Th17/Treg與急性腦梗死患者rt-PA溶栓后腦出血發生的相關性

楊建波 林曉靜 徐金鳳 韓佳容 王曉陽 張小寧

急性腦梗死是臨床常見神經系統疾病,挽救缺血半暗帶是急性腦梗死治療的根本目標,其中重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)靜脈溶栓治療是目前的主要方式[1]。但rt-PA溶栓治療后,不少患者會出現腦出血等急性期并發癥,加重患者神經功能惡化,影響患者預后[2]。因此,尋找與急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后腦出血發生的相關指標,對于準確判斷疾病轉歸、指導治療十分關鍵。急性腦梗死的發病機制雖然尚未完全明確,但近年來相關研究發現T淋巴細胞介導的免疫炎癥機制是急性腦梗死發生、發展的重要組成部分[3]。其中,輔助性T細胞17(T helper cell 17,Th17)和調節性T細胞(regulatory cells,Treg)是保持相對平衡的T淋巴細胞亞群。既往有研究證實,Th17/Treg失衡參與了急性腦梗死的發生、發展[4]?；诖?本研究將采用rt-PA溶栓治療的急性腦梗死患者作為研究對象,探討溶栓治療前Th17/Treg指標與治療后發生腦出血的關系,為腦梗死溶栓后腦出血防治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性分析,以2021年2月至2023年2月我院收治的急性腦梗死患者為研究對象。本研究由醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 標準

1.2.1 納入標準:①符合《神經病學(第9版)》[5]中腦梗死診斷標準,初次急性起病,出現神經功能缺損癥狀;②發病到入院時間<4.5 h;③18歲≤年齡≤80歲;④符合靜脈溶栓適應證;⑤住院時間>7 d;⑥頭部CT或MRI檢查排除顱內出血;⑦美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分>4分;⑧患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準:①合并動靜脈畸形等腦血管結構異?；虼嬖陲B內腫瘤、動脈瘤者;②備孕、妊娠或哺乳期女性;③近3個月有嚴重頭部閉合性創傷或面部創傷史;④收縮壓≥180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥100 mm Hg或血糖<2.7 mmol/L;⑤嚴重心、肺、肝、腎功能不全者;⑥合并精神障礙等無法配合研究者;⑦活動性出血或有急性出血傾向者;⑧近期有外科手術史者;⑨凝血功能障礙或血小板計數<100×109/L者;⑩ CT提示多葉腦梗死。

1.2.3 剔除標準:因各種原因主動退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 實驗室檢測:分別于溶栓治療前、治療7 d后,采集患者外周血5 mL,采用Ficoll密度梯度離心法分離得到外周血單細胞,制備成細胞混懸液,采用流式細胞儀(Becton,Dickinson and Company,BD Biosciences,型號:BD FACSCanto Ⅱ)檢測Th17、Treg細胞,計算Th17/Treg。

1.3.2 溶栓治療:患者均給予注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG,規格:50 mg/支)溶栓治療,劑量根據患者體重調整,平均0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg),于1 min內靜脈推注總劑量的10%,剩余劑量配伍0.9%氯化鈉溶液后在60 min內持續靜脈滴注。

1.3.3 分組方法:于溶栓后24 h、7 d復查顱腦CT/MRI,分析CT/MRI圖像,根據患者溶栓治療后7 d內腦出血發生情況,將患者分為腦出血組和未出血組。

1.4 觀察指標 比較2組患者的一般情況,包括年齡、性別、發病至入院時間、發病至溶栓時間、病灶部位、高血壓、糖尿病、高血脂及心房顫動情況;比較患者治療前后Th17/Treg指標情況及Th17/Treg對腦出血發生的預測價值。

2 結果

2.1 溶栓治療后腦出血發生情況 本研究共納入403例急性腦梗死患者,患者均成功進行rt-PA溶栓治療。12例rt-PA溶栓治療后發生腦出血,占2.98%,納入腦出血組,其余391例患者納入未出血組。2組患者性別比、年齡、發病至入院時間、發病至溶栓時間、病灶部位、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史方面比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。腦出血組患者中溶栓前NIHSS評分高于未出血組,心房顫動史的占比多于未出血組,差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 腦出血組和未出血組患者臨床資料比較

2.2 2組患者Th17/Treg指標比較 治療前,腦出血組患者Th17/Treg高于未出血組(P<0.05);治療后,2組患者Th17/Treg均較治療前降低,且腦出血組患者Th17/Treg高于未出血組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后Th17/Treg指標比較 %,

2.3 Th17/Treg與腦出血發生的關系 經點二列相關性分析,治療前Th17/Treg與急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后腦出血發生呈正相關(r=0.217,P<0.001)。

2.4 Th17/Treg對腦出血發生的預測價值 將治療前Th17/Treg納入作為檢驗變量,將急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后腦出血發生情況作為狀態變量(1=腦出血,0=未出血),繪制ROC曲線,治療前Th17/Treg對急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后腦出血發生有一定預測價值(AUC=0.809,95%CI:0.700～0.919,截斷值:2.645%,敏感度:0.583,特異度:0.898,約登指數:0.481,P<0.001)。見圖1。

圖1 治療前Th17/Treg預測急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后腦出血發生的ROC曲線圖

3 討論

rt-PA溶栓治療后腦出血是急性腦梗死的嚴重并發癥之一,會加重患者病情,甚至導致不可逆的功能障礙后遺癥[6]。本研究結果顯示,403例采用rt-PA溶栓治療的急性腦梗死患者中,發生腦出血12例,占2.98%。

本研究表明,治療前后發生腦出血患者的Th17/Treg均高于未出血組,且點二列相關性分析顯示治療前Th17/Treg與急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后腦出血發生呈正相關,ROC曲線顯示治療前Th17/Treg對急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后腦出血發生有一定預測價值。Th17/Treg為“促炎/抑制”細胞對,相較單純檢測Th17或Treg更能體現疾病的發病機制。Th17細胞主要分泌白細胞介素17(interleukin-17,IL-17)、IL-6等多種促炎細胞因子來發揮強大的促炎效應,Treg細胞分泌轉化生長因子-β、IL-10等抗炎細胞因子發揮抗炎作用[7]。既往研究表明,IL-10可抑制炎性細胞浸潤,轉化生長因子β可減輕炎癥級聯反應,減輕急性腦梗死患者腦損傷[8]。而IL-17可通過上調急性腦梗死患者干擾素γ、腫瘤壞死因子-α等細胞因子的表達,促使中性粒細胞聚集于炎癥部位,導致炎性反應進行性加重[9]。IL-6是重要的促炎因子,由內皮細胞、淋巴細胞等多種細胞分泌,可誘導肝臟合成C-反應蛋白,C-反應蛋白能增加巨噬細胞活性,促進腫瘤壞死因子-α、IL-1β等有效促炎細胞因子釋放,從而擴大炎性反應[10]。正常生理情況下Th17/Treg處于免疫平衡狀態,周發英等[11]研究表明,腦梗死患者外周血中同時存在Th17細胞活化增加和Treg細胞顯著減少。在急性腦梗死發生后數小時內,腦缺血導致神經元細胞大量壞死并發生炎性反應,rt-PA靜脈溶栓治療可使患者部分堵塞腦血管通暢,而血管再通可能引起缺血再灌注損傷,導致大量活性氧自由基釋放,增加一氧化氮、IL-6等促炎細胞因子生成,激活炎性反應,Th17細胞及其相關因子大幅度增加,而Treg細胞及其相關因子均呈不同程度的降低,Th17/Treg平衡被打破并逐漸向Th17偏移,炎性反應級聯放大,免疫保護作用減弱[12]。局部促炎介質引起大量中性粒細胞活化,患者血腦屏障遭到中性粒細胞分泌的基質金屬蛋白酶9破壞,促使周圍眾多炎性細胞因子侵入腦實質,從而導致腦出血的發生[13]。本研究表明,治療后2組患者Th17/Treg均較治療前降低,這是因為急性腦梗死早期以促炎反應為主,免疫保護作用減弱,隨著機體免疫調節,Treg抗炎作用逐漸增強,但Th17/Treg仍處于失衡狀態,短期內無法恢復免疫穩態。

此外,本研究還表明,腦出血組患者中有心房顫動史的占比多于未出血組,溶栓前NIHSS評分高于未出血組。心房顫動是嚴重心血管事件的獨立危險因素,合并心房顫動者血管堵塞程度高,心房顫動脫落栓子阻塞顱內動脈后不易被溶栓藥物溶解,導致患者血管再通時間延長,側支循環重建能力差,血腦屏障嚴重受損,使腦出血發生率升高[14]。NIHSS是評估腦梗死患者神經功能缺損的權威量表,其分值越高表明缺損程度越嚴重,溶栓前高NIHSS評分患者往往梗死面積較大、腦組織水腫情況更嚴重,血管通透性更高,因此溶栓后的再灌注損傷明顯,腦出血風險也相應增加[15]。由于本研究是單中心樣本,且樣本量較少,研究人群單一,研究結論可能有一定偏倚,因此還需擴大樣本進行多中心研究進一步驗證研究結論。

綜上所述,Th17/Treg指標與急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后腦出血發生有關,且能預測急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后腦出血發生情況。