基于冰山理論的個性化護理對肝內膽管結石腹腔鏡手術患者實施效果觀察

屈小偉　賈博博

【摘要】? 目的? 通過對肝內膽管結石腹腔鏡手術患者實施基于冰山理論的個性化護理，分析其對患者中文版醫學應對方式問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）評分的影響。方法? 納入醫院2023年1-12月收治的肝內膽管結石腹腔鏡手術患者86例進行觀察，在組間基線特征匹配的原則上，以隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各43例。對照組實施常規護理，觀察組開展基于冰山理論的個性化護理。比較兩組患者的臨床效果。結果? 護理干預前，兩組患者心理狀態的焦慮自評得分、抑郁自評得分及應對方式（MCMQ）3個維度（面對行為、回避行為、屈服行為）評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。護理干預后，兩組患者的焦慮自評得分和抑郁自評得分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。護理干預后，兩組患者面對行為得分提高，回避及屈服行為得分降低，但觀察組患者的面對行為得分高于對照組，回避及屈服行為得分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 針對肝內膽管結石腹腔鏡手術患者以基于冰山理論的個性化護理干預，對調節患者不良心理狀態、改善應對方式的效果確切。

【關鍵詞】? 肝內膽管結石腹腔鏡手術；冰山理論；個性化護理；中文版醫學應對方式問卷

中圖分類號? R657.42? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）07--03

隨著國民飲食結構、習慣的轉變，臨床肝膽結石患者數量呈現上升趨勢，針對肝膽結石的治療，臨床采取的手術方式以腹腔鏡微創為主，該術式具有創傷小、出血量少、術后恢復較快等優勢，在實踐中的應用效果確切。但在調查時發現，較多患者往往缺少對肝內膽管結石的了解、缺少對手術治療的正確認知，使其出現焦慮、恐懼等不良心理狀態，對治療和預后恢復均報以消極的態度，影響術后恢復[1]。冰山理論作為薩提亞家庭治療中的重要部分，指的是一個人的“自我”世界就像是一座冰山，能夠被看到的部分相對較少，在醫學領域的應用中，美國心理學家西格蒙德·弗洛伊德指出，將冰山理論引入能夠滿足患者淺層需求的同時也滿足其深層需求，即情感、渴求等[2]。結合既往的研究發現，基于冰山理論的護理措施在尿毒癥、血液透析以及宮頸癌等患者的護理中應用效果較為理想[3]。鑒于此，本研究針對醫院收治的肝內膽管結石腹腔鏡手術患者開展基于冰山理論的個性化護理，觀察分析臨床實施效果。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

納入醫院2023年1-12月收治的86例肝內膽管結石腹腔鏡手術患者為研究對象，根據組間性別、年齡等基線資料均衡可比的原則，以隨機數字表法分為對照組和觀察組，各43例。對照組男∶女為23∶20；年齡28～67歲，平均47.50±13.00歲。觀察組男∶女為22∶21；年齡27～68歲，平均47.00±13.50歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。研究通過醫院倫理委員會批準，并已獲取患者知情同意。

（1）納入標準：能夠耐受且符合肝內膽管結石腹腔鏡手術的患者；意識狀態良好且溝通能力正常。

（2）排除標準：合并腫瘤；術前肝臟存在嚴重功能不全；合并血液、免疫系統疾??；合并精神障礙類疾病，不能配合完成研究；依從性較差且出現溝通交流障礙；因病情變化需要轉向上級醫院治療。

1.2? 護理方法

1.2.1? 對照組? 實施圍手術期常規護理，具體措施如下。

（1）術前：患者入院后，由護理人員給予其指導或協助其完善相關檢查，例如尿常規、心電圖等，告知患者肝內膽管結石腹腔鏡手術注意事項，建議患者在術前飲食調整為高碳水化合物、高維生素、高蛋白飲食，可少食多餐。

（2）術中：由專職護理人員密切監測患者生命體征，協助醫師完成手術。

（3）術后：護理人員告知家屬可能出現的手術并發癥或不良反應，遵醫囑給藥，及時給予患者預防并發癥的實施措施。術后當天可少量進食流質易消化食物，逐漸緩慢過渡至半流質、正常飲食，恢復期間注意補充熱量、蛋白質，禁止食用豆制品等產氣食物。

1.2.2? 觀察組? 實施基于冰山理論的個性化護理。首先成立基于冰山理論的個性化護理小組，小組成員包含心理科主治醫師1名、內科主治醫師1名、護士長1名以及若干護理人員，在研究開始前就冰山理論、個性化護理內容進行學習，包含心理學知識、社會關系學知識、肝內膽管結石腹腔鏡手術護理知識等，經考核合格后方可實施護理。結合科室的實際情況以及患者的病歷資料，制定護理內容并實施，具體如下。

（1）行為與應對方式：患者入院后，護理人員可通過預期進行交流，明確其存在消極情緒的原因，例如缺少對肝內膽管結石疾病的了解、缺少對手術方案的正確認知、不能以平常心態對待手術、擔憂手術效果或治療費用等，針對患者存在消極情緒的具體原因，展開健康宣講。①針對缺少對疾病、手術正確認知的患者，護理人員可采取小型講解會，借助PPT、視頻、模擬手術等方式，邀請肝膽內科主任級醫師進行講解，幫助患者清楚了解疾病原理、手術內容；②針對不能以平常心態對待手術、擔憂手術效果或治療費用的患者，護理人員可告知其醫院的報銷制度，借助成功案例講解、手術團隊介紹等方式，樹立患者對手術治療的信心，緩解其對治療費用的擔憂。

（2）感受：護理人員通過幫助患者明確行為與應對方式后，引導患者體會上述應對方式帶來的感受，肯定并鼓勵患者以正確、積極的態度面對，并學會與其和平共處。

（3）觀點：①關系性溝通。護理人員需要觀察、傾聽患者的講述，在了解患者基本狀況后，增加與患者進行主動交談的時間、次數，接收患者提供的信息，并運用語言跟蹤技巧，獲取患者的認可、理解、配合；②評估性溝通。護理人員需要與患者進行針對性、深入性訪談，了解患者的主訴，觀察其面部表情、聲音、眼神、手勢等信息，以了解此時患者心理動態、掌握其心理變化，在此過程中護理人員要保持尊重、理解的態度，并在此基礎上予以關懷、關心、鼓勵；③進一步溝通。護理人員需要與患者、家屬交流現有的不良心理、應對行為較差等問題，此過程中可靈活運用語言跟蹤法、開放式提問等方式，根據實際情況適當加入放松訓練，通過達到與患者的共情，糾正其出現的非理性認知。

（4）期待及渴望：告知患者手術治療的效果及未來的臨床轉歸情況，同時要求家屬給予患者更多陪伴、關心，鼓勵、支持并監督患者完成術后的被動肢體訓練、下床活動以及飲食要求等，樹立康復信心。

（5）自我：護理人員通過幫助患者制定術后恢復小目標，監督患者完成，肯定患者在改變過程中的努力，使患者能夠自主意識到健康行為習慣對術后恢復的積極促進作用，形成樂觀心態、規范用藥的良好行為習慣。

1.3? 觀察指標

（1）心理狀態評分：護理干預前后采用焦慮自評量表、抑郁自評量表評估。2項量表各包含20個條目，均采用4級評分法，各條目相加得粗分，粗分×1.25為標準分。焦慮量表的臨界分值為50分，抑郁量表臨界分值分為53分，大于臨界分值即表示患者存在相應負面心理，分數越高代表患者的相應負面越嚴重。

（2）應對方式評分：護理干預前后采用中文版醫學應對方式問卷（MCMQ）評估，該問卷包含面對行為、回避行為、合作行為3個維度，共20個條目，均采用1～4分計算，其中條目1、4、9、10、12、13、18、19為反評條目，面對維度得分越高，患者的應對行為越好，回避及合作維度，分數越低、患者應對行為越好。

1.4? 數據分析方法

運用SPSS 25.0、GraphPad Prism 8.0統計學軟件分析處理數據，計數資料計算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數±標準差”表示，兩組比較以獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者心理狀態評分對比

護理干預前，兩組患者心理狀態的焦慮自評得分和抑郁自評得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；護理干預后，兩組患者的焦慮自評得分和抑郁自評得分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者應對方式評分對比

護理干預前，兩組患者間應對方式3個維度（面對行為、回避行為、屈服行為）評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；護理干預后，兩組患者面對行為得分提高，回避及屈服行為得分降低，但觀察組患者的面對行為得分高于對照組，回避及屈服行為得分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

肝內膽管結石的發生受患者膽道感染、膽汁淤積影響顯著，臨床以腹痛、高熱、寒戰和黃疸為主要表現，對患者的身體健康產生嚴重影響。針對該病的治療，手術作為主要治療方式，肝內膽管結石腹腔鏡手術以其具有術后恢復所需時間短、手術安全性較高等優勢成為臨床目前的主流手術術式。調查發現，肝內膽管結石患者的發生與其日常生活習慣、飲食習慣關系密切，患者受疾病的影響，對治療效果、費用產生擔憂，出現焦慮、緊張甚至抑郁等不良心理狀態，對圍手術期患者的依從性、預后效果等均產生消極影響，因而需要給予其有效、合理的護理干預措施，幫助患者樹立治療信心，對疏導不良心理狀態、提高手術治療效果具有積極作用[4]。彭鳳娟等[5]針對肝內膽管結石手術患者實施個體化護理，發現該護理方式能夠調節患者的負性情緒，對促使患者康復具有積極意義。證實針對該病患者實施個性化的護理方式，能夠結合患者的病情、性格、行為等制定更為針對的護理方案，對改善患者的行為作用顯著。但有學者提出，冰山理論認為，行為作為患者個體的一小部分，不能代表患者整體的改變，借助冰山理論的指導能夠通過糾正患者行為習慣、生活習慣以及不良飲食習慣等，借助心理干預措施，使患者感受到護理人員、醫師以及家屬對其的關心，進而樹立治療信心[6]。

焦慮及抑郁自評量表作為臨床常用于評估患者心理狀態的量表，能夠表明患者的焦慮、抑郁狀態是否會對日常生活、社交功能、治療效果等方面產生影響。本研究護理干預后，觀察組患者的焦慮自評得分、抑郁自評得分均低于對照組，提示基于冰山理論的個性化護理，能夠改善患者的不良心理狀態。經分析，在冰山理論指導下的個性化護理中，護理人員通過了解導致患者出現消極情緒的具體原因，結合原因制定針對性的護理措施，患者在宣講中了解肝內膽管結石的致病原因、治療方案等內容，使其形成對疾病的正確認知；同時借助心理護理的措施，使患者感受到醫護人員對其的關心、家屬對其的耐心和支持，進而增加患者的治療信心和積極性，對消除不良心理狀態的作用確切。

MCMQ作為少有專用于患者應對方式的評估問卷，國內將其用于慢性肝炎、手術以及婦科患者，顯示具有分析價值，該問卷中包含的三類應對策略—“面對（或斗爭）”“回避”和“屈服（或接受）”，符合患者在面臨危險事件時的基本反應方式，因而選擇該問卷評估患者應對方式的改善效果。本研究發現，護理干預后，觀察組患者的面對行為得分高于對照組，回避及屈服行為得分低于對照組，提示針對肝內膽管結石腹腔鏡手術患者，實施基于冰山理論的個性化護理能夠改善患者的應對方式。經分析，護理人員借助冰山理論制定護理措施，能夠使健康宣講、心理護理內容更具有全面性，內容條理清晰，且將糾正患者的行為習慣、不良心理狀態作為護理實施的重點，結合個性化護理，明確不同患者之間的差異性，護理措施的實施能夠更為具象化，激發患者面對治療的勇氣，促進患者以積極樂觀的心態面對手術。

綜上所述，針對肝內膽管結石腹腔鏡手術患者以基于冰山理論的個性化護理干預，對調節患者不良心理狀態、改善應對方式的效果確切。

4? 參考文獻

[1] 祝立剛，汪濤，周魏巍，等.腹腔鏡肝切除術與經皮經肝穿刺膽道鏡取石術治療肝內膽管結石患者效果比較[J].實用肝臟病雜志，2023，26（3）：436-439.

[2] 胡俊，鮑麗萍，李業平，等.以“薩提亞冰山理論”為核心的心理護理在青少年抑郁癥患者中的應用[J].皖南醫學院學報，2023，42（3）：296-299.

[3] 李正芬，易長征，諸紅秀.基于冰山理論的個性化護理在宮頸癌根治術患者中的應用[J].中國腫瘤臨床與康復，2019，26（3）：378-381.

[4] 李美玲，韓娟.“知信行”健康教育模式對肝內膽管結石手術患者不良情緒、自護行為及生活質量的影響[J].國際護理學雜志，2023，42（4）：625-628.

[5] 彭鳳娟，朱淑霞，邱莘，等.個體化護理在改善肝內膽管結石手術患者負性情緒與睡眠質量中的應用[J].國際護理學雜志，2020，39（4）：731-733.

[6] 楊揚，楊秀敏，魏愛華.基于冰山理論的個性化護理在重度痤瘡患者中的應用價值[J].河北醫藥，2021，43（10）：1598-1600.

[2024-01-24收稿]

作者單位：745000? 甘肅省慶陽市人民醫院普外科

*通訊作者