識。

（4）改革教學方式，合理安排課時。教學方式的變革，要在“轉化”上下功夫。學生對知識的轉化，必先有教師對知識的轉化。教師應當把書本上抽象的知識轉變為學生主動認知的對象。這樣的轉化不僅要求教師對課程內容及其結構有整體的把握，還要求教師對學生現有水平、教學目標以及實現教學目標的路徑有清晰的認識。這樣學生才能再通過轉化，形成舉一反三的能力，體會到作為主體活動的意義與價值，樂意孜孜不倦地去渴求知識。住院病案首頁涉及的知識廣泛，甚至涉及不同的幾個學科[9]。在教學過程中，需要教師進行知識轉化，活躍課堂氛圍，由淺入深、通俗易懂的進行教學活動去調動學生的主觀能動性。3 課時的講座式住院病案首頁解讀課程后，調查的158 名臨床學生中只有117 名（74.05%）回答正確診斷名稱由病因、病理、解剖部位、臨床表現四項構成。為此，筆者建議在改革教學方式的同時可適當增加課時，以提升教學效果。

3.2 加強臨床學生課余學習住院病案首頁相關知識意識并培養其自主學習能力

本次問卷調查158 名臨床學生中，只有30 名（18.99%）的臨床學生表示肯定會利用課余時間學習住院病案首頁相關知識，88 名（55.7%）的表示大概率會，40 名（25.51%）的表示不會。即使將住院病案首頁解讀或國際疾病分類固化為臨床專業學生的必修課，但課堂學習遠遠不夠?？萍嫉陌l展讓知識獲取的途徑空前多樣化，學生自主學習意識及能力的培養顯得尤為重要。從圖1 可以看出2018 級臨床醫學（5+3）學生對住院病案首頁知識的自主學習意識較2018 級臨床醫學學生更強，經進一步訪談了解，2018 級臨床醫學（5+3）學生對未來從事臨床工作的規劃更清晰，且該班級輔導員平常有意識的跟學生強調自主學習的重要性。臨床醫學及其相關學科是不斷發展的[10]，自主學習能力是一名臨床醫學生應該具備的基本能力。在未來的發展中，臨床醫學生是否具有競爭力，是否具有潛力，是否具有在信息時代駕馭知識的能力，從根本說，取決于該臨床醫學生是否具有自主學習能力。因而專任教師、輔導員乃至家長應當培養學生自主學習意識和能力，引導學生課后自主學習，通過自主學習獲取課程更多的價值，以進一步促進課程的教學效果。具體提升學生們的自主學習能力的方式如下。

（1）幫助學生調整心態。將“不得不學習”的心態調整為“學到更多的知識有利于自身”，甚至可讓其想象具體有利的方面，增加其學習的驅動力。

（2）教學生制定明確的學習目標。把學習這個學科的目標分解為一個個小目標，如章、節，這樣會更輕松。確定了目標后就鼓勵其逐個完成，增加其成就感和自信心。

（3）輔助學生找到適合自己的學習方法。通過平時作業、考試等讓學生了解自己對知識、技能的掌握程度，告訴其把自身的知識水平、理解能力和學習風格相結合，找到適合自己的學習方式。并讓其不斷總結經驗教訓，根據學習的實際情況實時調整學習的進度和方法。

（4）加強師生、生生間學習的溝通交流。課堂上多設置與學生的互動環節，加強師生交流和溝通。設立學科學習小組，加強課后生生交流和溝通。學習小組每組設立組長。組內學生每周至少分享學習成果及心得1次，班級每月至少分享1 次。

3.3 加強臨床學生對住院病案首頁填寫的準確性在DRG分組中重要性的認識

住院病案記載了患者住院診斷治療的全過程，它是醫院醫療技術質量的綜合反應，是醫院管理水平的重要標志，是臨床、教學、科研、衛生統計信息資料的主要來源[11]。住院病案首頁填寫質量的好壞不僅影響醫院的技術建設，還直接反映醫院的總體醫療水平、醫院管理質量。住院病案首頁填寫和上傳的質量更是直接影響DRG 分組的效果[12]。然而，調查發現臨床學生對DRG 了解較少，158 名臨床學生中甚至有40 名（22.78%）的認為病案首頁填寫的準確性與DRG 分組沒有關系。住院病案首頁填寫的準確性在DRG 分組中重要性：住院病案首頁是醫保DRG 付費的“報賬單”，住院病案首頁中的項目囊括醫保DRG 分組所需的全部信息，填寫錯誤會對醫院的績效造成很大影響[13]，長久來看甚至影響醫院的生存和發展，因而填寫病案首頁時應做到仔細、認真、全面、準確。住院病案首頁中的主要診斷和其他診斷都會影響到醫保DRG 分組，主要診斷更是醫保DRG 分組的最基礎數據，它直接影響到醫保DRG 分組結果[14]?？梢哉f住院病案首頁的準確性和完整性決定了醫保DRG 分組的合理性。臨床醫生正確書寫住院病案首頁是執行醫保DRG 的必要前提[15]。然而，調查的158 名臨床學生中只有117 名（74.05%）回答正確診斷名稱由病因、病理、解剖部位、臨床表現4 項構成。

因為住院病案首頁已經成為醫保DRG 付費的“報賬單”，住院病案首頁填寫的準確性在DRG 分組中極其重要[16]，所以住院病案首頁書寫上的任何小失誤所帶來的問題直接影響到醫療單位自身的宏觀決策，住院病案首頁填寫的準備性是關系到醫院生存發展的重大事情[17]。故需要加強臨床醫學生住院病案首頁書寫規則和方法的教學，尤其要重視出院主要診斷、主要手術或主要非手術操作的填寫規則，明確出院主要診斷應是對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病，根據住院期間對患者所做的各項檢查、治療等綜合分析出最終的出院主要診斷[18]。例如：因多部位損傷住院的患者，其出院主要診斷應是其最嚴重的損傷診斷。主要手術或主要非手術操作一般要與主要診斷相對應，即主要手術或非手術操作是針對出院主要診斷的病癥而施行的，一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術或非手術操作[19]。

綜上所述，在醫保DRG 付費全面實行的趨勢下，各方對住院病案首頁質量有著非常高的要求，通過此次調查，發現了臨床醫學生住院病案首頁教學中存在的部分問題，希望針對這些問題提出的整改措施能夠使臨床醫學生住院病案首頁甚至國際疾病分類和手術操作分類教學的效果得到顯著改善。