清熱養血法論治宮頸癌治療后放射性腸炎的經驗*

寇勝蘭 陳思勤 馬思靜 簡小蘭 曾普華 何鳳姣

1 湖南中醫藥大學,湖南省長沙市 410208; 2 湖南省中醫藥研究院附屬醫院

宮頸癌是一種常見女性生殖道惡性腫瘤,發病率位于女性多發腫瘤第二位。每年全世界共有50萬的宮頸癌新增病例,其中大部分在發展中國家。而我國宮頸癌每年仍有13.15萬的新發病例,其中約5.3萬患者死亡[1]。盡管近年來宮頸癌診療技術不斷進步,HPV疫苗逐漸普及,其發病率有所降低,但總體依然居高不下,并且還有年輕化的發展趨勢。通過采用西醫放化療的方法,雖然有一定的作用,但也容易引起一些副作用,如惡心嘔吐、骨髓抑制、肝腎功能的損害、明顯的脫發,還有血液毒性,白細胞和全血的減少。其中,放療后出現放射性腸炎的患者占10%～20%,比重較大。放射性腸炎作為其放療后出現的一種較為常見的并發癥,主要表現為惡心、嘔吐、腹痛、黏液樣便、血樣便等癥狀。病情嚴重者甚至還可出現腸梗阻、腸穿孔、黏膜潰瘍、腹腔膿腫等一系列并發癥[2]。目前西醫對于其治療主要有腸內腸外營養治療、內鏡、手術治療和高壓氧艙治療等方法,但治療效果均有限,有些患者仍未能取得較好的療效。而研究發現,中醫藥復方制劑在臨床治療放射性腸炎中能調節陰道微生態,具有較好的臨床療效[3]。因此,從中醫角度探索宮頸癌患者放療后的放射性腸炎具有重要意義。

1 中醫對宮頸癌及放射性腸炎的基礎認識

1.1 宮頸癌的病因病機分析 中醫中并無“宮頸癌”說法,但根據其臨床表現,如陰道流血、米泔狀、腥臭的陰道排液以及尿頻、尿急等繼發癥狀可將其歸結為“癥瘕”“崩漏”“五色帶”等范疇[4]。朱丹溪認為“聚塊乃有形之物也,痰與食積、死血而成也”提出了痰、食積和瘀血都可致癥瘕;“帶下俱是濕證”,《傅青主女科》認為帶下過多主要是濕邪為病;《靈樞·經脈》云“虛則生疣”,由此可見病邪為患、久滯體內必傷氣血,機體正虛抗邪力弱,濕熱邪氣侵襲子門發為贅生物。此外,女子以肝為先天,情志為病,易發抑郁,肝郁氣滯導致濕熱內生,阻于胞宮;勞倦過度、產后失養及生活習慣的失常、飲食不節也是其發病的重要原因。

1.2 放射性腸炎病因病機分析 放射性腸炎是腹腔、盆腔惡性腫瘤在經放療后出現的一種較常見的并發癥,臨床主要癥狀有惡心、嘔吐、腹瀉、黏液便、血便等。放射性腸炎與中醫所言“泄瀉”“腸澼”“暴痢”等疾病較相似,故可將其歸屬于其中。江虹霖等認為放射性腸炎為“火毒”致病,即屬于外感六淫的特殊之邪[5]?；鸲炯礊閴鸦?根據《內經》中壯火食氣的說法,火毒可致元氣虛損,進而發展成為痰濕內生、氣虛血滯。孫立巧等人[6]從“邪伏論”來論治火毒,認為放射線是一種特殊的“燥”邪,侵襲人體腸道,氣機升降失調,大腸傳導失司引起“泄瀉”“暴痢”等病癥。同時,燥邪又可損及腸絡及脾,導致氣陰兩傷;而氣陰兩傷可致瘀血內阻,新血不生。氣陰兩傷,生化無源,脾虛肝乘,久則及腎。

2 中醫藥治療宮頸癌療后放射性腸炎

中醫對于宮頸癌放化療后放射性腸炎的治療方式多樣,中藥湯劑、中藥灌腸、針灸等多種中醫治療手段對其臨床癥狀都有一定改善作用[7]。其中,中藥灌腸治療對于緩解放射性腸炎具有重要作用,其治療大多采用清熱解毒、攻補兼施的方法[8]?，F代研究表明,中藥的使用對某些宮頸癌有較好的治療效果,其中特定的藥物成分能使腫瘤細胞生長受到抑制,還具有誘導腫瘤細胞凋亡和增強機體免疫等多種作用[9]。對于中藥的使用需要根據臨床具體辨證,并結合疾病階段進行。臨床常見的大致有脾虛濕盛、肝郁濕聚、肝郁脾虛、血虛火旺、氣滯血瘀、肝腎陰虛、濕毒互結、脾腎陽虛此八種證型[10]。唐秋玉等[11]在歸納中醫辨證治療宮頸HPV感染時,總結出了扶正祛邪、清熱除濕、清熱解毒、健脾除濕“四大治法”。在經過放化療后,患者大多處于脾腎兩虛的狀態,但此時癌毒之邪尚未完全去除,即虛實夾雜[12]。由于化療藥物藥性峻猛,毒副作用較為明顯,易傷及其他臟腑,其中肝、脾、腎三臟最易累及,損耗氣陰,故常表現為脾腎兩虛、肝腎陰虛及氣血不足等。因此在治療時宜注重調補肝、脾、腎三臟,通過采用滋補肝腎、益氣健脾、養血滋陰,使臟腑氣血調暢等治療方法以保持人體臟腑的和諧。沈紹功教授脈診合參,以舌診為重,以辨臟腑氣血虛實,病邪性質,病位輕淺。同時主張治療以胃氣為本,重視肝、脾、腎三臟。臨床治療宮頸癌首先注意胃氣;脾胃升降相因,兩者對立統一,共同維持人體正常生理活動;女子以肝為先天,故治肝因貫穿于始終;腎為先天之本,可供給其他臟腑陰陽,故在病情穩定時也要注意調腎[13]。

中醫治療放射性腸炎根據其熱毒致病的特點,在不同的疾病階段因采用不同的治病方法。早期邪傷腸道病情尚為輕淺,主要影響大腸的傳導功能,出現腹瀉、里急后重等癥狀;其在此基礎上進一步發展可傷及經絡血脈,入血則迫血妄行,出現便血[14]。此時也可進一步累及其他臟腑器官,故早期時治療宜清熱涼血。晚期時應注意保養臟腑氣血,扶正祛邪[15]。在臨床具體治療時,要隨癥加減,靈活應用。若便血者可加槐角、阿膠;夾濕熱者加白頭翁、黃芩;納呆者加麥芽、谷芽等。

2.1 清肝瀉火,涼血解毒 宮頸癌放化療后出現的放射性腸炎可視為火熱毒邪侵襲胞宮,且易傷及血脈。肝經通過沖、任、督三脈與胞宮相連,故火熱毒邪極易傷及肝臟;另一方面,多種情志病和不良的生活方式和房勞過度等都可傷及人體肝臟。故而清肝熱涼血解毒為治療的一個重要方面。我院曾普華教授常用一些清熱解毒之品,如:地榆、黃連、重樓、白頭翁、連翹、金銀花、蒲公英、馬齒莧、白花蛇舌草等。杜宜蘭等[16]發現治療宮頸癌放療后的放射性腸炎時,用清熱解毒法(金銀花、敗醬草、薏苡仁、連翹、苦參、黃柏、蒼術、白術、黃連、甘草)輔助西藥灌腸效果比單用西藥灌腸效果更加顯著。清熱解毒的中藥成分可降低TGF-β1水平,并且促進腸道黏膜的修復。馬慧群[17]通過采用白頭翁湯保留灌腸及蒙脫石散+地塞米松保留灌腸治療濕熱型放射性直腸炎進行對照,發現白頭翁湯組的效果更好,且副作用小、安全性更高。劉克舜等[18]通過研究發現:清熱促愈方聯合康復新液灌腸的有效率、中醫證候量表評分、CRP、MDA、SOD等各個方面都有較好的效果。由此可知,清熱促愈方聯合康復新液灌腸在治療放射性腸炎急性期確有較好療效。此外,李志鋒[19]在對加味香連丸合平潰散輔助治療放射性腸炎療效觀察時發現:通過與西藥治療效果對比,加味香連丸合平潰散具有相對較好治療效果。綜上可知,清熱涼血的方劑對于放射性腸炎等都有一定的改善作用,且副作用更小,安全性更可靠。

白頭翁性味苦寒,具有清熱解毒、涼血止痢之功?！渡褶r本草經》云其“主溫瘧狂易寒熱,癥瘕積聚?！逼淇嗪敌?且歸大腸經,能清泄濕熱,清熱解毒以及散瘀化滯?，F代研究表明,白頭翁的主要成分為三萜皂苷類、小檗堿,有多重藥理活性,藥理作用包括抗炎、抗氧化、抗腫瘤、抗菌、抗病毒、調節免疫反應等。金銀花提取物可以高效抑殺病原菌,對于金黃色葡萄球菌、霍亂弧菌等多種治病菌均有一定抑制作用且其化合物皂苷具有保肝的作用。重樓性味苦寒、歸肝經,有清熱解毒、涼肝之功。其性苦寒入肝經血分,又能化瘀止血。且重樓中甾體皂苷類化學成分,具有較好的止血作用,其醇提取物還有抗腫瘤的作用,皂苷單體具有各種抗癌細胞的活性,此外還有抗菌、抗炎等作用。

2.2 調補脾腎,滋其化源 脾主受納,可化生水谷精微,為氣血生化之源。胃氣即“后天元氣也,以谷氣為本”“胃氣一敗則百藥難施”。由此可見,脾胃在維持人體正常功能和抵抗病邪的過程中具有十分重要的作用。放化療等邪氣極易傷及脾胃,故在宮頸癌放化療后應重視保護脾胃。腎主蟄藏,為封藏之本,又可固攝二便,而脾可運化水飲,主統血。若脾失其統攝之力,腎失其封蟄之權,患者則發為泄瀉[20]。慢性期放射性腸炎患者病程遷延達3個月以上,泄瀉無度耗傷氣陰,陰陽俱損,此時應以扶正培本為要,治宜溫腎燥脾、酸收固澀,協調臟腑升降氣機,培補氣血津液虧損[21]。

枸杞子、茯苓、女貞子、黑芝麻、黨參、山藥、蓮子肉、熟地黃、薏苡仁等均具有補養脾腎的作用。枸杞子有滋陰補腎、清肝明目的功效,主要用于肝腎陰虛、精血不足,為補肝腎真陰不足、勞乏內熱補益之要藥。在治療肝腎陰虧、精血不足時多與熟地黃同用?，F代藥理學研究表明,枸杞子具有提高機體免疫功能以及抗氧化、抗腫瘤的作用。枸杞內所含有的枸杞多糖也可改善機體造血功能。女貞子、黑芝麻等也具有調補肝腎的作用,而黨參、山藥、蓮子肉等亦能補脾胃之氣,補氣生血。

2.3 行氣活血,化瘀通滯 由于熱毒之邪傷津耗氣,易煎熬津液,導致瘀血內生。氣虛也會導致氣滯血瘀,故在治療時應考慮是否有血瘀的癥狀表現,根據患者的情況靈活加減。若出現痞塊刺痛拒按、舌質暗紫、脈弦澀等明顯血瘀之象當活血化瘀,氣虛血瘀者可予補陽還五湯,重用黃芪?，F代研究表明黃芪具有抗腫瘤、抗病毒、保護腎臟及增強免疫等重要作用,能有效改善腸道炎癥[22]。調氣活血是治療痢疾“膿血便”的一種有效方法。臨床可用荊芥穗、側柏葉等止血,木香、枳殼等行氣以調暢氣機[23]。沙海霞使用“下瘀血湯”對急性放射性腸炎大鼠模型進行觀察,從而進一步探究其有效組分以及大黃酸對大鼠模型的治療作用機制研究,其結果表明:“下瘀血湯”可以減輕急性放射性腸黏膜損傷;同時還可以顯著降低大鼠血清及組織中的TNF-α、IL-1、IL-6等炎癥細胞因子的水平,進一步實現抗炎、抗氧化、緩解局部組織缺血及微循環障礙的作用;其組分中的大黃酸能保護腸黏膜,減少炎癥損傷[24]。

3 典型案例

患者女,45歲,2018年5月因不規則陰道流血1個月余,確診宮頸癌十余日后在某醫院進行進一步檢查治療,行放療及同步化療。2019年1月出現便血,大便前段帶鮮紅色血,便硬。復查時排除痔瘡,考慮放射性腸炎。大便稍硬,前中段帶鮮紅色血,無明顯腹脹,無惡心嘔吐、惡寒發熱、頭暈頭痛,食納夜寐尚可,小便正常,舌質紅,苔薄白,脈沉細。曾普華教授辨證屬熱毒內結、氣血虧虛。治法當以清熱養血止血,予黃芪、半枝蓮、馬齒莧、白頭翁、黑芝麻、仙鶴草各30g,黨參片、女貞子、土貝母、槐花炭、地榆各15g,枸杞子、淫羊藿、法半夏、莪術、重樓、大黃炭、木香各10g,全蝎、甘草片各5g,共7劑,每日1劑,水煎服,分早晚2次溫服。

患者灌腸后止血效果尚可,再予以中藥灌腸,以養血、涼血、止血為法,處方如下:白頭翁30g,蒲公英20g,金銀花、連翹、地榆各15g,木香、桃仁、大黃炭、槐花炭各10g,蒲黃炭1包(10g),甘草片、三七各5g,共5劑,每日1劑,水煎服,分早晚2次溫服。

曾普華教授認為:患者在宮頸癌放化療后,因癌毒之邪氣尚未完全去除,久滯留于體內則傷及正氣,損傷脾腎,致氣血虧虛,故脈沉細。氣不行血,會進一步出現氣滯血瘀的情況;脾虛受損則生濕邪。熱毒火邪傷及胞宮,熱邪循經入肝,故舌質紅,火熱毒邪傷及血絡則導致便血。熱邪耗傷氣津,致大腸傳導失司,大便硬結。首方重用清熱解毒之品,重在祛除火熱毒邪:重樓、半枝蓮、馬齒莧、白頭翁;土貝母解毒散結;黨參、黃芪補氣;枸杞子、女貞子、黑芝麻滋補肝腎;淫羊藿可補命門、益精氣;地榆、槐花炭涼血止血;仙鶴草止血兼以補虛;木香、法半夏、莪術、全蝎行氣活血,使補而不滯;甘草調和諸藥。后方繼續行以清熱涼血養血止血之法,白頭翁、蒲公英、金銀花、連翹清熱解毒;地榆、大黃炭、槐花炭、蒲黃炭止血;三七、木香、桃仁行氣活血化瘀;甘草片清熱解毒、調和諸藥。此方意在繼續清泄余邪熱毒。

患者經中醫治療后癥狀明顯好轉,可見中藥治療宮頸癌療后出現的放射性腸炎具有較好的效果,且對于人體正氣的培養和抗癌毒具有一定的作用?？梢詼p輕其他不良反應,并且副作用小,還能增強機體的抵抗力,在臨床具有重要的意義。

4 小結與展望

宮頸癌患者放療后出現放射性腸炎比例較大,在西醫治療受限或未能取得較好效果時,考慮中醫藥治療能獲得較好效果?；谥嗅t對于宮頸癌治病機制和放射性腸炎火熱毒邪致病的基本認識,從肝、脾、腎三臟論治,曾普華教授采用清熱涼血養血的方法來治療,重在清肝之熱,同時又注重補脾、腎二臟。此法在臨床實踐的過程中不僅取得了相對較好的治療效果,而且明顯改善了其他的一些癥狀,提高了患者生存質量,對于治療宮頸癌療后放射性腸炎也提供了一種新的治療思路。對于放射性腸炎,在不同的發病階段以及其病位、病性、致病因素的不同,其治療方法不同,對于藥物方劑的選擇也有較大的差異,缺乏標準的治療用藥配伍標準,未來或許有待進一步探索研究。