經鼻無創高頻振蕩通氣聯合TcPCO2和TcPO2監測在早產兒呼吸窘迫綜合征中的應用

劉曉恩 陳娜 任月紅 張潔 張鳳

早產兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndorme,RDS)的發病機制為早產兒肺發育不成熟,肺泡Ⅱ型上皮細胞產生或釋放的肺表面活性劑(pulmonary surfactant,PS)不能滿足機體要求[1],造成廣泛肺泡萎陷和肺順應性降低,最終導致疾病的發生。早產兒出生后的4～12 h,可能會出現呼吸困難、發紺、吸氣性三凹征,且進行性加重,嚴重時可發生呼吸衰竭,這時多采用呼吸機機械通氣及肺表面活性物質替代治療[2]。但有創通氣的氣管插管或氣管切開操作會帶來肺部感染、全身的炎性反應綜合征以及多器官功能衰竭等并發癥[3],嚴重威脅了新生兒的生命健康。為避免以上這些并發癥,無創呼吸支持在RDS得到廣泛應用[4]。既往無創通氣模式包括經鼻持續正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure,NCPAP)和雙水平正壓通氣等。其中,經鼻無創高頻振蕩通氣(noninvasive high freuency oscillation ventilation,NHFOV)作為一種新型的無創通氣模式,其采用無創雙側鼻塞接口,特點在于持續氣道正壓疊加高頻率振蕩[5]。NHFOV可以保留自主呼吸的作用,其不僅有清除患兒肺內二氧化碳的作用,還能維持肺泡處于適宜的擴張狀態,促進功能殘氣量增加,進而使肺氧合功能得到改善[6]。研究證明在早產兒RDS、呼吸暫停和支氣管發育不良等疾病,NHFOV作為拔管后的無創呼吸支持方式,已被證實具有改善患兒的臨床癥狀和體征,提高生存率的優勢[7]。同時,在早產兒呼吸管理過程中應尤其注意監測通氣氧合情況。一般情況下,監測二氧化碳分壓和氧分壓通過動脈血氣分析進行[8],然而其只反映抽血時的狀態,不能連續監測,且抽血時如果患兒因疼痛哭鬧則可能影響結果,另外,對于早產兒,反復抽血和疼痛刺激會增大一些并發癥發生的可能性,不利于預后[9]。經皮二氧化碳分壓(TcPCO2)和經皮氧分壓(TcPO2)監測能實現無創和連續性監測,已經較多應用于新生兒有創通氣、休克復蘇等方面,但較少見于無創呼吸支持中。鑒于上述,本研究分析經鼻無創高頻震蕩通氣聯合TcPCO2和TcPO2監測在早產兒RDS中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月至2021年10月收治的新生兒診斷為RDS且接受無創呼吸支持治療的早產兒(胎齡<37周)80例。隨機分為改良組和對照組,每組40例。2組患兒胎齡、出生體重等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核同意,且所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患兒臨床基線資料比較 n=40

1.2 診斷與排除標準

1.2.1 診斷標準:符合《實用新生兒學》中的RDS相關診斷標準[10]。

1.2.2 排除標準:①出生后接受有創呼吸支持治療,或進行無創呼吸支持治療的時間<24 h;②存在氣管食管瘺等嚴重先天畸形;③存在低血壓等血流動力學不穩定情況,甚至休克;④存在感染與水腫等皮膚疾病。

1.3 方法 入院后,2組RDS早產兒分別給予NHFOV或NCPAP無創通氣模式,撤離無創通氣后,在此過程中,若RDS早產兒無創通氣治療失敗,則改為有創機械通氣。

1.3.1 改良組:初始呼吸支持治療方式為NHFOV。以無創雙孔鼻塞連接新生兒呼吸機。呼吸機初調參數:將吸入氧濃度分數(fraction of inspired oxygen,FiO2)設置為0.30,吸呼比設置為1∶2,平均氣道壓(mean airway pressure,MAP)設置為8 cm H2O(1 cm H2O=0.133 kPa),振幅設置為16 cm H2O(一般為MAP的2倍),頻率設置為8 Hz。

1.3.2 對照組:初始呼吸支持治療方式為NCPAP。連接新生兒呼吸機,選擇NCPAP無創通氣模式。呼吸機初調參數:將FiO2設置為0.25～0.38,呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)設置為6～7 cm H2O,呼吸機自動調節氣體流速。采用經皮血氣監測儀(雷度TCM4經皮二氧化碳監測儀,丹麥)監測通氣 0、6、12、24 h TcPCO2和TcCO2水平,監測前先對儀器進行定標校正,將43℃作為電極溫度。撤機指征為患兒不存在呼吸困難或呼吸暫停癥狀。

1.4 觀察指標 觀察2組通氣0、6、12、24 h pH值、TcPCO2/TcPO2指標;分析2組無創通氣時間以及治療失敗轉為氣管插管機械通氣情況;記錄并發癥及死亡情況。

2 結果

2.1 2組pH值、TcPCO2、TcPO2比較 2組患兒通氣0 h pH值、TcPCO2、TcPO2差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組比較,改良組通氣 6、12、24 h 血液pH值、TcPO2均明顯升高,TcPCO2均明顯降低(P<0.05);改良組無創通氣時間和治療失敗轉為氣管插管機械通氣率均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床指標比較 n=40,

2.2 2組患兒無創通氣時間和治療失敗轉為氣管插管機械通氣率比較 與對照組比較,改良組無創通氣時間和治療失敗轉為氣管插管機械通氣率均明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒無創通氣時間和治療失敗轉為氣管插管機械通氣率比較 n=40

2.3 2組患兒RDS呼吸支持治療相關并發癥發生率比較 2組患兒氣漏、腹脹、鼻部損傷、肺出血、感染性肺炎發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患兒并發癥發生率比較 n=40,例(%)

2.4 2組患兒RDS呼吸支持治療死亡率比較 改良組患兒的死亡率為2.50%(1/40)略低于對照組患兒的5.00%(2/40),但差異無統計學意義(χ2=0.000,P=1.000)。

3 討論

早產兒是指胎齡<37周新生兒,由于近年來開放的二胎政策讓高齡產婦早產的概率極大提高。中國早產兒占總孕婦生產的10%左右,早產是新生兒死亡的重大原因[11-12]。同時,間接導致了早產兒呼吸窘迫綜合征的患病率升高。RDS常見于極低出生體重早產兒,臨床表現為起病急、病情發展迅速,是導致早產兒死亡的主要疾病之一。既往,臨床上常采用有創呼吸支持治療RDS,隨可改善患兒的呼吸情況,但有創呼吸支持治療可能導致肺部損傷,從而引發支氣管肺發育不良等一系列并發癥。為避免或減少以上并發癥的發生,無創通氣模式呼吸支持治療使用越來越廣泛[13-14]。無創呼吸機無需對患兒進行插管,這就避免了氣管受損。無創呼吸機除了為呼吸困難的患兒提供氧氣這一基礎功能外,還具有隨著患兒的呼吸情況自動調節氧氣流通量的優勢,例如當患兒的自主呼吸能力改善時,呼吸機可調節減少氧氣流量,從而讓患兒進行自主呼吸。各種形式的無創通氣模式如經鼻高頻震蕩通氣、經鼻持續正壓通氣等已廣泛應用于早產兒RDS[15]。

臨床上有研究對比了NHFOV和NCPAP對早產兒呼吸窘迫綜合征的應用療效。鐘小紅等[16]研究表明,相比NCPAP,RDS早產兒經nHFOV輔助性治療可顯著改善血氣分析指標水平,能夠實現短時間內撤機,并且能夠有效縮短患兒的住院時間,提高臨床治療效果。

RDS早產兒機械通氣治療過程中二氧化碳分壓會發生一定的變化,這會對腦血流灌注造成影響,提高神經系統損傷發生的可能性。低碳酸血癥、嚴重的高碳酸血癥分別會提升腦室周圍白質軟化的發生風險和腦室出血的風險。高氧和低氧分別可提升早產兒視網膜病變的發生風險和壞死性小腸結腸炎的發生風險[17]?？梢?RDS早產兒呼吸支持治療過程中二氧化碳分壓及氧分壓的監測必不可少。動脈血氣分析是目前監測二氧化碳分壓和氧分壓的金標準,但是反復有創性抽取動脈血會對患兒的身心健康造成一定影響[18]。近年來,對新生兒疾病監測中,越來越多采用無創TcPO2和TcPCO2監測[19]。無創TcPO2和TcPCO2監測的工作原理為,皮監測儀的電極接觸皮膚使其發熱,引起局部毛細血管床血管擴張,毛細血管內血流量增大,氧、二氧化碳由毛細血管中擴散到皮下組織、皮膚,通過彌散入電極膜內的氣體改變電極內的pH值,能夠計算得出氧氣和二氧化碳的分壓。吳麗紅等[19]對100例接受無創呼吸機治療的呼吸窘迫綜合征早產兒進行分析,結果顯示TcPO2、TcPCO2聯合監測輔助無創呼吸機治療呼吸窘迫綜合征可反映患兒真實血氣分析狀況,采血次數少,并發癥發生率降低。

本研究結果顯示,2組患兒通氣 0 h血液pH值、TcPCO2、TcPO2比較差異無統計學意義(P>0.05);改良組通氣 6、12、24 h血液pH值、TcPO2顯著升高,TcPCO2顯著降低(P<0.05);說明與NCPAP聯合TcPCO2和TcPO2監測比較,經鼻高頻震蕩通氣聯合TcPCO2和TcPO2監測可改善患兒的呼吸功能。與對照組比較,改良組無創通氣時間和治療失敗轉為氣管插管機械通氣率均顯著降低;這說明與NCPAP聯合TcPCO2和TcPO2監測比較,經鼻高頻震蕩通氣聯合TcPCO2和TcPO2監測可縮短無創通氣時間,降低氣管插管機械通氣率。2組氣漏、腹脹、鼻部損傷、肺出血、感染性肺炎上發生率比較無差異;這說明與NCPAP聯合TcPCO2和TcPO2監測比較,經鼻高頻震蕩通氣聯合TcPCO2和TcPO2監測不會增加并發癥發生率。改良組的死亡率為2.50%(1/40),低于對照組5.00%(2/40),2組比較差異無統計學意義(P>0.05),該結果可能與樣本量小有關,NHFOV對早產兒RDS病死率的影響還需進一步擴大樣本量研究。

綜上所述,經鼻高頻震蕩通氣聯合TcPCO2和TcPO2監測在早產兒RDS的應用價值較高,可改善患兒呼吸功能,降低氣管插管機械通氣率,且不會增加并發癥的發生。