老年衰弱患者健康照護需求的質性研究

吳慧媛 張艷菊▲ 于艷杰 趙潤平 劉金柱 羅玉紅

1.河北省滄州市人民醫院護理部，河北滄州 061000；2.河北省滄州市人民醫院腫瘤內科一區，河北滄州 061000；3.河北省滄州市人民醫院肝膽胰微創外科，河北滄州 061000

2001 年Fried 等[1]對衰弱提供潛在的標準化定義，表示衰弱是一種與增齡相關的老年綜合征，其特征是由于器官功能下降導致的抗壓能力損害，即機體脆弱性增加、抗應激能力下降。正因如此，老年衰弱患者更易發生跌倒、尿失禁及認知障礙等問題，不僅影響患者生活質量，甚至導致殘疾、死亡事件增加[2]。最新一項Meta 分析數據顯示，衰弱患病率在中國社區老年人群中約12.8%，在住院患者中約22.6%，養老機構中高達44.3%[3]。另有研究顯示，超過半數老年人患有3種及以上慢性疾病，且共病與衰弱互為因果，是導致患者失能和死亡的危險因素[4]。在此現狀下，對老年衰弱患者的健康照護顯得尤為重要。目前，國內養老資源嚴重缺乏，老年衰弱的健康照護需多元化且個體化，了解老年衰弱的健康照護需求有助于實現健康照護個體化，減少不必要的資源支出[5-6]。本研究對老年衰弱患者進行半結構式深入訪談，了解其健康照護需求。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，入選2020 年7 月至10 月在河北省滄州市人民醫院接受診治的老年衰弱患者作為研究對象。本研究由河北省滄州市人民醫院醫學倫理委員會批準實施[K2020-批件-044（6.19）]。

納入標準：①符合《老年患者衰弱評估與干預中國專家共識》[7]中的評估依據；②年齡≥65 歲；③在該社區居住時間≥6 個月；④有基本語言交流能力；⑤知曉研究內容，自愿配合調查。排除標準：①患有任何精神心理疾病，或認知功能障礙；②腦卒中后偏癱；③全身感染或嚴重壓力性損傷；④自理能力完全喪失；⑤存在視聽及語言障礙；⑥正在參加或近半年內參加過其他類似研究。

根據信息飽和原則，即訪談過程中信息重復，資料分析不再出現新的主題。本研究共對14 例老年衰弱患者進行訪談，按照N1～N14對患者進行編碼，以保護患者隱私。見表1。

表1 研究對象一般資料具體情況

1.2 研究方法

1.2.1 團隊建立及訪談提綱2020 年7 月至10 月由河北省滄州市人民醫院2 名老年科護士、1 名康復科醫師、1 名心理咨詢師、1 名營養科醫師組成訪談小組，老年科護士負責收集對象，協調訪談工作；康復科護士負責評估患者身體機能，教育患者康復運動；營養科醫師負責教育患者飲食行為；心理咨詢師負責患者的心理健康管理，并聯合老年科護士共同對患者進行訪談。訪談工作由老年科護士聯合心理咨詢師進行，訪談前查閱國內外有關老年衰弱護理的文獻，設計訪談提綱，并邀請相關領域專家評審。在預訪談2 例患者后，擬定本研究最終提綱。具體內容如下：①能否談談您對衰弱的認識及目前的感受？②能談談您對目前生活的感受嗎？③您希望得到健康照護嗎，如果不需要的話能談談原因嗎？④您需要得到什么樣的健康照護？

1.2.2 資料收集 采用質性研究中現象學的研究方法，由研究者對14 例患者展開半結構式深度訪談。訪談在輕松的氣氛下進行，訪談過程中認真傾聽患者表達，注意觀察患者語言、語調及神情動作等，及時記錄。訪談時間為30～40 min/次，訪談內容經患者同意后錄音，保護患者隱私，使用代碼替代真實姓名。訪談結束前，詢問患者有無需要補充內容，感謝患者的分享及參與，必要時幫助患者平復情緒，并告知若有不清楚的地方需要再次聯系。訪談結束后24 h 內將錄音轉為Word 文檔，同時整理訪談筆記。

1.2.3 資料分析 采用Colaizzi 現象學分析法，包括①仔細閱讀全部訪談記錄；②提取重要且有意義的陳述；③將反復出現，有意義的觀點進行編碼；④匯總編碼后的觀點，形成潛在的主題與主題群；⑤詳細、無遺漏寫出與主題有關的陳述；⑥辨別相似的觀點，提煉主題；⑦整理陳述，并向訪談對象核實資料真實性[8]。

2 訪談結果

2.1 主題1 對衰弱的認知

在訪談過程中，提及“衰弱”一詞時，多數患者對衰弱的認知模糊，而是通過描述當前的感覺表達對衰弱的理解。N1：“衰弱就是體弱多病唄，年紀大的身體不好很正常啊，活這么久挺知足了，不能再要求身體多強壯?！盢5：“您指的是身體虛弱嗎？我知道衰老這個詞，形容的不就是咱這種情況嘛?！盢7：“衰弱不太清楚，只是現在做什么事情都比較費力，前段時間還摔倒了，可能也是這個原因吧?！盢10：“應該指的是年紀大了身體不好吧？就是現在天氣涼了就會經常感冒，而且一次比一次嚴重，干活也不如以前有力氣，有幾次走路都感覺喘息?！盢12：“我沒有文化，您說的這個不太清楚，我覺得應該就是年老多病吧？我老伴在世的時候就是這樣，只要天氣降溫就感覺身體不舒服，最近我也落下這個毛病，可能就像您說的那個病一樣。沒辦法，咱免疫力差，還有一堆毛病?！奔覍傺a充道：“平時我們都給他買很多補品，還喝過一些中藥，具體什么原因我們也不清楚?！?/p>

2.2 老年衰弱患者健康照護需求分類

2.2.1 飲食照護需求 營養不良是老年人機體功能衰退最常見的原因，增加老年人骨質疏松、心血管疾病、感染等風險。但是很多老年衰弱患者的營養搭配并不合理，并且缺乏相關認識，通常需要有照護者告知飲食方案。N6：“我行動不方便，做飯不太容易，隨便做一些就行了。而且我也沒什么收入，孩子們給我的錢我得替他們存著，我都這么大年紀還講究什么吃穿啊。不過我孩子都沒結婚呢，還想多活幾年，您能幫我調理一下嗎？我這病吃什么效果好呢？”N8：“我平時跟孩子們住，吃什么都以他們為準，他們愛吃就行。不過這幾天我身體確實不行了，買菜做飯都覺得累，你們有什么好的辦法嗎，像我這樣吃什么能改善呢？”N12：“我心臟不好，平時一個人住，也不想給孩子們添麻煩?？偮犩従诱f吃什么補品，您有什么推薦的嗎，要是有的話麻煩給列個清單，我回去照著買?！?/p>

2.2.2 運動照護需求 運動能夠通過改善全身肌肉功能提高患者的健康狀況，并且老年人一般作息時間規律，睡眠時間短，晨間有足夠時間運動，但本次訪談中發現，老年衰弱患者對運動的方式基本沒有認知。N2：“我身體還行，老伴身體不好，她不能劇烈活動，所以平時她累了我就陪她一起回去了。您看有什么運動方法能讓我們倆都做嗎？”N9：“我跟老伴每天早上6 點多就起來了，平時就是散散步、遛遛狗，也沒別的運動。不過今年確實感覺走不動了，您剛剛說運動方式，關鍵是咱不懂啊，您有空的話還麻煩您教一教?！盢11：“我感覺身體還行，小區里面健身器材我都會用，就是練一會兒感到乏力，時不時地喘，可能是跟這個病有關吧？還得請您指導一下，有什么別的方法我都愿意嘗試?！盢13：“您說這個運動我做得確實比較少，平時只有遛遛狗，接送孫子上下學，還真沒別的事，您推薦一些運動，我明天就練?！盢14：“平時也沒什么事做，只有給孩子做做飯。之前體檢的時候醫生讓我做什么運動，做幾天就累了，總是不能堅持。您這邊有什么容易的運動適合我做嗎？”

2.2.3 人文關懷需求 多數患者因為功能的喪失或許接受照護，產生自卑、愧疚等心理，擔心成為家庭負擔。N1：“自從得病后感覺家里人看我的眼光都變了，我也不想得病的，既要花錢又得耽誤孩子們工作，但是我也希望得到一些幫助?！盢7：“現在出門基本都要靠拄拐，有時想出門散散心孩子們也不同意，雖然我知道那是擔心我，但是能不能換一種語氣?！盢10：“家里人都把我當病人，有什么事情也不跟我商量，也不詢問我的想法，自己一個人住確實有點不方便，但是我知道他們也不容易?！盢14：“以前老伴還在的時候，總擔心會給孩子們添亂就搬出去住，現在就我一個人，孩子擔心我就讓我住一塊兒了。說實話，平時在家不敢說太多話，怕影響婆媳關系讓孩子為難，我就安安分分活著就好，少說話多為他們做點事情?！?/p>

2.2.4 衛生服務需求 很多衰弱患者都合并多項基礎疾病，這些疾病會增加腦卒中、心肌梗死風險，他們希望社區能夠提供相應的服務，比如一些常規的體檢項目，健康教育、社區義診等。N4：“平時孩子們都忙，也不想麻煩他們帶我去醫院，社區既然開展這個調查，咱們也愿意配合。我會定期去社區醫院量血壓血糖，醫院讓咱怎么保養咱都照做?！盢9：“您說的這些病都聽說過，具體是什么情況我不懂，孩子們也不是醫生，如果咱們社區能給安排一些講課就好了，多學一點沒壞處?！盢10：“身體本來就不好，就是不知道哪里出毛病，去醫院得排好長時間隊，咱這身體熬不住，你們如果能來給看看真的是非常感謝?！盢5：“我一個人住，我也沒有什么微信，最近稍微有點不舒服就會有點害怕，就想問一下你們如果方便的話能不能來我家幫忙看看，我現在出門不方便?！盢12：“我沒什么文化，他們給我打電話讓我吃哪些藥，吃幾粒，我總是搞糊涂。但是我識字，最近孩子們教我用微信群，你們方便的話可以發一些文字給我，我照著吃就行?！盢13：“家里人比較忙，之前準備給我找個保姆，花那個錢干嘛呢，咱年紀也不算太大。我識字，麻煩您給我列一份清單，我按照您的方法調理，管用的話還能介紹給親戚們?！?/p>

3 討論

3.1 提高老年衰弱患者疾病認知

老年衰弱目前已成為重要的公共健康衛生問題，但患者本身對其缺乏認知，從而忽視衰弱帶來的身體機能損害。本次訪談中，14 例患者對衰弱均表示不理解，但能夠以描述癥狀的形式表達對衰弱的認知。大量研究數據顯示，中國老年衰弱患者的文化程度普遍處于小學、中學，這是導致患者對衰弱缺乏認知的重要原因[9-10]。因此，對這些患者進行健康教育有助于提高其疾病認知。知信行健康教育強調提高疾病認知、建立健康信念、促成健康行為[11-12]。張軍等[13]研究顯示，知信行健康教育能夠提高老年髖關節骨折患者疾病認知，促進其養成健康行為。本研究建議對老年衰弱患者實施知信行健康教育，以提高患者對衰弱的認知，同時促進健康行為轉變，積極配合康復治療。

3.2 改善老年衰弱患者營養狀況

大量調查數據顯示，中國多地區約50%的老年人存在營養不良，明確診斷營養不良超過10%，飲食方式與老年人營養不良密切相關[14-16]。本研究中，多數患者的營養問題與缺乏相關認知有關，缺乏專業營養照護是導致老年衰弱患者營養風險增加的重要原因?！癏2H”營養模式是由華西醫院在國內首次提出的一種連續的、個體化營養管理模式，把患者的營養干預從醫院拓展到院外，將單一的營養管理與其生活相融合，從而改善患者遠期營養狀況[17]。建議將“H2H”營養模式用于居家老年衰弱患者的飲食行為干預中，通過線上管理發送營養教育內容，告知患者飲食方案。同時教育患者如何進行營養風險自評，在每次評估結果下方羅列不同營養風險的飲食方法，以便于糾正患者飲食行為。并且叮囑患者記錄每次評估的營養狀況，在每次復查時便于醫護人員了解其營養狀況，修訂干預方案。

3.3 改善老年衰弱患者運動方式

2020 年《衰弱老年人運動鍛煉最佳證據匯總》[18]指出，運動是預防和治療老年衰弱的首選方案，即使最衰弱的患者也可以從任何可耐受的運動中獲益?？棺栌柧?、有氧運動、平衡訓練等是目前比較常用的老年人訓練項目，美國運動醫學會將這些項目綜合統稱為多組分運動。多組分運動的運動形式簡單、動作幅度適宜，并且重視運動前后的放松，用于老年人中具有一定安全性。目前，國內也有大量研究將多組分運動用于老年衰弱患者中，均獲得滿意效果[19-20]。但從訪談結果來看，老年衰弱患者對運動方式并不了解，導致患者運動依從性不強，應重視教育患者如何進行運動康復。根據以上運動項目的難度，建議患者采用漸進性運動方式，初期以抗組訓練和部分簡單的有氧訓練為主，如采用握力器、步行、快走等，這些項目簡單易行，居家即可完成。待患者運動耐量增加后，逐漸過渡至一些運動量較大的項目，包括俯臥撐、杠鈴、騎車等。對于行動能力受限的患者可以加入平衡訓練，有助于改善患者肢體功能。

3.4 滿足老年衰弱患者人文關懷需求

訪談中，部分患者因為疾病困擾而憂心忡忡，感受不到家庭關懷和尊重，為此產生消極情緒，常擔心成為家庭負擔，這些想法極不利于配合治療工作。研究指出，家庭關懷與老年患者自我感受負擔有關，家庭關懷能夠減少患者自卑、愧疚等心理問題，改善患者心理健康，達到減少心理負擔的目的[21]。龔亞馳等[22]研究顯示，給予老年患者社會支持能夠滿足其精神需求，患者因此感受到社會關懷，有助于減少消極情緒。結合本研究結果及以上研究結果，建議對老年衰弱患者兒女進行思想教育，教育兒女在空余時間能夠減少玩手機、朋友聚會及出行旅游的頻率，將更多時間留給患者，了解患者的生活現狀，心理感受及治療情況，讓患者感受到家庭關懷。

3.5 滿足老年衰弱患者衛生服務需求

訪談中，患者愿意積極配合康復治療，但是受到行動不便影響，大多患者不能夠前往醫院就醫，一致認為建立社區衛生服務能夠為他們提供醫療幫助。醫院-社區-家庭一體化管理模式在慢性病診治中發揮顯著作用，將老年衰弱患者病情及生活方式進行匯總和分類并與醫院共享患者信息，由醫院?？漆t生負責評估病情并下醫囑，患者只需在社區衛生機構接受治療和評估即可，對于行動不便的患者，社區衛生機構可前往家中服務，指導患者規范用藥、測量血壓、血糖檢測[23]。白艷艷等[24]研究中，使用醫院-社區-家庭三元聯動模式對高血壓患者病情實時監控，血壓控制率提高，急診事件和住院治療發生減少。張君宏等[25]研究顯示，醫院-社區-家庭一體化管理能夠促進老年髖關節置換患者出院后髖關節功能康復，提高遠期生活自理能力。本研究建議使用醫院-社區-家庭一體化管理的模式滿足老年衰弱患者的衛生服務需求。

本研究對老年衰弱患者進行半結構式深入訪談，發現多數患者對衰弱缺乏認知，且自我接納水平低下，感受不到人生價值感。建議使用知信行健康教育提高老年衰弱患者疾病認知，強化營養干預和運動管理，使用醫院-社區-家庭一體化管理及人文關懷滿足患者健康照護需求。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。