鏡下間溝加深腱鞘緊縮治療慢性腓骨肌滑脫

趙吉逢，高偉宸，王曉樂，陳新，齊尚鋒

（山東中醫藥大學第一臨床學院，山東濟南 250014）

腓骨肌腱滑脫在臨床上較為少見，極易被誤診或漏診，據報道其發生率僅占踝關節創傷性事件的0.3%～0.5%［1，2］。慢性腓骨肌腱滑脫常由急性腓骨肌腱滑脫未經治療或保守治療無效演變而來，又稱為復發性腓骨肌腱滑脫［3］?；颊咄ǔＳ蟹磸托怎钻P節扭傷或不穩定病史，伴外側踝關節慢性疼痛及運動時的彈響，在其行走過程中，可能觀察到腓骨肌腱位于腓骨遠端前方的脫位［4～6］。

目前臨床上常采取開放手術治療此類疾?。?，8］。開放手術治療通常需要廣泛的側方暴露，容易導致瘢痕粘連和腓腸神經卡壓等并發癥，且需要長時間的固定［9］。隨著微創技術的發展，關節鏡在慢性踝關節不穩的治療中應用日益增加［10］。相比之下，關節鏡下治療此類疾病在取得相同效果的前提下并發癥的發病率更低，并允許更早的功能康復［11］。本文報告2 例以關節鏡間溝加深腱鞘緊縮治療慢性腓骨肌腱滑脫的病例，現將手術技術與初步臨床效果報告如下。

1 手術技術

1.1 術前準備

術前常規行踝關節查體及踝關節外翻抗阻試驗，了解踝關節功能情況，行踝關節MRI 及腓骨肌腱超聲檢查，明確腓骨肌腱、腓骨上支持帶及腓骨間溝的情況。

1.2 麻醉與體位

采用蛛網膜下腔與硬脊膜外聯合阻滯麻醉，采取俯臥位，在小腿下墊一襯墊，患者踝關節緊靠床尾遠端擺放，以便術中活動踝關節。

1.3 手術操作

踝關節鏡下清理：常規踝關節消毒，建立踝關節后內外側通路，建立后內外側通路時注意靠跟腱內外側取縱向皮膚切口，以止血鉗分離，避免對腓腸神經的損傷。首先以外側入路為觀察入路，以后內外側入路為操作入路，以刨刀、等離子射頻去除脂肪組織和關節囊，為關節鏡操作創造空間，探查外踝，若存在增生的滑膜、瘢痕組織，刨刀射頻予以清理松解，并顯露腓骨肌腱鞘及腓骨肌上支持帶（圖1a）。

圖1.患者男性，37 歲，右腓骨肌腱慢性滑脫，行關節鏡下右腓骨間溝加深并腱鞘緊縮。1a: 關節鏡下清理滑膜組織；1b: 以腰椎穿刺針建立關節鏡后外下操作入路；1c: 關節鏡下見向腓骨遠端延伸的腓骨短肌肌腹；1d: 關節鏡下予磨鉆加深腓骨肌間溝；1e: 關節鏡下緊縮縫合腓骨長短肌腱鞘及腓骨上支持帶；1f: 關節鏡下置入外排錨釘。Figure 1. A 37-year-old male underwent arthroscopic deepening of the right peroneal osseous groove and tightening tendon sheath for chronic rightperoneal tendon slipping.1a:Debridement of synovial tissue under arthroscopy;1b:Lumbar puncture needle was used to establish the posterolateral lower portal;1c:The belly of the peroneal brave extending to the distal end of the fibula was seen arthroscopically;1d:Deepening osseous sulcus by grinding and drilling under arthroscope; 1e:Tightening tendon sheath with supra-peroneal retinaculum under arthroscopy;1f:Arthroscopic placement of lateral row anchors.

間溝加深：外踝關節清理完畢后，通過關節鏡后外側入路作為觀察入路，即可觀察到腓骨后側的腓骨肌腱鞘。建立后外下操作入路：其位于外踝遠端下方的后側，以硬膜外穿刺針選擇后外下通路的合適路徑，注意多角度調節操作入路位置，以便置入相關器械（圖1b）。在后外下入路置入刨刀，刨開腓骨肌腱鞘，并以等離子射頻予以修整。此時術者可觀察腓骨肌腱形態，若在腱鞘內發現腓骨短肌向遠端延伸的低位肌腹，予刨刀射頻清理，以減輕腱鞘內腓骨肌腱的壓力（圖1c）。觀察腓骨間溝形態：應用剝離子及探鉤于后內側入路及后外下入路分別撥開腓骨長短肌腱，顯露腓骨間溝，若間溝呈扁平或凸出狀態，應用磨鉆于后外下入路置入，自近端向遠端打磨，加深腓骨間溝，助手應盡力將腓骨長短肌腱拉開，以避免磨鉆工作時損傷腓骨肌腱（圖1d）。操作中注意將靠近腓骨外側的纖維軟骨嵴內側下方予以充分打磨，腓骨間溝的打磨寬度為4～5 mm，打磨深度為5 mm?？蓱锰姐^等相關器械進行比較評價。打磨完成后，還納肌腱并活動踝關節適配，以踝關節跖屈及背伸過程中腓骨長肌腱位于腓骨外側纖維軟骨嵴的內側為宜，若未達到此標準，則重復上述操作，以期打磨后的肌間溝深度適宜。打磨工作完成后，予磨鉆、等離子射頻整理間溝，確保間溝足夠平滑。

腱鞘緊縮：間溝加深完畢后，還納腓骨肌腱，以后外側入路于腓骨后側前緣打入1 枚帶線錨釘，此帶線錨釘應確保不突出骨面，以避免術后運動過程中對外踝皮膚造成損傷。運用縫合鉤將腓骨長短肌腱鞘及腓骨上支持帶緊縮縫合（圖1e），后以等離子射頻于間溝內側確立外排錨釘點位，于后外下通路以1 枚外排錨釘跨過腓骨肌腱置入間溝內側點位，以加強固定腓骨長短肌腱鞘及腓骨上支持帶，置入過程中用探鉤或抓線鉗拉緊錨釘線，使跨過肌腱的錨釘線維持一定張力，使之固定牢靠并存有輕微活動度，以固定后肌腱可以輕松滑動為宜（圖1f）。固定完成后，關節鏡直視下跖屈、背伸踝關節，觀察腓骨肌腱活動軌跡，穩定效果是否滿意。如固定牢靠，以等離子射頻整理肌腱及滑膜組織，縫合切口。

1.4 術后處理

術后第2 d 常規換藥，患足穿戴踝關節支具，2周傷口愈合拆線后囑患者進行背伸、跖屈功能鍛煉，同時進行小腿肌肉力量訓練，3 周內患肢禁止負重，4～6 周拄拐保護下部分負重行走，6 周后去拐負重行走，3 個月后逐步恢復體育及體力活動。

2 典型病例

病例1：患者，男，37 歲，因“右踝關節活動受限3 年”入院?；颊哂?019 年5 月因運動時扭傷致右踝關節局部腫脹疼痛、活動受限并伴外翻位腓骨肌腱滑脫表現。行保守治療，后患者在運動時出現右側踝關節不穩定伴彈響。就診于本院，MRI 提示：右腓骨間溝呈凸起形態。入院查體：右踝關節外翻抗阻力試驗陽性，患者有恐懼感并彈響，可見肌腱脫出肌間溝，AOFAS 評分66 分，VAS 評分3 分。

病例2：患者，男，19 歲，因:“扭傷致右踝部疼痛，伴活動不利4 個月余”入院?；颊?022 年6月因打籃球扭傷致右踝關節局部腫脹疼痛、活動受限并伴外翻位腓骨肌腱滑脫表現。行保守治療效果不佳，右踝主動外翻時腓骨肌腱滑脫未見改善，特來本院就診。MRI 提示：右腓骨間溝凸起。入院查體：右踝關節外翻抗阻試驗陽性，右踝主動外翻時可見腓骨肌腱滑脫于外踝皮下，AOFAS 評分78 分，VAS 評分2 分。

2 例患者均采用鏡下間溝加深腱鞘緊縮術治療，術后患側踝關節輕度疼痛、腫脹，切口對合可，術后予消腫、止痛等對癥治療，術后第2 d 常規換藥，按上述計劃行術后康復。2 例患者踝關節功能較術前明顯改善，術后6 個月后復查，AOFAS評分為92～94 分，疼痛VAS 評分為0 分，完全恢復體育活動。

3 討 論

手術方式主要包括腓骨肌上支持帶修復或重建、腓骨間溝加深、骨阻擋、組織移植、肌腱改道［12］。其中骨阻擋存在骨移位、畸形愈合、肌腱損傷等多種術后并發癥［13］。肌腱改道則對跟腱、跟腓韌帶等原有解剖結構造成破壞，且有很高的腓腸神經損傷發生率和踝關節僵硬率［14］。目前在臨床上采用的腓骨肌間溝加深術聯合上支持帶重建術，在取得良好的減壓效果的基礎上，保證了腓骨肌腱的動態穩定［15］。間溝加深聯合上支持帶重建術與僅進行上支持帶重建修復相比，運動的恢復率更高［16］。開放式踝關節手術不可避免地大范圍切除需要修復的穩定結構，并可能導致神經損傷、感染、踝關節僵硬等并發癥的出現［17］。

相比于開放性手術，鏡下治療因其微創、出血量少、疼痛程度低、術后恢復快等特點顯得更有優勢［18］。近年來，有不少學者嘗試應用腓骨肌腱鏡治療慢性腓骨肌腱滑脫，但其操作空間往往受到腓骨肌腱鞘的限制［19］。踝關節鏡可以探查外踝是否存在滑膜增生并予以清理。完成清理后，可以在鏡下明確腱鞘及上支持帶的損傷程度，以更小的切口完成清理低位肌腹、間溝加深、腱鞘緊縮等操作。這種方式允許術者在更大的空間內觀察踝關節運動時腓骨肌腱的動態情況，確保術中更加精確地操作，以保證修整后的間溝、腱鞘與肌腱相匹配。相比于腓骨肌腱鏡，踝關節鏡能使術者在間溝加深時擁有更大的術野和操作空間，避免對腓骨肌腱造成不必要的損傷。除了傳統的間溝加深，腱鞘緊縮縫合起到加強腱鞘及腓骨上支持帶的作用?？邕^腓骨肌腱的外排錨釘，又進一步限制了腓骨肌腱的移位，在一定程度上起到了和腓骨上支持帶相似的作用。

綜上所述，鏡下間溝加深腱鞘緊縮治療慢性腓骨肌腱滑脫，能充分顯露腓骨間溝的形態和腓骨肌腱鞘及腓骨上支持帶的損傷程度，在關節鏡輔助直視下評價術中間溝與肌腱的匹配程度，且可以對腓骨肌腱進行有效固定，對周圍軟組織損傷較小，取得了滿意的臨床療效。手術方式安全、微創、術后恢復快，為臨床鏡下治療慢性腓骨肌腱滑脫提供了新思路。