心房顫動射頻消融術后口服利伐沙班、達比加群酯、華法林預防腦卒中的價值

孫西振 蔣培培 王高峰

安徽省阜陽市人民醫院中心功能科，安徽阜陽 236000

心房顫動為臨床常見的一種心律失常性疾病，大部分心房顫動患者的左心耳內易發生附壁血栓，故其發生缺血性腦卒中的風險更高，因此穩定心率，防止血栓形成為臨床治療的主要目的[1-2]。大量研究證實，心臟射頻消融術可有效治療心房顫動，具有無痛、微創、恢復快速等優點，但仍存一定的復發及血栓形成風險，因此術后仍需堅持服用抗凝藥物[3]。華法林作為傳統抗凝藥物，可用于預防靜脈血栓、肺栓塞、局部短暫缺血等多種疾病。研究指出華法林可有效降低心房顫動患者血栓發生率，但因其易受個體差異、食物或藥物等因素影響，需定期檢測國際標準化比率（international normalized ratio，INR），導致患者用藥依從性較差[4-5]。隨著新型抗凝藥物利伐沙班、達比加群酯的出現，因其具有半衰期較短，無需監測INR 及藥物相互作用少等優點，已被廣泛用于骨科術后預防靜脈血栓形成，但以上藥物是否適用于預防心房顫動射頻消融術后腦卒中尚無明確定論[6-7]?；诖?，本研究將在既往研究的基礎上，進一步探討心房顫動射頻消融術后口服利伐沙班、達比加群酯、華法林預防腦卒中的價值，為臨床選擇抗凝藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2022 年10 月在安徽省阜陽市人民醫院接受治療的120 例心房顫動患者，采用隨機數字表法分為利伐沙班組、達比加群酯組、華法林組，每組40 例。利伐沙班組中男21 例，女19 例；年齡30～81 歲，平均（64.93±9.36）歲；心房顫動類型：陣發性33 例，持續性7 例；病程2～9 個月，平均（5.33±1.47）個月。達比加群酯組男27 例，女13 例；年齡47～77 歲，平均（65.91±9.30）歲；心房顫動類型：陣發性29 例，持續性11 例；病程1～8 個月，平均（5.10±1.19）個月。華法林組男24 例，女16 例；年齡25～86歲，平均（65.45±9.78）歲；心房顫動類型：陣發性30 例，持續性10 例；病程2～7 個月，平均（5.45±1.32）個月。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經安徽省阜陽市人民醫院醫學倫理委員會審批通過（[2019]文073 號）。

1.2 納入標準

①經心電圖明確診斷為非瓣膜性心房顫動[8]；②接受心臟射頻消融術治療；③患者及其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書；④入組前6 個月無腦卒中病史。

1.3 排除標準

①存在認知功能障礙；②合并肝、腎等臟器功能異常；③存在抗凝、消融禁忌證；④對本研究藥物過敏。

1.4 治療方法

所有患者均由同一手術小組進行心房顫動射頻消融術治療，術后常規服用抗凝藥物。利伐沙班組：利伐沙班（拜耳醫藥保健有限公司，生產批號：20180321，規格：15 mg），口服，15 mg/次，1 次/d。達比加群酯組：達比加群酯（上海勃林格殷格翰藥業有限公司，生產批號：20170421，規格：110 mg），口服，110 mg/次，2 次/d。華法林組：華法林（齊魯制藥有限公司，生產批號：20190910，規格：2.5 mg），口服，起始劑量2.5 mg/次，1次/d，每隔3 d 復查凝血酶原時間（prothrombintime，PT）及INR，依據INR 目標值2.0～3.0，華法林每次用量可增減0.625 mg。所有患者均治療3 個月。

1.5 觀察指標

①治療3 個月，比較三組治療前后凝血功能，使用凝血分析儀STAGO-EVOLUTION（STAGO）檢測PT、INR 及活化部分凝血酶原時間（activited partial thomboplastin time，APTT）水平，比較三組治療前后超敏C反應蛋白（highsensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平，采用免疫比濁法檢測hs-CRP，采用循環酶法檢測水平Hcy，試劑盒均來自威尚生物技術（合肥）有限公司，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。②隨訪6 個月，比較血栓及出血事件發生率，依據CT、MRI 等影像學結果明確缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）、體循環栓塞發生情況，血紅蛋白下降≥50 g/L、血細胞比容下降≥15%或需輸血治療診斷為嚴重出血；皮下瘀斑、血尿、牙齦出血等診斷為輕微出血。③比較三組不良反應發生情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，進一步組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數資料用例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后hs-CRP、Hcy 水平比較

治療后三組hs-CRP、Hcy 水平均較治療前降低，且利伐沙班組和達比加群酯組hs-CRP、Hcy 水平低于華法林組（P＜0.05），利伐沙班組與達比加群酯組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組治療前后hs-CRP、Hcy 水平比較（±s）

表1 三組治療前后hs-CRP、Hcy 水平比較（±s）

注F1、P1 為三組治療前比較；F2、P2 為三組治療后比較。與華法林組治療后比較，aP＜0.05。hs-CRP：超敏C 反應蛋白；Hcy：同型半胱氨酸。

2.2 三組治療前后凝血功能比較

治療后三組INR、PT、APTT 均高于治療前，且利伐沙班組和達比加群酯組INR、PT、APTT 低于華法林組（P＜0.05），利伐沙班組與達比加群酯組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組治療前后凝血功能比較（±s）

表2 三組治療前后凝血功能比較（±s）

注F1、P1 為三組治療前比較；F2、P2 為三組治療后比較。與華法林組治療后比較，aP＜0.05。INR：國際標準化比率；PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血酶原時間。

2.3 三組血栓及出血事件發生率比較

三組血栓發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組輕微出血發生率兩兩比較，達比加群酯組低于華法林組（P＜0.05）；利伐沙班組與華法林組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組血栓及出血事件發生率比較[例（%）]

2.4 三組不良反應發生情況比較

三組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來心房顫動發生率持續上升，過量飲酒、運動、過激情緒等均會導致心房電活動紊亂，進而引發心力衰竭、心肌梗死、腦卒中等一系列心腦血管并發癥，嚴重者危及患者生命[9-10]。射頻消融術是目前臨床治療心房顫動的常用手術方式，大部分患者經射頻消融治療后可得到根治，但射頻消融過程將對心內膜造成一定損傷，激活凝血酶促進血栓形成，因此術后仍需堅持抗凝治療[11-12]。目前口服抗凝藥物是射頻消融術后預防出血事件及腦卒中發生的主要措施，但抗凝藥物種類繁多，各有優缺點，如何選擇仍是臨床爭議重點[13]。

本研究結果顯示，三組血栓發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但利伐沙班組與達比加群酯組輕微出血發生率低于華法林組，且治療后三組INR、PT、APTT 均有所上升，提示三種藥物均可有效預防血栓栓塞，降低術后腦卒中發生率，但利伐沙班與達比加群酯預防出血的效果更佳，與張學琴等[14]、丁征等[15]研究結果一致。分析原因是華法林通過拮抗維生素K，抑制肝細胞中凝血因子合成，改善凝血功能，但其起效較慢且半衰期長，且易受飲食影響難以控制，過量服用后具有較高的出血風險，需定期監測凝血功能并調整劑量[16-17]。利伐沙班通過直接作用于Xa 因子，阻斷Xa 因子的活性位點抑制凝血酶及纖維蛋白生成，進而發揮抗凝作用，且此藥起效快，可于用藥后2～4 h 到達血藥濃度峰值，故預防出血事件的效果更為顯著[18-19]。達比加群酯則通過抑制凝血酶阻礙纖維蛋白原裂解，預防血栓形成，且無明顯的藥物、食物相互作用[20]。利伐沙班組、達比加群酯與華法林相比無需定期檢測凝血功能，可有效提高患者用藥依從性，進一步提高防治效果[21]。炎癥反應不僅與心肌損傷程度密切相關，亦將對術后患者恢復進程、預后情況造成一定影響。周江榮等[22]、孟慶紅等[23]研究指出，手術創傷將促使炎癥因子水平上升，增加術后復發風險，其中hs-CRP 和Hcy 水平與心房顫動及術后血栓事件的發生關系密切。本研究結果顯示，治療后利伐沙班組與達比加群酯組hs-CRP、Hcy 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但均低于華法林組，提示利伐沙班與達比加群酯更利于降低術后炎癥反應，進一步改善凝血功能，與韓媛等[24]研究結果一致。此外，本研究發現三組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示三種藥物均可安全有效預防射頻消融術后腦卒中的發生，與陳愿[25]的研究結果相符。

綜上所述，利伐沙班、達比加群酯、華法林3 種藥物均可有效預防心房顫動射頻消融術后腦卒中的發生，但利伐沙班與達比加群酯更利于降低出血風險，改善凝血功能，調節hs-CRP、Hcy 水平，更為安全可靠。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。