急性冠脈綜合征患者冠脈病變與頸動脈斑塊的相關性探討

文/郭娜

臨床中在冠狀動脈粥樣硬化基礎上出現斑塊破裂，并產生裂紋以及破損，出現血管痙攣以及血小板聚集即急性冠脈綜合征，容易產生血栓，對患者的生命安全產生影響[1]。冠脈綜合征按照冠脈病變可劃分為非ST 段抬高心肌梗死、不穩定性心絞痛以及ST 段抬高急性心肌梗死。并且臨床研究表明，急性冠脈綜合征診斷中頸動脈粥樣斑塊具有重要意義。由于頸動脈斑塊以及冠狀動脈硬化具有共同的病理基礎。此次研究探討急性冠脈綜合癥患者冠脈病變與頸動脈斑塊相關性，內容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究時間為2022 年1 月至2023 年2 月，選取50 例在該期間住院并就診的急性冠脈綜合征患者，將其設為觀察組，選擇同期到院就診的穩定性心絞痛患者40 例作為對照組，患者基本資料見表1。

表1 對比兩組患者的基本資料

1.2 方法

觀察組以及對照組患者入院后均予以頸動脈彩超以及冠脈造影檢查，比對組間檢查結果。利用SSA-660A 多普勒技術對頸動脈進行彩超檢測，檢測頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈三個層面的內-中膜厚度，當IMT＞1 mm 時，即為動脈粥樣硬化。斑塊的分類依據是：①軟性斑塊；斑塊向官腔外凸出，部分區域可見不同強弱的混雜回聲，其表面可見連續的回聲線和平滑的纖維帽；②硬質斑塊內有明顯的局部回聲強化，并伴有聲影或較明顯的聲學衰減。頸動脈粥樣硬化斑塊積分標準：采用Crouse 法，不考慮斑塊的長度，將同側頸總動脈、頸內動脈、頸動脈分叉處、頸外動脈各個脈粥樣硬化斑塊的最大厚度相加，最后得到頸動脈斑塊的積分。

1.3 評估指標

對比組間患者造影檢查結果，即單支病變、雙支病變以及三支病變；對比組間患者頸動脈超聲測量結果，即頸動脈IMT、總斑塊積分、軟斑塊積分以及硬斑塊積分。

1.4 統計學

通過對以上兩組數據的研究發現，在這些數據中均采用了統計軟件包（SPSS23.0）來進行分析。對計量資料以及計數資料使用x2和t 值進行檢驗。P＜0.05為兩組之間存在顯著性差異，具有統計學意義。

2 結果

2.1 冠脈造影檢查結果

比較觀察組以及對照組患者檢查后單支病變以及三支病變比例并無統計學意義（P＞0.05），對比兩組患者雙支病變比例存在統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組患者冠脈造影檢查結果

2.2 頸動脈超聲測量

比較觀察組以及對照組患者頸動脈IMT、總斑塊積分、軟斑塊積分以及硬斑塊積分，組間數據存在統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 對比兩組患者頸動脈超聲測量結果

3 討論

在臨床上，動脈粥樣斑塊是一組動脈硬化的血管病，比較常見，也是最重要的一種。經過臨床研究，發現不同的動脈硬化的共同點是：動脈管壁發生明顯的增厚變硬，喪失了彈性，同時，管腔發生顯著的縮小[2]。在臨床上，頸動脈彩超是一種有效的冠狀動脈病變診斷方法，具有非侵入性等諸多優點。兩側頸動脈的位置對機體來說是比較表淺的，所以經冠脈造影可以檢查出形態上的改變，兩側頸動脈走行較直，比較容易測量，所以在檢查過程中所提出的數值具有較高的準確性。

美國心臟病協會（American Institute Association,USA）將 AS 進程劃分為5 個階段，即早期的 AS，為三型-脂質斑，當脂質代謝紊亂，則發展為四型-不穩定性及易碎的Va 型。IV、Va 兩種類型的動脈粥樣硬化（AS）斑塊中含有豐富的脂質，其表面被纖維帽所包裹，因其含有豐富的脂質，且具有巨噬細胞依賴性的化學性質，使斑塊相對較軟，容易破裂，引起血栓或變為VI 型。ACS 是指 IV、 V 兩類斑塊破裂及繼發性血栓形成的一類疾病，該疾病為一系列疾病，既有交叉性又有差異性，其共同的病理生理學基礎為：在各種因素的影響下，穩定斑塊變為不穩定斑塊，進而引起斑塊破裂，引發血栓形成，影響冠狀動脈，出現波普樣病癥表現。

研究顯示，動脈硬化并非一個連續的、線性的進程，而是處于一個穩定和不穩定之間不斷變化的時期。根據文獻記載，大部分患者的臨床表現與斑塊破裂密切相關，但也有少部分患者是由于斑塊腐蝕而引起。因此，如何區分易發生破壞的不穩定斑與破壞前的穩定斑，是21 世紀亟待解決的重要問題。如果確定為不穩定性，即便是在沒有顯著狹窄的情況下，也應該給予高強度的藥物治療或干預。如果確定是穩定的，則有可能不實施侵襲性的處理，這就是新處理問題的策略。穩斑一般是指具有粗大的纖維化、小的或沒有的、更多的平滑肌細胞、更少的炎性細胞、更多的膠原蛋白、更多的不容易被破壞。斑塊破裂是由多個因子共同作用所致：①脂質核生成：泡沫細胞凋亡后，由金屬蛋白酶介導的膠原蛋白降解；②炎癥反應：炎癥反應中，巨噬細胞纖維帽減弱，蛋白降解酶介導的炎癥反應；③脆性斑的形成：由于纖維帽最薄處受到外力作用而引起。

在病理學上，易損性不穩定斑的病理學特點如下。①脂肪核較大（尤其是在斑塊中所占比例大于40%)；②纖維帽較??；③有大量的巨噬細胞，泡沫細胞和炎性細胞，特別是在纖維帽緣位置處有較多的浸潤；④屬于不成形的塊狀：⑤以偏心性為主[3]。在影響因素方面，該病的發生是由積極和消極兩個方面引起的。動脈粥樣硬化的易碎程度由：①冠狀動脈環面壁上的剪切應力與張力、脂核的組成與尺寸以及來自動脈粥樣硬化斑塊表面空腔的撞擊力所決定；②炎性細胞，如巨噬細胞，T 淋巴細胞等。研究表明，在斑塊破裂處存在著6～9 個或更多的巨噬細胞。這可能與T 淋巴細胞釋放的干擾素抑制了平滑肌膠原的合成有關，同時，巨噬細胞可以通過吞噬或分泌蛋白酶對ECM 進行降解，并生成Fibroblastase 活化酶及MMPs，將ECM 破壞，導致纖維帽變薄，形成易碎性破壞；③還觀察到：血管收縮劑在斷裂的纖維被膜中明顯增加；因此，我們認為，低水平的鈉利尿肽等血管舒張因素，也可能與斑塊的破裂有關；④在動脈粥樣硬化過程中，由于交感神經的一過性過度張力，從而導致動脈粥樣硬化。目前，國內外學者對斑塊內出血、斑塊內壓升高導致的斑塊破裂、纖維被膜和斑塊邊緣反復彎曲導致的構造疲勞等問題仍存有爭論。

頸動脈斑塊一般出現于兩側頸動脈，也有一部分出現于頸內動脈。動脈粥樣硬化在一定程度上會累及循環系統的大中動脈，可以同時累及冠狀動脈和頸動脈，最近有學者通過研究發現，頸動脈中膜厚度增厚是導致心肌梗死和腦卒中的重要原因。頸動脈的粥樣硬化程度，可以間接地反映出冠狀動脈硬化是否存在和硬化的程度。如果已經形成了冠狀動脈粥樣硬化，例如斑塊內出血，可以導致斑塊在短時間內增大，還可以導致斑塊纖維帽破裂，使得血小板在局部活化聚集，形成白色血栓，如果進一步發展，就可以演化為紅色血栓，在臨床上會有不穩定性心絞痛、急性心肌梗死等癥狀。此次研究探究急性冠脈綜合征患者冠脈病變與頸動脈斑塊相關性，對穩定性心絞痛以及急性冠脈綜合征予以檢查，經過對比后；①觀察組以及對照組患者檢查后對比單支病變以及三支病變比例并無統計學意義（P＞0.05），對比兩組患者雙支病變比例存在統計學意義（P＜0.05）；②觀察組患者頸動脈IMT、總斑塊積分、軟斑塊積分以及硬斑塊積分均高于對照組，兩組數據通過對比存在統計學意義（P＜0.05）。由此可以看出，頸動脈粥樣斑塊與冠脈病變之間存在著明顯的聯系，對頸動脈軟斑塊的檢測能夠在一定程度上反映出急性冠脈綜合征患者病變的嚴重程度，這對于臨床診斷、治療方案的選擇以及病情評估等都有著非常重要的臨床意義。

對于不穩定性的心絞痛，即便是脂蛋白斑有很小的裂縫或纖維蛋白斑偶爾出現潰瘍，都會引起其結構的劇烈改變，從而降低冠狀動脈的血流量，從而加重心絞痛。靜息心絞痛的原因可能是一過性血栓阻塞在斑塊的位置，這個血栓一般不穩定，有時候只存在10s～20s。血小板釋放的血管活性物質（5-羥色胺、血栓素A2）、凝血酶的血管收縮作用及血管內皮舒張功能異常，也會導致冠狀動脈血流減少[4]。非Q-波心梗時，斑塊的損害較重，血栓形成時間較長，可達到1h。在無Q 波心梗的情況下，只有1/4 的心?；颊叩膭用}阻塞超過了lIh，但是在這個時候會出現側支循環。對Q 波心肌梗死患者進行有效地治療，可以有效地抑制其心肌梗死的發生，減少心肌梗死的發生。對于Q 波心梗的患者來說，由于動脈粥樣硬化的斑塊破裂，導致血栓形成，導致心肌缺血1h以上的時間停止，最終導致心肌穿壁壞死。對于一些冠心病猝死的患者來說，其病因很可能是由于冠脈病變快速發展，斑塊破裂并形成血栓，在沒有形成側支循環的情況下，引起缺血性、致死性的室性心律失常。心臟猝死有可能與血小板性微血栓有關。

冠脈造影術（CAR-T）對不穩定斑塊的鑒別能力較差，對于嚴重狹窄的患者，其斑塊易破裂。這并不能從穩定的纖維斑中區分出富含脂肪的脆弱斑。血管內超音波，電子CT，微血管顯微鏡等科技的運用，使得我們對于動脈粥樣硬化斑塊的認識不斷加深。有學者進行研究后表明，在活體AS 中，化學斑塊呈現出明顯的熱非均一性，且與細胞稠密程度呈正相關。對于不能有效控制動脈粥樣硬化的患者，目前醫學上正探討通過抑制動脈粥樣硬化斑塊硬化的方法。低劑量rTFPi 可改善由以上風險因素引起的血液中 TF 依賴的高凝，為 ACS 的預防和治療帶來了希望。炎癥細胞浸潤也是導致動脈粥樣硬化（AS）易損斑塊穩定性的一個重要原因，抗氧化劑及抗炎因子可以減少炎癥細胞浸潤，抑制炎癥細胞活化，并間接抑制 ECM 的降解，從而保持動脈粥樣硬化（AS）的穩定性[5-10]。

綜上所述，頸動脈粥樣硬化斑塊是一種具有較高臨床應用價值的獨立標志物，可用于對急性心腦血管病的診斷，并且作為冠脈綜合征進行早期預防的觀察指標，利于早期干預，以減少冠脈綜合征的發生率，避免不良心臟事件的發生。與此同時伴隨人們生活水平的提升，大大提升了糖尿病以及高血壓等疾病的發生率，上述均屬于引發冠脈病變的主要因素，臨床需要加以重視，進行及時診斷以及治療，恢復患者健康。