針刺治療周期性乳痛癥研究進展 *

申 斌 于 川

（1.北京市平谷區中醫醫院治未病科，北京 101200；2.北京市平谷區中醫醫院針灸科，北京 101200）

70%的女性會經歷乳痛［1］。乳痛是乳腺門診患者中最常見的癥狀之一［2］。乳痛癥是指來自乳腺實質的疼痛［3］，根據是否和月經周期相關，分為周期性乳痛癥和非周期性乳痛癥；其中周期性乳痛癥約占2/3，發病年齡多在30～50歲［4，5］。大多數患者乳痛的疼痛程度可能與慢性癌癥疼痛程度相似，略低于類風濕關節炎的疼痛程度［6］，影響其工作、學習及社交活動。

此病歸屬于中醫學“經行乳房脹痛”范疇。針灸治療乳痛既有特色優勢，也有不足之處。為探索針刺治療周期性乳痛癥的方案，本文對針刺治療該病的研究進展進行總結，并提出“調周舒筋”針刺法的治療思路。

1 針刺治療周期性乳痛癥研究進展

針刺治療周期性乳痛癥主要有常規針刺、電熱針等方法。在取穴方面，李新光等［7］根據辨證施治，針刺治療乳痛癥52例；肝郁氣滯證采用內關、中脘、太沖、足臨泣、乳根等穴，氣滯血瘀證采用章門、期門、乳根、太沖、內關穴，氣血兩虧證采用心俞、脾俞、足三里、三陰交、乳根、肓門、百會穴；結果痊愈32 例，有效8例，顯效11例，無效1例。孫慕艷［8］采用前瞻隨機對照試驗方法，觀察46例周期性乳腺痛患者，針刺組取乳根、屋翳、期門、足三里、膻中穴，假針刺組取乳根、屋翳、期門、足三里、膻中等穴位向右側旁開1寸處。該研究于患者經前1 周開始治療，隔日1 次，1 個月經周期治療3次，連續治療3個月經周期，共9次；發現針刺可能減輕周期性乳腺痛，但效果不優于假針刺，可能是樣本量太小之故。張學成［9］觀察50例針刺緩解中重度周期性乳腺痛的療效和安全性，針刺組選穴膻中、乳根、屋翳、期門、足三里、三陰交，給予常規針刺；對照組則選擇針刺組穴位的旁開非穴點，微針淺刺不得氣。治療期共3個月經周期，隨訪期共6個月經周期。研究發現與模擬針刺相比，針刺在治療期間可以減輕中重度乳腺痛患者疼痛，特別是黃體后期的疼痛；但停止治療后，針刺組遠期療效并不優于模擬針刺組，緩解疼痛的效果可能無法維持至3個月及更長時間。趙瑋璇［10］對比交會穴處方組和常規取穴處方組治療乳痛癥的效果差異。常規取穴處方組為膻中、屋翳、乳根、豐隆、足三里、內關、太沖，得氣后留針30 min；交會穴處方組在常規取穴處方組基礎上，按患者疼痛的部位加用不同的交會穴，并采用龍虎交戰針刺法。結果表明龍虎交戰法針刺交會穴對改善乳痛癥有較佳的療效，同時對兩脅脹滿、納呆腹脹的伴隨癥狀也有良性的調節作用。在針刺方法方面，王子彥［11］觀察電熱針治療乳痛癥的臨床效果與安全性，針刺組取阿是穴或陽性反應點，及膻中、期門、腹結、足三里、神門、間使、太沖、豐隆等穴；電熱針組選穴同針刺組，加以電熱刺激。每周治療2～3 次，共16 次，8 周內完成治療。結果表明，電熱針治療乳痛癥的短期緩解疼痛、改善患者因疼痛產生的不良情緒效果較普通針刺更佳；但長期效果與普通針刺組差異無統計學意義。李昂等［12］觀察國家級名老中醫殷克敬教授運用“通調針法”治療乳痛癥的臨床效果，將64例患者隨機分為觀察組、對照組，每組32例。對照組口服逍遙丸，每次8丸，每日3次；觀察組采用通調針法治療，每日1次，兩組均為4個療程。結果表明，第1、4次療程結束后，兩組患者視覺模擬量表（VAS）評分和Cardiff乳房疼痛量表指數均明顯降低（P＜0.05），且觀察組降低程度優于對照組（P＜0.05）；另外，觀察組治愈率、總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

從上述有關針刺治療周期性乳痛癥的研究中，可發現存在如下問題：（1）診斷時部分研究對于乳痛癥未分周期性和非周期性。（2）研究質量普遍較低，或未說明具體隨機方法，或未提及盲法，或缺乏對照比較，或對照組設置不合理，如設置為常規針刺方法或中成藥物。（3）觀察指標多為VAS評分、McGill疼痛問卷等主觀評分，缺乏客觀指標。針刺治療周期性乳痛癥仍需要高質量的隨機對照試驗研究，并通過觀察經前乳腺腺體厚度、筋膜壓力等客觀指標，來證實針刺效果，為臨床提供可靠的指導證據。

2 調周舒筋針刺法論治周期性乳痛癥思路探討

2.1 以調周為原則指導穴位處方周期性乳痛癥與激素水平的變化、生活習慣、精神壓力及其他因素有關。乳腺組織變化與月經周期相關，乳房形態隨著月經周期激素水平的不同而發生變化，月經與乳腺在生理、病理方面具有內在聯系和共同的激素依賴［13］。有學者［14，15］認為，在雌孕激素影響下，小葉間水腫、導管腺泡增生，引起經前乳房脹大，乳腺體積可增加15%～25%；乳房筋膜小室中的壓力增加，引起末梢神經壓力增大，導致疼痛。也有學者［16］認為，周期性乳痛發作在黃體后期，其產生疼痛的原因可能與此時上皮細胞變性死亡、炎性介質釋放，以及局部組織充血水腫導致的壓力升高有關。

中醫認為，乳腺氣血在月經周期中呈現經前充盈、經后疏泄的生理變化。經前氣血充盈，乳腺小葉、導管發生生理性增生；行經期血滿而溢，氣血得以疏泄；經后期氣血漸復，乳腺小葉進入復舊過程?！罢{周”是根據現代醫學月經周期-激素變化相關理論，及中醫月經周期-氣血陰陽變化特點而形成的周期性治療方法，廣泛運用于與月經相關的各類病癥［17］。周期性乳痛患者臨床表現為月經前乳房脹滿疼痛，月經來潮后疼痛減輕甚至緩解，因此應根據月經前后陰陽消長、氣血變化的不同，來指導針刺治療周期性乳痛癥的穴位處方。

2.1.1 經前期 疏肝養心經前期為女性月經周期的第15～28 天，特點為陰盛陽生。氣為陽，血為陰，陰長至重陰，重陰必陽，當陰轉為陽則進入行經期，陰隨陽泄。

因肝主疏泄氣機，有學者稱乳房為肝竅［18］，若在此期陽長極致，氣機郁滯，乳房氣血過度充盈，則出現脹痛?！秼D人規·乳病類》云：“肝經怒火上沖，乳脹而溢者”?！锻庾C醫案匯編·乳脅腋肋部》提出“氣病則乳病”的病機，及“治乳癥，不出一氣字定之矣”的治則，更強調“治乳從一氣字著筆”。故在此期，應以疏肝理氣為治則?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T痛癢瘡，皆屬于心”，根據“痛屬于心”的病機，應從心主血與心主神志兩個層面分析，心主血的功能失調，則“不通則痛”或“不榮則痛”；而心主神的功能與疼痛感受密切相關，現代醫學認為疼痛的感受以及表現疼痛的行為方式，與過分關注、心理暗示等精神心理因素相關［19］。故此期取穴以肝膽經、心經穴為主。近部穴位可取膻中，其為心包募穴、氣會，有開胸解郁之功；期門，肝經募穴，有疏肝理氣之效；阿是穴，局部脹痛處。

乳痛癥病位在胸部，根據“腧穴所在、主治所在”的原則，胸部腧穴是治療本病的首選?，F代研究［20］表明，乳房受第2 至第6 肋間神經的皮支支配，針刺治療乳腺疾病的處方中，胸部常用的屋翳、膻中、乳根、期門、阿是等腧穴，均位于肋間神經在乳房處的分布區域，體現了腧穴的局部治療作用。根據“陽病治陰，陰病治陽”的原則，可取上背部與乳房相對的小腸經天宗穴，《靈樞·衛氣》云：“胸氣有街……氣在胸者，止之膺與背腧”，天宗同屬于胸中之氣街，可疏通胸乳之氣，善治乳房病變［21］。遠道取穴可取肝經滎（火）穴行間、輸（原）穴太沖，以疏肝理氣；膽經滎（水）穴俠溪、經（火）穴陽輔，以疏調膽氣；心經原穴神門，以安神止痛；心包經絡穴內關，以寬胸理氣止痛。

2.1.2 經后期 建中滋陰經后期為女性月經周期的第5～13 天，以陰長為主，陰長期應藏而不瀉，以使空虛血海漸復。此期經絡輸送氣血以濡養乳腺組織，足陽明胃經“其直者，從缺盆下乳內廉”。足少陰腎經“其直者，從腎上貫肝膈，入肺中……其支者，從肺出，絡心，注胸中”?！额愖C治裁· 乳證論治》云：“乳房屬胃經”，《素問· 骨空論》云：“沖脈……夾臍上行，至胸中而散”“任脈……循腹里，上關元”。此期血?？仗?、精血耗傷，若陰血不長，血海不復，乳腺復舊不全，則經前期陰血虧虛、陽生不利，氣血失和而出現乳痛?！鹅`樞·經脈》有云：“胃足陽明之脈……是主血所生病者……循膺、乳、氣街、股、伏兔、骭外廉、足跗上皆痛”。故此期應以建中滋陰為治則。

“沖脈隸屬陽明”，脾胃為后天氣血生化之源，中焦脾胃功能正常，氣血化生充足，可助養沖脈，發揮濡養乳房組織的作用。近部取穴可取足陽明胃經庫房、屋翳、膺窗、乳根、天樞、水道，以調陽明經氣血通乳絡?！肚Ы鸱健分刑鞓醒芍巍鞍型?，惡血，月水不以時休止，腹脹腸鳴，氣上沖胸”?！妒備洝吩疲骸吧w婦人沖任，為經脈之海，上為乳汁，下為月事”。水道穴臨胞宮，有利水通經之效，水運則血行，經調則乳通。遠道取穴可取足三里、三陰交、太溪、照海，足三里為胃經合穴，為強壯要穴，可健運脾胃，促進氣血化生；三陰交為脾經穴，為肝、脾、腎三經交會穴，有健脾活血之效；太溪為腎經原穴，可補益腎氣；照海有滋腎養陰之效。

2.2 以舒筋為原則指導針刺手法人體是按一定的層次結構組成的有機體，表里臟腑及皮、脈、肉、筋、骨等，無不貫穿著層次的理念［22］?！饵S帝內經》中早有專篇提出，因人體層次不同，針刺的層次也應有所不同，皮、肉、筋、脈、骨各個層次應該采用不同的刺法。例如《素問·刺要論》云：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”，《素問·調經論》云：“病在肉，調之分肉；病在筋，調之筋”。

乳腺組織位于皮下淺筋膜的淺層與深層之間，淺筋膜含有豐富的脂肪、結締組織、平滑肌纖維，乳腺腺葉、腺小葉和脂肪組織都有纖維組織包圍，歸屬中醫“筋”的范疇。有學者［23］指出，以調節局部血氣為目的的針至病所更有利于取效。因此，乳腺局部穴位的針刺手法上，應以“舒筋”為原則，針刺深度應刺至皮下淺筋膜層，針刺角度多為平刺或斜刺。在針刺治療中，為達到氣至病所的效果，針刺的方向常朝向病位［24］?，F代研究［25］表明針刺鎮痛應刺向病灶。針刺治療乳痛癥時，針刺局部的腧穴如膻中、乳根、屋翳、阿是時，針尖應指向病灶處。進針后，同一穴位可向疼痛位置進行多向透刺，一來可加強經脈之間的聯系，二來取穴少而刺激量大，使針感容易擴散、傳導，以宣導局部氣血，達通筋止痛、舒筋活血之效。

《靈樞·九針十二原》云：“凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之”。點刺放血具有加強活血通絡的作用，可疏泄壅滯、暢通筋脈，筋脈通則乳痛自除。故除針刺外，還可采用點刺放血的方法，常選用膻中、乳根、天宗等穴，以通乳散結［26，27］。

3 結語

針刺治療通過刺激人體經絡腧穴發揮作用，臨床通過穴位處方、針刺手法等來實現治療效果。本文對周期性乳痛的針刺治療方案加以分析論證，以“調周”為原則指導穴位處方，以“舒筋”為原則指導針刺手法，以期為臨床針刺治療周期性乳痛癥提供更多思路。