標準化醫護溝通模式聯合流程化溝通模式在低文化程度、高齡行增強CT 檢查水化患者中的應用

盧 靖 葉佩芝 鄭瓊蕾

溫州醫科大學附屬第二醫院全科醫學病房，浙江溫州 325000

增強CT 為臨床診療中重要的輔助檢查項目，在檢查前需靜脈注射較大劑量的造影劑，但造影劑易對腎臟產生損害，引起造影劑腎病[1-2]。高齡患者自身代謝能力較差，增強CT 檢查后更易出現造影劑排泄不完全[3]。研究指出，在造影前及造影后持續給予患者水化可提升造影劑排泄率，減輕對腎臟的損傷[4-5]。但低文化程度。高齡患者由于認知程度薄弱，對造影劑的有害性及水化的重要性缺乏重視，水化效果欠佳。流程化溝通簡稱CICARE，即接觸（connect）、介紹（introduce）、溝通（communicate）、詢問（ask）、回答（respond）、離開（exit）模式為一體的護患溝通模式，將護患溝通流程予以規范化及有序化，主張護理人員在為患者提供醫療服務的同時向其傳遞被關愛、被接納、被尊重的心理體驗[6-7]。但該模式雖可提升患者與護理人員之間的溝通效率，卻缺乏責任醫生與護士之間的有效溝通，易引發安全隱患。標準化醫護溝通模式簡稱SBAR 即現狀（situation）、背景（background）、評估（assessment）、建議（recommendation），是醫護之間一種標準化、結構化的交流模式，具有易表達、清晰、簡要等優勢，可保證醫護之間信息傳遞的正確性[8-9]?；诖?，本研究通過前瞻性對照研究探討SBAR 聯合CICARE 溝通模式在低文化程度、高齡行增強CT 檢查水化患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月至2022 年11 月在溫州醫科大學附屬第二醫院全科病房擬接受增強CT 水化的低文化程度、高齡患者為研究對象。納入標準：①年齡≥80 歲；②認知功能正常、意識清楚；③文化程度為小學及以下；④首次接受增強CT 掃描且腎功能正常；⑤本研究涉及指標檢測時點相對較多，研究開展前已向患者告知具體情況，患者知情，并同意參與本研究，患者與家屬均簽署研究知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤；②碘過敏；③甲狀腺功能亢進；④48 h內服用過雙胍類制劑；⑤合并肝硬化、尿毒癥或嚴重心肺疾??；⑥合并泌尿系統疾病。依據上述納排標準共納入84 例患者，采用隨機數字表法將其分為干預組與對照組，各42 例。干預組男23 例，女19 例；年齡80～89 歲，平均（84.90±2.24）歲；文化程度：小學20例；文盲22 例。對照組男21 例，女21 例；年齡80～89歲，平均（84.71±2.19）歲；文化程度：小學23 例；文盲19例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經溫州醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會審批通過（LCKY2020-369）。

1.2 護理方法

1.2.1 溝通方法 兩組患者及家屬在溝通前均對本研究知情且同意，成立溝通小組，由1 名全科護士長及6 名護士組成，由護士長組織小組成員學習CICARE、SBAR 溝通模式相關知識，考核通過后方可參與研究進行溝通。對照組患者在增強CT 檢查前接受CICARE 模式溝通。①接觸：溝通小組護士親切向患者及陪護家屬詢問患者喜好，稱呼患者喜歡的稱謂，表達親近；②介紹：溝通小組護士向患者及家屬進行自我介紹，講解此次溝通的目的；③溝通：告知患者及家屬增強CT 水化的重要性及水化流程，給予水化詳細流程圖，不識字者選擇插畫或視頻宣教，提供老花鏡等工具幫助患者了解流程，同時對家屬進行詳細講解，幫助患者理解；④詢問：詢問患者及家屬有何問題或需要解決的困難，并預判已存在或預存的問題，將其記錄以便錄入SBAR 表；⑤回答：對患者存在的問題及時解決，并告知出現疑問可再次聯系相應的負責醫護人員；⑥離開：有禮貌地離開，并在離開前告知患者及陪護家屬自己會陪伴整個住院過程，建立信任。

干預組患者在對照組基礎上聯合CICARE 模式溝通。①現狀：該步驟要點為溝通小組護士需與責任護士與醫生確認患者基本信息，避免因患者信息錯誤導致后續醫患溝通中出現溝通不到位、溝通效率低的問題。應在增強CT 檢查前了解患者基本信息（床號、姓名、年齡、擬接受增強CT 檢查日期、負責醫護人員信息）與對應的醫護人員進行核對，進一步確認患者信息及檢查日期，提醒責任醫護人員做好準備工作及提醒工作。②背景：該步驟要點為使責任護士與醫生了解患者個人特征，以便制訂適當的溝通方案。溝通小組護士需告知負責護士、醫生CICARE 溝通模式中所了解到的患者存在因素[記憶力、語言（方言、普通話）、識字能力、認知理解力、溝通能力、行為能力、精神狀態、人物支持系統（家庭、朋友、社交網絡資源）]，同時與其分析患者的性格特點，確認在溝通中需注意的語氣、稱呼，以提高溝通效率。③評估：該步驟要點為溝通小組護士與負責護士、醫生確認患者存在的問題、異常反應，以便后續進行提前預判及干預。需告知責任護士、醫生與患者CICARE 溝通模式中已經了解到的患者存在問題，如與檢查有關的既往史、患者存在的不適反應、患者情緒等，幫助責任醫生及護士對患者情況進行評估，總結可能出現的問題及困難，并制訂相應干預措施；④建議：該步驟要點為提出建議，以預防可能發生的危機情況。需在CICARE 模式溝通后總結患者可能出現的危機情況，并告知責任護士、醫生對患者相關檢查結果進行密切監測，提出相應建議，提醒醫護人員加強巡視。依據溝通內容設計SBAR 溝通表，將此表一式兩份，一份置于增強CT 水化聯單內，一份置于患者床旁，使醫護溝通操作更一目可視。

1.2.2 質量控制 在溝通前對溝通小組成員進行相關知識培訓，兩組溝通均由同一小組成員完成，于增強CT 檢查前與患者溝通，溝通時遵守研究設計，確保研究對象的溝通到位、資料收集及時全面。

1.2.3 水化方法 所有患者均在擬接受增強CT 檢查日期接受檢查，于檢查前囑患者飲水200 ml，檢查后靜脈滴注0.9%生理鹽水500 ml，滴注完成后在3 h 內間斷飲水至少1 500 ml，以保證后續尿液收集工作順利進行。

1.2.4 觀察指標（1）水化依從性及合格率：①依從性。將無需責任護士提醒，能夠自覺按計劃飲水判定為完全依從；將經責任護士提醒監督后完成計劃飲水量判定為部分依從；將經責任護士提醒后仍未完成飲水計劃判定為不依從?？傄缽?（完全依從+部分依從）例數/總例數×100%。②水化合格率。將增加CT 檢查后4 h 內飲水達到2 000 ml 判定為水化合格，反之判定為不合格[10]。（2）腎功能指標：于造影前、造影后24 h 抽取患者3 ml 外周靜脈血，以3 000 r/min 離心10 min，取上層血清，用免疫比濁法測定血胱抑素C，試劑盒均購自北京丹大生物技術有限公司，采用肌氨酸氧化酶法測定肌酐水平，試劑盒購自北京九強生物技術股份有限公司。（3）尿pH 值：收集患者造影前、造影后3、6、12 h 尿液標本，采用福州漢佰康生物科技有限公司生產的尿液分析試紙條測定尿pH 值。（4）造影劑腎病發生率：將增強造影后48 h 內患者血肌酐水平升高0.5 mg/dl 或較造影前升高25%判定為發生造影劑腎病[11]。（5）滿意度：于患者完成造影、腎功能檢查及尿液采集后，采用溫州醫科大學附屬第二醫院自制問卷調查患者對護理工作的滿意度，量表內容包含對護理人員工作態度、護理人員形象、工作效率、溝通能力、醫護配合、護理環境、專業知識等10 個項目，總分0～100分，＜60 分為不滿意，60～90 分為滿意，＞90 分為非常滿意，該問卷Cronbach’sα 系數為0.813。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，重復測量資料采用重復測量方差分析，兩兩比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組水化依從性及合格率比較

干預組水化總依從率、合格率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 水化依從性及合格率對比[例（%）]

2.2 兩組不同時間點尿pH 值比較

整體分析發現：兩組pH 值水平組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組各時間點尿pH 值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間比較：干預組造影后各時點尿pH 值低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點尿pH 值比較（±s）

表2 兩組不同時間點尿pH 值比較（±s）

注 與本組造影前比較，aP＜0.05；與本組造影后3 h 比較，bP＜0.05；與同組造影后6 h 比較，cP＜0.05；與對照組同期比較，dP＜0.05。

2.3 兩組造影前、造影后24 h 腎功能指標比較

造影前，兩組血胱抑素C、肌酐水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；造影后24 h，兩組血胱抑素C、肌酐水平較造影前升高，但干預組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組造影前、造影后24 h 腎功能指標比較（±s）

表3 兩組造影前、造影后24 h 腎功能指標比較（±s）

2.4 兩組造影劑腎病發生率比較

干預組中1 例患者（2.38%）發生造影劑腎病，對照組中有9 例患者（21.43%）發生造影劑腎病，干預組造影劑腎病發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.265，P=0.007）。

2.5 兩組護理工作滿意度比較

干預組護理整體滿意度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理工作滿意度比較[例（%）]

3 討論

老齡患者由于各種原因對信息的接收、分析、輸出能力存在較大偏差，導致護患、醫護之間溝通效率降低，在臨床護理及診療工作存在較大的隱患[12]。與高文化程度、年輕患者比較，增強CT 腎性造影劑對低文化程度、高齡患者更不友好，水化執行需求更高。因此，尋找有效溝通模式，提高與接受增強CT 檢查的低文化程度、高齡患者的臨床溝通效果十分必要。CICARE 溝通模式將接觸、介紹、溝通、詢問、回答、離開6 個步驟應用于護患溝通中，可幫助護患之間建立信任，提高患者對相關知識的理解能力[13]。SBAR 模式是一種以證據為基礎的溝通方式，可提高護理工作的安全性與連續性，使得醫護交班流程更為規范[14-15]。目前這兩種溝通模式在國內外均廣泛運用，并在護理實踐中取得較好的效果，但對于二者聯合是否能夠提高低文化程度、高齡行增強CT 檢查患者水化依從性、合格率等尚無定論。

本研究發現，應用SBAR 聯合CICARE 溝通模式可顯著提升低文化程度、高齡患者CT 水化依從性及合格率。低文化程度、高齡患者由于自身理解能力不高，對于較為專業的疾病相關知識無法進行正確理解，導致與護理人員之間的溝通效果并不理想，使得患者無法依從并配合診療過程[16-17]。在CICARE 溝通模式中，護理人員以患者喜歡的稱謂進行溝通，可快速親近患者，取得其信任。同時，對于低文化程度、高齡患者采用插畫或視頻的方式進行宣教能夠有效提升患者對于增強CT 水化重要性的理解能力，并能夠較為全面地掌握水化步驟，從而提升患者對于水化的依從性，進而提高水化合格率[18]。而SBAR 模式通過將CICARE 溝通模式了解到的患者情況告知負責醫生、護士并繪制成表，提高了溝通的效率及準確性，并使得患者感受到關心與尊重，從而提高水化依從性及水化合格率[19]。因此，SBAR 模式的有效護患溝通與CICARE 溝通模式的準確傳達信息相結合，能夠使患者準確理解水化重要性、掌握水化步驟，從而提升水化依從性及合格率。

同時，本研究發現，將SBAR 模式與CICARE 溝通模式聯合應用，可促進患者尿pH 值盡快恢復造影前水平。分析其原因，尿pH 值可反映腎小管液酸堿水平，當腎臟受到損傷時可出現水平升高表現[20]。而造影劑的使用會間接誘導腎血管收縮，使血流從髓質轉移到皮質，對腎功能產生一定影響[21]。但由本研究結果可知，采用SBAR 聯合CICARE 溝通模式能夠通過保證護患、醫患之間信息傳遞的準確性，加強患者對水化重要性的理解，提高水化合格率，確?；颊呖膳浜线M行規范的水化流程，將造影劑快速排出體內，從而降低對腎功能的影響，促進尿pH 值恢復。

此外，本研究結果顯示，SBAR 模式聯合CICARE溝通模式能夠有效減少對腎功能的影響，并降低造影劑腎病的發生率。分析其原因，血胱抑素C 與肌酐為反映腎功能的主要指標，其中血胱抑素C 僅由腎小球濾過排泄，其水平的升高表明腎功能受到一定影響，而血肌酐在機體出現腎功能不全時可導致其排出受阻，呈現出高水平表達[22]。另有研究表明，高齡為影響造影劑腎病發生的獨立危險因素，而充分水化是減少造影劑腎病發生的有效辦法[23]。在CICARE 溝通模式下，通過采用插畫及視頻的方式進行知識宣教可增強高齡患者對水化相關知識的理解與重視，能夠配合護理人員的指導，正確完成水化，通過提高水化合格率從而有效清除體內造影劑[24]。而SBAR 模式下，將在CICARE 溝通模式下與患者溝通的信息繪制成表并放置在患者病床旁及水化聯單中，能夠及時并準確提醒責任醫生、護士患者存在的問題及對水化相關知識的了解情況，避免了重復溝通或無效溝通，使得水化流程更加便捷，患者可在規定時間內完成水化，快速排出造影劑，從而減少對腎功能的影響及造影劑腎病的發生[25]。最后，本研究發現干預組患者對護理工作的整體滿意度優于對照組，考慮與SBAR 聯合CICARE溝通模式可提高護患、醫護溝通效率及準確性，保證工作流程準確有關。

綜上所述，對低文化程度、高齡患者增強CT 應用SBAR 聯合CICARE 溝通模式進行干預具有可行性，能夠提高患者水化的依從性及合格率，減輕對腎功能的影響，促進患者尿pH 值盡快恢復至造影前水平，并減少造影劑腎病的發生，提高患者對護理工作的滿意度。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。