慢性萎縮性胃炎的胃鏡與病理特點分析

湯進芝 石嫦娥 周娟燕 唐敏 汪文生

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以胃黏膜上皮細胞和腺體萎縮,數目減少,黏膜肌層增厚,黏膜變薄等為主要表現,可伴有幽門腺體和腸腺體化生[1]。研究表明,我國CAG和上皮內瘤變等病變狀態的比例高于30%[2]。目前關于CAG的發病機制研究尚不清楚,但是大部分學者接受Correa[3]提出的腸型胃癌的模式:正常胃黏膜-淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌。目前普遍認為,CAG作為癌前疾病與腸型胃癌密切相關,其胃癌年發生率約0.1%,而伴腸上皮化生腸化的胃癌年發生率為0.25%[4]。CAG作為胃癌發生過程中的重要環節,如果在CAG早期能夠及時發現、早期干預、定期監測,可以延緩或避免胃癌的發生。CAG臨床癥狀沒有特異性,萎縮的程度與癥狀并不成正比,部分患者發生嚴重的胃黏膜病變也無明顯癥狀,所以容易忽視CAG癌前病變進展帶來的風險。胃鏡檢查是診斷CAG的重要手段,但目前與病理診斷符合率有一定爭議,胃鏡診斷與病理診斷的符合率報道數據不一[2]。幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)是胃癌的第Ⅰ類致癌因子,且是導致CAG的主要原因,但根除H.pylori后CAG并不能完全逆轉恢復,仍存在發展為胃癌的風險,因此建議對高危CAG患者進行密切隨訪。本研究探討CAG的內鏡與病理診斷符合率,了解CAG患者的萎縮、腸化及上皮內瘤變的好發部位,同時進行不同年齡組分層了解CAG患者中不同萎縮、腸化、上皮內瘤變的發生率,及研究不同程度萎縮與腸化、上皮內瘤變的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年6月至2021年8月就診于安徽醫科大學第一附屬醫院內鏡中心行普通白光胃鏡檢查診斷為CAG的患者共534例,同時所有患者行病理檢查。CAG的胃鏡和病理診斷標準參照《2017年上海中國慢性胃炎共識意見》。

1.2 診斷標準

1.2.1 胃鏡診斷標準:胃鏡下表現胃黏膜色澤改變,主要是紅白相間,以白相為主,黏膜粗糙不平,且表現出顆粒狀,部分黏膜血管顯露,黏膜下可見網狀、樹枝狀小血管。

1.2.2 病理診斷:胃黏膜固有腺體出現不同程度的萎縮或消失;假幽門腺化生、腸化或不典型增生;胃淋巴濾泡形成。評估組織學變化,包括H.pylori、活動性、慢性炎性反應、萎縮和腸化共5種,對其評估程度,分為無、輕、中、重度。

1.2.3 H.pylori診斷標準:病理特殊染色和碳呼氣試驗兩種方法,其中一種方法檢測H.pylori陽性,可診斷H.pylori感染。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準:胃鏡診斷為CAG的患者;病歷資料完整,包括姓名、年齡、性別、登記號、胃鏡報告單和病理報告單。

1.3.2 排除標準:患有惡性腫瘤、病歷資料不完整。

1.4 方法 選取符合納入標準的CAG患者,登記患者的資料,包括姓名、性別、年齡、登記號、胃鏡報告單和病理報告單等。

2 結果

2.1 胃鏡與病理診斷CAG的符合率

2.1.1 經胃鏡診斷為CAG患者534例,經病理診斷CAG患者370例,胃鏡與病理診斷CAG的符合率為69.29%。

2.1.2 白光胃鏡診斷CAG 534例,平均年齡(55.60±10.13)歲,其中男322例,平均年齡(55.47±10.51)歲;女212例,平均年齡(55.78±9.59)歲。

2.1.3 病理診斷CAG 370例,平均年齡(57.03±10.26)歲,其中男231例,平均年齡(56.93±10.74)歲;女139例,平均年齡(57.19±9.43)歲。

2.2 不同慢性胃炎組年齡、性別、H.pylori感染的關系 經病理確診CAG患者370例中,20～39歲(青年組)有20例(5.4%),40～59歲(中年組)有211例(57.0%),60～80歲(老年組)有139例(37.6%);164例慢性非萎縮性胃炎(chronic non-atrophic gastritis,CNAG)患者中,青年組有6例(3.7%),中年組有132例(80.5%),老年組有26例(15.8%)。CAG患者中,H.pylori感染率為45.95%。不同年齡組的CAG與CNAG比較,差異有統計學意義(F=16.037,P=0.000);而不同年齡組的組間比較,中年組和老年組2組間差異有統計學意義(χ2=26.852,P=0.000)。在性別方面,CAG組和CNAG組比較,差異無統計學意義(χ2=2.289,P=0.13)。在H·pyblori感染方面,CAG組和CNAG組比較,差異有統計學意義(χ2=4.061,P=0.044)。見表1。

表1 不同慢性胃炎組的年齡、性別、H.pylori感染的關系 例(%)

2.3 CAG的好發部位

2.3.1 胃鏡及病理診斷CAG 370例,CAG伴腸化299例,CAG伴低級別上皮內瘤變25例,CAG伴高級別上皮內瘤5例。CAG好發部位首先是胃竇,其次是胃角,胃體及其他部位比較少見;低級別上皮內瘤變的好發部位是胃竇,而高級別上皮內瘤變檢出較少,高級別上皮內瘤變的好發部位是賁門及胃底。

2.3.2 CNAG與單純CAG、CAG伴腸化、CAG伴低級別上皮內瘤變、CAG伴高級別上皮內瘤變的發生部位比較,差異均無統計學意義(F=1.477,P=0.220)?？侰AG與CAG伴腸化的發生部位比較,差異無統計學意義(F=0.300,P=0.825);總CAG與CAG伴低級別上皮內瘤變的發生部位比較,差異無統計學意義(F=0.239,P=0.869);總CAG與CAG伴高級別上皮內瘤變的發生部位比較,差異有統計學意義(F=6.404,P=0.000)。單純萎縮與CAG伴腸化、CAG伴低級別上皮內瘤變、CAG伴高級別上皮內瘤變的發生部位比較,差異有統計學意義(F=7.718,P=0.000)。見表2。

表2 胃鏡及病理診斷CAG各部位符合率 例

2.4 CAG的萎縮程度與腸化、上皮內瘤變的關系 CAG患者中,輕度萎縮195例,中度萎縮105例,重度萎縮70例;輕度腸化161例,中度腸化91例,中度腸化33例。CAG中針對腸化,3組間比較,差異有統計學意義(F=16.149,P=0.000;組間比較,中度與輕度腸化比較,差異有統計學意義(χ2=25.183,P=0.000);重度與輕度腸化比較,差異有統計學意義(χ2=85.015,P=0.000);重度與中度腸化比較,差異有統計學意義(χ2=15.985,P=0.000)。不同萎縮程度下的上皮內瘤變比較,差異無統計學意義(F=0.524,P=0.598)。見表3。

表3 CAG萎縮程度與腸化、上皮內瘤變的關系 例

2.5 不同年齡組腸化及上皮內瘤變比較 老年組發生腸化比例較高,發生上皮內瘤變比例較低。在不同年齡中,針對腸化進行比較,差異有統計學意義(χ2=9.251,P=0.010)。組間比較,中年組與青年組差異有統計學意義(χ2=7.215,P=0.007);老年組與青年組比較,差異有統計學意義(χ2=9.154,P=0.002);老年組與中年組比較,差異無統計學意義(χ2=0.550,P=0.458)。各年齡組之間的上皮內瘤變,差異無統計學意義(χ2=2.423,P=0.298)。見表4。

表4 不同年齡組腸化、上皮內瘤變的關系 例

3 討論

CAG是臨床上最常見的胃部的慢性炎癥性疾病的一種,可伴有胃黏膜的損害及腺體的喪失。CAG被世界衛生組織列為是胃癌的癌前疾病,癌變率為1%～3%[5]。萎縮、腸化及上皮內瘤變是胃癌的重要癌前病變。CAG是胃癌演變過程中的關鍵環節,在此基礎上伴發的腸化和/或上皮內瘤變是重要的癌前病變,因此,積極預防、早期發現和治療CAG是阻止CAG向胃癌發展、降低胃癌發生率的有效手段。

一項對598例受試者進行為期10年隨訪的隊列研究認為,H.pylori根除對萎縮和腸化均有逆轉作用,根除H.pylori 3～5年后胃竇和胃體的腸化可消失[6]。另有Meta分析認為,根除H.pylori患者患胃癌的風險顯著低于對照組,CAG患者可從根除H.pylori中受益,從而降低胃癌發生風險,而腸化或上皮內瘤變患者則獲益不明顯[7]。根據患者臨床癥狀和體征無法診斷CAG,主要依據胃鏡和病理檢查;病理檢查是診斷CAG的金標準,但病理檢查為有創性檢查,存在出血風險,且增加患者的醫療費用。目前,胃鏡是診斷CAG的主要手段,主要通過胃鏡下觀察胃黏膜形態特征來識別篩查癌前病變,但目前CAG普通白光胃鏡診斷及病理診斷符合率存在差異。劉田田等[8]研究表明,白光胃鏡與病理診斷CAG的符合率為47.6%。有研究表明,胃鏡與病理診斷CAG的符合率78.26%[9]。本研究中CAG患者的胃鏡與病理符合率為69.29%。胃鏡與病理診斷CAG的符合率較低,可能與CAG灶性分布、活檢部位及數量、胃鏡的清晰度、胃鏡醫師的水平等因素有關。

在CAG患者中,胃黏膜萎縮、腸化的部位、范圍及程度與胃癌發生明顯相關[10-11]。本研究CAG患者在萎縮方面,胃竇的檢出率高于胃角及胃體,腸化檢出率好發部位為胃竇,而低級別上皮內瘤變好發部位為胃竇,而高級別上皮內瘤變好發部位為賁門和胃底。

CAG多見于中老年人,發病年齡呈老齡化趨勢。有研究表明,CAG是一種慢性的進展性疾病,影響胃黏膜狀態的主要因素包括年齡、H.pylori感染等密切相關;隨著年齡增長,胃黏膜的萎縮、腸化等病變逐漸進展[12]。本研究表明,CAG以中老年人為主,腸化在不同年齡組比較,差異有統計學意義;上皮內瘤變多見于老年人,但因上皮內瘤變病例數少,與青年人和中年人差異無統計學意義。老年人的萎縮及腸化發生率高,可能與以下因素有關:胃黏膜隨年齡增長導致胃黏膜保護作用減弱,或不良的生活習慣導致胃黏膜發生變化,或H.pylori感染加速胃黏膜發生萎縮及腸化。CAG發病與男女性別無明顯關系。本研究中,CAG男231例,女139例,性別比較差異無統計學意義。H.pylori是在由萎縮向腸化或上皮內瘤變轉變甚至發展為胃癌的過程中發揮重要的作用,H.pylori感染是一種可控因素,及時發現并治療H.pylori,可以改善胃黏膜萎縮、腸化、上皮內瘤變等狀態,且能有效降低胃癌發生率。對39 000例無癥狀受試者的研究表明,與H.pylori根除組或H.pylori陰性組比較,未根除組的癌癥累積發病率顯著升高[13]。一項隨機對照研究納入795例H.pylori陽性的胃癌前病變患者,隨機接受H.pylori根除治療,其中456例完成16年隨訪,結果顯示H.pylori連續感染16年患者比接受H.pylori根除治療患者有更高的進展為癌前狀態的風險,且CAG患者受到H.pylori累積感染時間的影響顯著長于腸化生患者[14]。H.pylori陽性CAG若得不到及時有效的治療,并且將會快速發展,且其預后相比單純CAG患者更差[15]。本研究中,CAG患者中的H.pylori感染率為45.95%,CAG組與CNAG 組中的H.pylori比較,差異有統計學意義,故CAG中H.pylori感染率較高,且是導致CAG的一個重要因素。

Shichijo等[10]對內鏡隨訪的萎縮和腸化患者進行長期觀察發現,在輕度、中度和重度萎縮組的胃癌5年發病率分別為0.7%、1.9%、10%,在無、胃竇、胃體腸化組的胃癌5年發病率分別為1.5%、5.3%、9.8%,表明重度萎縮和腸化的患者發生胃癌的風險高。與胃竇局灶萎縮腸化患者相比,彌漫型(胃竇和胃體)萎縮患者胃癌的風險增加了12.2倍[11]。本研究中,經病理診斷CAG患者370例,其中輕度萎縮患者195例,中度萎縮患者105 例,重度萎縮患者70例;輕度腸化患者161例,中度腸化患者91例,重度腸化患者33例;低級別上皮內瘤變患者25例;高級別上皮內瘤變患者5例。本研究結果表明,腸化程度與萎縮程度呈正相關,上皮內瘤變與萎縮程度無顯著相關性,但上皮內瘤變發生于中重度萎縮患者中,兩者無顯著相關性可能與上皮內瘤變病例數較少有關?？梢娢赴┑陌l生與胃癌前病變(萎縮、腸化、上皮內瘤變)密切相關。

綜上所述,白光胃鏡與病理診斷為CAG的符合率偏低,胃竇為萎縮、腸化及低級別上皮內瘤變的好發部位。老年人的萎縮、腸化及上皮內瘤變發生率高,腸化程度及上皮內瘤變與萎縮程度密切相關,萎縮、腸化和上皮內瘤變是胃癌的癌前疾病且是胃癌發生中的關鍵環節,H.pylori是CAG發生的重要因素,重視老年人CAG的白光胃鏡檢查,盡可能早期發現病變,避免進一步進展為胃癌。