經方治療乙肝肝硬化腹水1例

王翔宇 孔慶輝

（1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東 濟南 250000；2.威海市中醫院肝病科，山東 威海 264200）

我國是肝病大國，其中乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）在慢性肝病中占比巨大；肝硬化多見于慢性肝病發展的中后期，是以肝臟內彌漫性纖維變性、假小葉形成、結節再生為主要病理改變的慢性肝病，常見成因多種多樣，包括肝炎病毒、肝吸蟲、酒精、工業毒物等［1-3］。同時，肝硬化作為慢性肝病的終末階段，因缺乏特異性臨床表現，且肝臟具有代償功能強大的特點，在疾病早期難以發現，多在中后期即失代償期確診。腹水就是肝硬化步入失代償期的常見臨床表現之一。肝硬化腹水的常規治療方案雖然見效快，但預后差，易再發。隨著社會不斷發展，中醫應用于臨床的機會不斷增多，中醫藥在治療乙肝肝硬化腹水方面體現出針對性強、效果持久等優勢。由此可見，在治療乙肝肝硬化腹水的道路上，把中醫加入西醫常規治療方案，是必須要把握的方向。

作者有幸隨導師孔慶輝教授學習，應用中西醫結合理念治療乙肝肝硬化腹水患者。以現代醫學常規治療方案為基礎，以中醫經典理論為指導，以臨床經驗為依托，遣方用藥，隨證化裁，收效甚佳?，F分享1則醫案如下。

1 醫案舉隅

周某，女，33 歲，因“腹脹、乏力1 月余，加重伴面黃、目黃、尿黃1周”來診。1個月前，患者無明顯誘因出現腹脹、納差、乏力、倦怠，勞累后加重，休息后癥狀稍緩解，未重視、未行治療；隨后1個月內，腹脹、乏力、納差反復出現；1 周前，出現腹脹明顯加重，并出現皮膚、鞏膜黃染，尿黃，至私人診所口服中藥治療（具體藥物不詳），納差、乏力無好轉，腹脹、身目黃染癥狀加重，遂來就診?？滔掳Y見：皮膚和鞏膜黃染，皮膚瘙癢，腹部脹大如鼓，四肢頭面不腫；語聲低微，納差，小便不利，大便色蒼白質稀，每日一行；舌暗紅、苔白膩，脈沉。詳細詢問既往病史，既往體健，否認慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史。查體：體溫36.4 ℃，脈搏每分鐘78次，血壓110/78 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），呼吸每分鐘20 次；患者四肢瘦削，營養較差，面色晦暗，皮膚、鞏膜中度黃染，前胸散在蜘蛛痣，肝掌（+），腹部膨隆，未見胃腸型和蠕動波，無腹壁靜脈曲張；觸診腹壁堅韌，右上腹區壓痛（+），無反跳痛，肋下未觸及肝脾；叩診肝濁音界上界位于右鎖骨中線第6 肋間，肝區叩擊痛（+），墨菲氏征陰性，移動性濁音（+），無雙腎叩擊痛，腸鳴音低。輔助檢查：肝功能：天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）69 U/L、白蛋白（ALB）27.1 g/L、總膽紅素（TBIL）26.3 μmol/L、直接膽紅素（IBIL）15.1 μmol/L、膽堿酯酶（CHE）1550 U/L、堿性磷酸酶（ALP）156 U/L；乙肝五項：乙肝E 抗原（HBeAg）（+）、乙肝核心抗體（HBcAb）（+）、乙肝表面抗原（HBsAg）（+）；女性腫瘤標志物：糖類抗原199（CA-199）76.3 U/mL、甲胎蛋白（AFP）7.66 ng/mL、糖類抗原125（CA-125）185.4 U/mL；血常規：紅細胞計數（RBC）54.9×1012/L、血小板（PLT）199×109/L；乙型肝炎病毒DNA 測定（HBV-DNA）9.1×105IU/mL。腹部超聲：肝硬化（結節型），膽囊繼發性改變，膽囊多發結石，脾大，大量腹水（左側腹、右側腹、下腹部深度74 mm、40 mm、95 mm）。結合患者癥狀、體征及輔助檢查，初步診斷：中醫診斷：（1）鼓脹（肝脾兩虛證）；（2）黃疸（陰黃）。西醫診斷：（1）乙肝肝硬化（失代償期）并腹水；（2）膽囊結石?；颊咭箝T診治療且拒絕輸注白蛋白，遂予抗病毒治療，恩替卡韋每次0.5 mg，每天1次；予利水消腫治療，呋塞米片每次20 mg，螺內酯片每次40 mg，均每天2次。中醫以養肝健脾、利水退黃為治則，方選茵陳五苓散合水紅花子湯加減。組方：麩炒白術15 g，澤瀉20 g，豬苓20 g，茯苓30 g，桂枝6 g，茵陳20 g，水紅花子15 g，澤蘭15 g，黃芪70 g，大腹皮30 g，冬瓜皮30 g。因患者腹水量大，方為顆粒劑；7劑，每日1劑，早、晚餐后30 min沖服。囑患者臥床休息，合理飲食，限水限鈉。

治療1 周后復診，患者皮膚、鞏膜黃染較前減輕，尿量明顯增多，顏色較前變淺，皮膚瘙癢好轉，腹脹明顯改善，仍有乏力、口干；大便黏，色黃；舌暗紅、苔白膩，脈沉緩。查體腹部膨隆，觸診腹壁張力較前減小，壓痛減輕。復查肝功：AST 81 U/L、ALB 32.5 g/L、CHE 2127 U/L、TBIL 26.1 μmol/L；血常規：PLT 233 U/L；腹部超聲：大量腹水（下腹深度96 mm）。予上方化裁，改麩炒白術30 g，加茯苓皮40 g、白茅根30 g、醋龜甲15 g、炒苦杏仁9 g。14劑，每日1劑，服法同前。

2 周后復診，患者神志清，精神可，身目黃染較前明顯減輕，無皮膚瘙癢，腹脹明顯好轉；小便較多，色清；大便正常；舌暗、苔薄白，脈沉。腹部膨隆較前明顯好轉，腹壁張力減小，無壓痛。復查：AST 47 U/L、ALB 43.8 g/L、TBIL 18.9 μmol/L，余肝功諸項及血常規均未見異常；腹部超聲：中量腹水（下腹深度45 mm）。囑患者繼續服用中藥，以鞏固療效和防止腹水再發。

1 個月后隨訪，患者黃疸完全消退，僅剩少量腹水，下腹深度20 mm；納眠可，體力尚可，無其他不適。

2 討論

2.1 疾病特點乙肝是因HBV 進入人體，通過免疫應答損傷肝臟，以造成肝臟細胞炎性壞死為發病機制的一類肝?。?］。持續性的肝細胞損傷和病毒作用，能夠刺激肝臟逐步出現假小葉增生、細胞壞死等病理改變。此時，疾病進入肝硬化階段。初起時，因肝臟自身代償能力，肝功異常及患者自身不適感可不明顯，故常出現患者的重視程度遠不如病情的嚴重程度；待肝臟失去代償能力后，通過影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）、門脈系統、淋巴回流系統等多個系統，使如腹水、胸水、消化道出血、肝性腦病、自發性腹膜炎等并發癥相繼出現［5］。就乙肝而言，目前西醫治療口服抗病毒藥物在控制病毒方面不可替代，但肝硬化腹水的治療存在難點，常規治療方案主要依賴利尿藥、口服或靜脈輸注白蛋白等。研究［6］表明，單純西醫對癥治療不良反應明顯，效果隨病程進展逐漸降低。隨著中醫藥事業不斷發展，中醫中藥在治療乙肝肝硬化腹水方面的優勢不斷顯現。乙肝肝硬化患者想要長期而穩定的療效，中西醫結合至關重要。

2.2 中醫源流中醫辨病按照本案患者癥狀、體征，四診合參，方診斷為“乙肝肝硬化腹水”，其腹部膨隆、右脅疼痛、面色晦暗，可歸為“鼓脹”的范疇?！端貑枴じ怪姓摗分杏杏涊d，“有病心腹滿，旦食則不能暮食，此為何??？岐伯對曰：名為鼓脹”。古代醫家對“鼓脹”已有一定的認識，《素問·腹中論》指出“鼓脹……其時有復發者……此飲食不節，故時有病也”?！端氖バ脑础氛J為中氣衰敗也可導致鼓脹，并將其分為氣鼓、水脹兩類；李東垣將其分為寒脹、熱脹二型；朱丹溪將脾虛濕熱壅滯豐富到分型當中。隨著中醫學的不斷發展，中醫對鼓脹的認識更加多元化，將其分為水濕困脾、肝脾血瘀、濕熱蘊結、氣滯濕阻、肝腎陰虛等證型。

2.3 孔教授治療思路孔慶輝教授認為，肝主疏泄，肝藏血，條暢一身氣機；鼓脹之人，多情志不暢，或抑郁或易怒，氣機不順，怒郁傷肝，損害肝之陰血。肝病多病程較長，陰血耗傷加之氣機不暢，血行無力，血?；?；血為精微，氣虛血瘀，諸臟失養，臟腑俱虛。脾為后天之本，氣血生化之源，主運化；脾氣虧虛，運化失司，水液停滯，生化乏源，腹脹納差。腎為后天，主水，腎失濡養，則水泄失調?？讘c輝教授主張乙肝肝硬化腹水的治療要把握中西醫結合的思路，一方面借助現代醫學的先進診療手段，快速準確地把握疾病進展階段和輕重程度，積極抗病毒；另一方面，結合中醫經典和臨床經驗，從肝、脾、腎三臟入手?？捉淌谡J為鼓脹病，病在肝、脾，久病傷腎，正如《黃帝內經》記載“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸濕腫滿，皆屬于脾”；并講道，乙肝肝硬化腹水患者，腹部脹大如鼓，多因水液不化、積而成形，水液在人體內運行與脾腎關系密切，如《四圣心源》中記載“木生于水而長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁。土弱而不能達木，則木氣郁塞”。水土充盈是肝木調達的基礎，故肝病治療不可獨取肝臟，應當從肝、脾、腎三臟入手。針對本案患者，結合四診，診斷為鼓脹（肝脾兩虛證），遵循“補虛不忘實，瀉實不忘虛”的原則，治以健脾柔肝、利水退黃，方選茵陳五苓散合水紅花子湯加減。

2.4 方藥分析茵陳五苓散最早見于《金匱要略》，主利濕退黃，尤善治療濕熱黃疸、小便不利者。藥理學研究［7，8］發現，茵陳五苓散在抗脂質過氧化方面具有明顯作用，還能起到退黃、修復、保護、再生肝臟、保護肝功能的作用。又采用水紅花子湯中黃芪、水紅花子、澤蘭的配伍藥對，加強利水之效。茵陳，《神農本草經》中記載其“主風濕寒熱邪氣，熱結黃疸”，現主要用于清利濕熱、利膽退黃，是為君藥。白術，《本草求真》中記載其能“燥濕實脾，復能緩脾生津”，稱其為脾臟補氣第一要藥，現常用于益氣健脾、燥濕利水。澤瀉在《本草匯言》中也被叫做“利水之主藥”，現常用于利水滲濕、化濁降脂。黃芪被中醫認為能壯脾胃、溫三焦，具有補氣溫陽、利水消腫之效、行滯通痹的功效。方中重用黃芪，一方面用其利水消腫；另一方面通過溫脾臟之陽，促進運化，加強機體運化水濕的能力。三者相互配伍，加強健脾利濕的功效，為臣藥。豬苓長于利水滲濕，《神農本草經》稱其能利水道；茯苓利水滲濕、健脾寧心；桂枝能夠升助脾腎之陽，運化水濕，同時溫通膀胱，通利小便；水紅花子具有活血消積、利水消腫的功效；澤蘭善于活血祛瘀、利水消腫，與白術配伍可強化治腹水之效；大腹皮能夠行氣寬中、利水消腫，《日華子本草》中提到其能“下一切氣，止霍亂，通大小腸，健脾開胃”，可通利小便，引水下行以消除腹水；冬瓜皮具有利水消腫的功效，配合上方諸藥，加強利水；龜甲歸肝、腎、心經，能夠滋陰強陽、補血養心益腎；白茅根歸肺、胃、膀胱經，具有清熱利尿，涼血止血的功效，同時能夠涼血止血，本案患者肝硬化病情較重，使用白茅根能夠預防出血；杏仁降氣止咳平喘、潤腸通便，其雖無直接利尿作用，但歸屬肺經，采用“提壺揭蓋法”，上宣肺氣以利小便，與白茅根同用加強清熱利尿之功效。上方諸藥配伍，瀉中有補，攻補結合，達到健脾柔肝、利水退黃之效。

2.5 中藥現代藥理研究隨著中醫的不斷發展，現代醫學對中藥進行了更深層次的研究。研究［9］發現，茵陳能夠改善肝細胞功能，促進膽汁排出。另有研究［10］證實，茵陳提取物具有抗肝纖維化的作用。白術具有改善腸道功能、調節免疫、改善代謝的作用，同時作為優質的“植物白蛋白”，能夠有效糾正腹水［11-13］。澤瀉能夠有效減少肝臟脂肪變性，防止肝臟內脂肪堆積，且能夠修復肝細胞損傷［14，15］。豬苓中含有的多糖能夠有效降血脂、利尿，其中的茯苓多糖能夠通過免疫調節和增強通路信號來退黃和改善肝功［16-18］。水紅花子提取成分能夠有效抗腫瘤，具有消水腫的功效［19，20］。黃芪能利尿降壓，能在乙肝肝硬化腹水的治療中起到關鍵作用［21］。龜甲具有提高免疫力和抗氧化的作用［22］。

3 結語

當下社會傳統中醫文化與現代醫學迅猛發展，醫療技術不斷進步，使得疾病的診斷更加迅速、治療更加系統，中醫經方的臨床療效日益顯著。就乙肝肝硬化腹水而言，抗病毒藥物在治療中不可或缺，而中醫中藥在緩解患者不適、減輕痛苦、提高生活質量方面具有優勢。導師孔慶輝教授將經方與患者實際結合，隨癥加減，選用茵陳五苓散合水紅花子湯加減，在消除乙肝肝硬化患者的腹水、延緩病情進展方面療效確切，中西醫結合、中藥配伍和藥理學研究結合，相得益彰。