肌肉效貼聯合味覺溫度刺激改善腦卒中后吞咽功能障礙的效果評價

邢雪婷 張美穎

腦卒中患者常見后遺癥中,吞咽障礙是其中之一,有70%左右的患者腦卒中后會有吞咽困難的情況出現[1]。由于患者局部腦組織出現退行性病變或發生壞死,神經功能受到損傷,導致其吞咽相關肌群受影響,造成食物運送過程受到阻礙而產生胸骨后、食管部位或咽部出現梗阻停滯,也就是吞咽困難[2]。吞咽障礙不但會導致患者出現不良后果,而且會引起誤吸、嗆咳等,從而誘發患者出現并發癥,延長患者的住院天數,增加患者的病死率,降低患者的生活質量,對腦卒中患者的康復進程有嚴重影響[3]。目前,臨床上常見的腦卒中患者吞咽障礙的康復治療方法是吞咽功能訓練,但療效不理想。因此,為促進腦卒中吞咽功能障礙恢復,多種干預方法聯合應用已成為一種康復理療手段[4]。為尋找更好的干預方法,我院在吞咽功能訓練方式基礎上,引入肌內效貼聯合味覺溫度刺激。本研究探討肌肉效貼聯合味覺溫度刺激改善腦卒中后吞咽功能障礙的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021年3月至2022年3月我院收治的腦卒中后吞咽障礙患者86例,隨機分為2組,每組43例。對照組:男23例,女20例,年齡47～75歲,平均年齡(60.33±5.12)歲;疾病類型:腦出血16例,腦梗死27例。觀察組:男24例,女19例;年齡48～75歲,平均年齡(60.41±5.09)歲;疾病類型:腦出血17例,腦梗死26例。2組患者的性別比、年齡及疾病類型比較差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準,患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準:①患者的腦卒中疾病經MRI或者CT檢查后確診;②經洼田飲水試驗測試為≥2級[5]患者;③患者生命體征穩定,格拉斯哥昏迷量表評分>9分[6]。

1.2.2 排除標準:①伴有惡性腫瘤者;②認知異常及精神障礙者;③肝、心、腎等重要器官衰竭者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:采用吞咽功能訓練方式干預。①直接攝食訓練:根據患者的造影結果,確定患者的治療性進食種類,將食物放入患者的口腔,幫助患者選取合適的進食體位,協助患者進行直接攝食訓練;方式為一對一的方式,3次/d,堅持治療15 d。②間接吞咽訓練:讓患者持續發“i”音,對患者的聲門閉合能力加強訓練;對患者的軟腭、下頜、舌、唇等吞咽相關器官,進行主動、被動、抗阻運動訓練,訓練中堅持循序漸進的原則;使用氣脈沖裝置長時間接觸刺激兩側咽腭、軟腭、舌根部、弓及咽后壁,加強患者的咽反射訓練;對咽后壁、舌根進行觸覺刺激訓練;采用一對一的方式,20 min/次,1次/d,治療15 d。

1.3.2 觀察組:在對照組基礎上,觀察組采用肌肉效貼聯合味覺溫度刺激干預。①肌肉效貼:使用一條Y字型貼布,貼于患者的下頜底部到甲狀軟骨處,將其錨點固定于患者的下頜底部,錨寬0.8 mm左右;叮囑患者保持微仰頭姿勢或平視姿勢,錨點要注意避開患者的舌骨,不可太過靠下,尾端貼布沿舌骨兩側往甲狀軟骨兩側貼,貼的時候用自然拉力即可,不可太用力拉扯;若患者的一側肌肉運動能力比較弱,則可在患者的顴大肌及口角提肌處,使用兩條Ⅰ字型貼布貼上,肌肉起點為錨定點,將貼布貼至肌肉止點,貼時力度為自然拉力即可。根據患者的實際情況,以上2種貼布可以一起使用;1次/d,每次保持12 h,治療15 d。②味覺溫度刺激:將果汁浸濕后冰凍,制作冰凍棉棒;讓患者取半臥位或坐位,有護理人員使用自制冰凍棉棒對患者進行直接刺激,中心點為前腭弓,包括腭弓、軟腭、舌后部及咽后壁,叮囑患者做空咽動作;交替刺激,每處刺激1 min左右,共刺激15 min,暫停5 min,1次/d,刺激15 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 采用標準吞咽功能評定量表(SSA)[7]與藤島一郎吞咽困難分級量表[8],對2組的吞咽功能進行評估。SSA由3個部分組成:①臨床檢查,包括患者的頭與軀干控制能力、軟腭運動、意識水平、呼吸方式、自主咳嗽、唇控制、喉功能和咽反射,評分8～23分;②飲水5 mL,重復飲水3次,觀察患者是否存在反復吞咽、口角流水、吞咽時聲音質量、吞咽時喘鳴及喉部運動等,評分5～11分;③飲水60 mL,觀察患者是否能全部飲完,有無咳嗽、誤咽及喘鳴等,評分5～12分;量表總分46分,分值越高提示吞咽功能越差。藤島一郎吞咽困難分級量表,按照患者的吞咽進食困難程度評為1～10分,患者不能經口進食,無法進行任何訓練,評1分;不能經口進食,患者只能做基礎吞咽訓練,評2分;患者無法經口進食,可有吞食動作,評3分;需靜脈營養,可少量進食,評4分;需部分靜脈營養,可經口進食1～2種食物,評5分;患者需部分靜脈營養,可經口進食3種食物,評6分;患者無需靜脈營養,可經口進食3種食物,評7分;可經口進食,特別難咽食物除外,評8分;可經口進食,但臨床還需對進食過程給予觀察指導,評9分;患者可正常攝食,具有正常的吞咽能力,評10分。

1.4.2 焦慮自評量表(SAS)與抑郁自評量表(SDS)評價2組的負性心理情緒[9]。2個量表的計分法均行1～4分,標準分為20個項目的各個得分之和乘以1.25后取整所得;SAS:輕度焦慮(50～59分)、中度焦慮(60～69分)、重度焦慮(69分以上);SDS:輕度抑郁(53～62分)、中度抑郁(63～72分)、重度抑郁(≥73分)。

1.4.3 吞咽障礙患者生活質量量表(SWAL-QOL)[10]評價2組的生活質量。該量表共11個維度,44個條目,11個維度即社會功能、心理健康、言語交流、進食時間、心理壓力、食物選擇、恐懼、睡眠、食欲、疲勞、癥狀/頻率,每個條目評1～5分,5分表示正常,滿分220分,分值越高說明患者的生活質量越好。

1.4.4 比較2組并發癥(肺部感染、營養不良)發生情況。

2 結果

2.1 2組患者吞咽功能比較 干預后,2組患者SSA評分低于干預前,觀察組患者低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);2組藤島一郎吞咽困難分級量表評分高于干預前,且觀察組患者高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者吞咽功能比較 n=43,分,

2.2 2組患者負性情緒比較 2組負性情緒評分低于干預前,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者負性情緒評分比較 n=43,分,

2.3 2組患者生活質量比較 干預后,2組SWAL-QOL評分高于干預前,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者SWAL-QOL評分比較 n=43,分,

2.4 2組患者并發癥發生情況比較 觀察組并發癥總發生率為6.98%低于對照組的27.91%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發癥發生情況比較 n=43,例(%)

3 討論

目前,腦卒中的發病率每年都在增加,該病是我國第一大致死疾病。腦卒中的發病原因尚未明確,該病常伴有許多并發癥。腦卒中的諸多并發癥中,吞咽功能障礙是其中之一,吞咽功能障礙會影響患者進食,導致誤吸性肺炎的發生,嚴重情況可能致死?，F階段,針對上述病癥,主要治療手段是康復理療,但常規單一的吞咽功能訓練,效果不理想[11]。本院將肌肉效貼和味覺溫度刺激用到腦卒中后吞咽障礙患者的康復理療中,已有一定的成效。

吞咽功能訓練是對患者的吞咽相關肌群進行激活,強化其吞咽肌肉的神經募集能力,進而使得吞咽及呼吸能力得到較好的改善。吞咽功能訓練方法較為單一。肌內效貼提供持久刺激,能減輕吞咽肌群運動阻力,具有改善微循環的作用。味覺溫度刺激能促使患者吞咽前感覺沖動的傳入增強,使得口咽運動的閾值降低,能夠加速吞咽運動。在吞咽功能訓練基礎上,聯合應用肌肉效貼和味覺溫度刺激,可強化吞咽功能訓練的效果。

SSA量表和藤島一郎吞咽困難分級量表因此能反映患者吞咽能力,常被使用,該兩種量表的效度和可信度良好,一起使用價值更高。本研究結果顯示,觀察組的SSA評分和藤島一郎吞咽困難分級量表評分的結果均優于對照組(P<0.05)。說明肌肉效貼聯合味覺溫度刺激能有效促進患者吞咽功能恢復。原因分析:(1)肌肉效貼是貼扎在患者的皮膚表面上,其張力持久而適中,可對患者的吞咽相關肌群(顴大肌、面肌等)和皮膚持續進行刺激,強化肌力,防止出現廢用性退化[12];(2)喉頭上抬,舌骨向上向前運動,這是由舌骨上肌所引發的;肌肉效貼會產生回縮張力,因在錨固時未施加拉力;固定錨端,其余部分均回縮,所產生的持續張力是單一方向的對局部軟組織的張力,能有效放松肌群、筋膜;貼布貼在患者的下頜底部,往喉頭兩側貼扎,在加強舌骨上肌收縮方面,效果顯著,同時能放松患者的舌骨下肌,促進喉上抬,幫助患者完成吞咽動作[13];(3)肌肉效貼所產生的持續張力,可改善組織液微循環,促進局部血液循環,提高吞咽動作表現;(4)味覺溫度刺激能使得口咽反應的延遲時間縮短,提升觸發吞咽反射區域的敏感度和吞咽力度,刺激咽部水感受器和壓力感受器,提高吞咽功能。

本研究顯示,觀察組的負性情緒評分低于對照組,SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.05)。說明肌肉效貼聯合味覺溫度刺激能改善患者的心理狀態和提升患者的生活質量。原因可能是,腦卒中患者年齡較大,且多有基礎疾病,心理壓力大,患病后患者的自理能力進一步受到損害,吞咽功能障礙會對腦卒中患者的呼吸功能和飲食功能造成影響,患者常伴有焦慮抑郁等負性情緒,加上生病,害怕自己成為家人的負擔,易產生自卑和恐懼心理;肌肉效貼聯合味覺溫度刺激可改善患者的吞咽功能,減輕患者吞咽負擔,為患者提供治療的指導,增加治療的信心,對患者產生正向激勵作用,緩解患者因病情而產生的焦慮抑郁等負性情緒,患者更愿意配合治療和日常的康復訓練,使得患者的生活質量得到提升[14]。

腦卒中吞咽困難,常常會使得患者出現營養攝入不足的情況,因腦卒中患者存在吞咽困難,常導致患者出現食物誤吸現象,從而造成腦卒中患者肺部感染,因此對2組患者的并發癥(肺部感染、營養不良)發生情況進行觀察和比較,可對患者吞咽困難的后續影響進行直接評價。研究結果顯示,觀察組肺部感染、營養不良等并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。原因分析,腦卒中患者出現吞咽困難后進食時易產生食物誤吸,從而引起肺部感染,患者對誤吸有恐懼心理,故抵觸食物的攝取,患者的進食量減少,易出現營養不良;肌肉效貼聯合味覺溫度刺激可促進吞咽相關肌群運動阻力降低,降低進食難度,緩解患者對進食的恐懼和減少對進食的排斥和進食時誤吸、嗆咳,增加患者進食量,加強營養攝取;同時加強吞咽功能,避免食物咽部殘留,誤吸率降低,患者的肺部感染減少[15]。

綜上所述,肌肉效貼聯合味覺溫度刺激,在改善腦卒中后吞咽功能障礙方面,效果顯著,且可減輕患者負性情緒和并發癥發生率,提高其生活質量,值得臨床推廣應用。