加速康復下肢關節置換深靜脈血栓形成的相關因素

林才淵，李志鵬，張志廣，夏天衛，張富城，沈計榮

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

髖、膝關節置換可顯著緩解疼痛、改善功能，是治療終末期髖、膝關節病的金標準［1，2］。而深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）是下肢關節置換術后較為常見的并發癥之一，不僅影響術后的功能恢復，降低手術療效，甚者可發展為肺動脈栓塞，導致患者死亡［3］。隨著抗凝藥物的問世以及血栓防治策略的發展，歐美地區下肢關節置換術后DVT 發生率從40%～84%降至5%～10%［4］。Lee 等［5］總結并分析了亞洲地區8 個國家的18 篇關于尚未行血栓防治時，下肢關節置換術后DVT 發生率的文獻，結果表明亞洲地區未引入血栓防治策略時，術后DVT 發生率高達40.4%，在引入血栓防治策略后，亞洲地區下肢關節置換術后DVT 發生率顯著下降［6，7］。

加速康復中減少手術損傷，盡早行功能鍛煉等理念與血栓防治策略有所吻合。Petersen 等［8］研究了34 397 例于快速通道行髖或膝關節置換的患者術后DVT 的發生情況，研究結果表明，此類群體盡管僅在術后3～5 d 的住院時間內行抗凝治療，其術后DVT發生率依然較低，然而國內對加速康復與血栓防治結合的下肢關節置換術后DVT 發生情況的研究報道較少。本研究探究本院在加速康復理念指導下，下肢關節置換術后DVT 的發生情況及相關影響因素，望能為臨床上加速康復的推進以及下肢關節置換術后DVT 的防治提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）初次行下肢關節置換者；（2）術后X 線片顯示假體位置良好；（3）術前、術后均行雙下肢深靜脈多普勒超聲檢查者。

排除標準：（1）術前存在下肢深靜脈血栓者；（2）肝、腎功能嚴重不全者；（3）凝血功能異常者；（4）隨訪時間不足及資料缺失者。

1.2 一般資料

回顧性分析2021 年12 月—2022 年12 月江蘇省中醫院關節外科收治的行下肢關節置換患者的臨床資料，其中330 例患者符合上述納入標準，納入本研究，其中男91 例，女239 例，年齡平均（65.4±13.7）歲。本研究已經過本院倫理委員會批準，所有患者均簽署手術知情同意書。

1.3 手術方法

所有患者入院行常規檢驗檢查，排除手術相關禁忌證。全髖關節置換（total hip arthroplasty,THA）采用側臥位、直接前側入路，保留約1 cm 股骨距，截骨取出股骨頭，做髖臼成形，置入假體后，行股骨近端松解，使其向前方脫出，擴髓、試模、檢查關節活動度良好，置入假體。人工股骨頭置換（artificial femoral head replacement, AFHR）采用側臥位、后外側入路；二者均常規行人工智能術前規劃以精確匹配假體大小。全膝關節置換（total knee arthroplasty,TKA）采用仰臥位，膝關節正中切口，髕旁內側入路，外翻髕骨、切斷交叉韌帶、股骨遠端開槽、先行股骨遠端截骨，后行脛骨近端截骨、測量伸直間隙、內外平衡后，做股骨四合一截骨。試模，檢查下肢力線、活動度，做脛骨髓內成形，涂抹骨水泥，安裝假體。單髁關節置換（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）采用仰臥位，支架固定術側下肢，使膝關節自然下垂彎曲超過120°。采用髕旁內側切口，術中觀察脛股關節面軟骨磨損情況、檢查前交叉韌帶，確定符合單髁手術指征后，先行脛骨截骨、后行股骨后髁截骨、遠端研磨、平衡屈曲與伸直間隙，試模、檢查活動度，涂抹骨水泥，置入假體。

常規于術前、術后靜滴氨甲環酸，閉合切口前氨甲環酸浸泡切口。術中于關節囊及切口皮下注射止痛水，術后予以靜滴氟比洛芬酯，3 d 后序貫為口服依托考昔。術后常規皮下注射依諾肝素鈉，出院后序貫為口服阿司匹林。若患者術后發生DVT，則將服藥時間延長至1 個月，待1 個月復查時依據雙下肢深靜脈多普勒超聲檢查結果及D-二聚體水平，決定是否繼續行抗凝治療。所有患者圍手術期按加速康復程序進行相應功能鍛煉。

1.4 評價指標

記錄患者一般資料：包括年齡、性別、BMI、病程、病因、飲酒史、合并內科疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、腦梗死、心率失常）。手術相關指標：包括術式、ASA 分級、手術時間、手術季節、術中失血量、側別。術前檢測糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C,hba1c）、D-二聚體（D-dimer,D-D）、纖維蛋白原降解產物（fibrin degradation products, FDP）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein-cholesterol, LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein-cholesterol,HDL）、紅細胞壓積（hematocrit, HCT）、甘油三脂（triglyceride, TG）、C 反應蛋白（C-reaction protein,CRP），術后第1 d 檢測CRP。

深靜脈多普勒彩超血栓診斷標準為靜脈局部管腔增寬，內探及實性低回聲，探頭加壓管腔不消失。

1.5 統計學方法

應用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。連續數值型變量以±s表示，資料呈正態分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。資料呈非正態分布時，采用秩和檢驗。分類變量，采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。等級變量，兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗。以是否形成DVT 為因變量，其他因素為自變量行多因素二元邏輯回歸。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床結果

330 例患者中，術后46 例患者被診斷為下肢深靜脈血栓，總體的血栓發生率為13.9%。其中41 例累及單支靜脈，發生率為12.4%，由38 例肌間靜脈，以及股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈各1 例組成。5 例累及雙支靜脈，發生率為1.5%，分別為腓靜脈+肌間靜脈2 例、腘靜脈+肌間靜脈1 例、腘靜脈+腓靜脈1 例、雙側脛后靜脈1 例，無發展為肺動脈栓塞者。各類血栓發生側別占比如下：肌間靜脈血栓，左側56.1%（23/41），右側43.9%（18/41）；深靜脈血栓，左側60.0%（6/10），右側40.0%（4/10），血栓發生率均以左側較高。

2.2 是否血栓的單項因素分析

是否血栓兩組間單項因素比較結果見表1。兩組患者在飲酒史、糖尿病、高血壓、心率失常、病程、ASA 分級、手術時間、手術季節、側別、術前Hba1c、D-D、FDP、LDL、HDL、TG、HCT 的差異均無統計學意義（P＞0.05），血栓組年齡、女性比率、腦梗史比率及病因為OA 患者占比、術前CRP、術后第1 d CRP 顯著高于非血栓組（P＜0.05），但血栓組術中失血量顯著少于非血栓組（P＜0.05），血栓組術式為UKA、TKA、AFHR 的患者占比顯著高于非血栓組（P＜0.05）。

表1.血栓組與非血栓組之間單項因素的比較Table 1.Univariate comparison between DVT group and non-DVT group

2.3 是否發生深靜脈血栓的多因素二元邏輯分析

以是否發生DVT 二分類變量為因變量，其他因素為自變量，行多因素二元邏輯回歸分析，結果見表2。模型分類能力為86.0%，經卡方檢驗模型有效（χ2=5.448,P=0.027）。結果顯示：飲酒史（OR=5.041,P=0.046）、術前CRP （OR=1.173,P＜0.031）、年齡（OR=1.078,P＜0.001）是下肢關節置換術后深靜脈血栓發生的獨立危險因素。

表2.多因素二元邏輯回歸分析結果Table 2.Results of multiple binary logistic regression analysis

3 討 論

縱觀時間軸可以發現，年限越新的文獻所報道的血栓發生率越低，這可能得益于加速康復理念以及抗凝策略在臨床工作中地實施。Kanchanabat等［9］總結了1979—2009 年22 篇關于亞洲地區THA或TKA 術后未行防栓治療的DVT 發生率的文獻，結果表明，術后DVT 發生率為31.7%。Zhang 等［10］分析了2010—2013 年行THA 或TKA 的963 例患者，所有患者均行抗凝治療，同時鼓勵患者早期下地加速康復，結果表明，術后DVT 發生率為18.0%。吳乾等［11］分析了2016—2021 年行TKA 的1 260 例患者，結果表明，在加速康復及血栓防治理念指導下，其術后DVT 發生率為11.1%。本研究所報道的術后總體DVT 發生率為13.9%，排除肌間靜脈血栓后，DVT 總體發生率僅為2.4%。本研究血栓發生率較低可能有以下兩方面的原因：（1）較為徹底地貫徹了加速康復理念，不放置引流管，術后12 h 內協助患者下地行走。徐宏等［12］基于15 326 例行TKA 或THA 患者的病例對照研究結果表明，術后引流及延遲行走（＞72 h）是下肢關節置換術后發生DVT 的高危因素；（2）圍術期抗凝藥物使用較為完善，術后12 h 內予以皮下注射4 000 AX aIU 依諾肝素鈉，之后每天一次直至出院，出院后序貫口服14 d 阿司匹林片100 mg，1 次/ d。ZE-Nan 等基于22篇文獻報道、11 320 例患者的薈萃分析結果表明，低分子肝素鈉能有效預防全膝關節置換術后DVT 的發生［13］。Peng 等［14］通過對比分析行TKA 或THA的891 例患者，認為低分子肝素鈉序貫阿司匹林可有效預防DVT 的產生。

由于肌間靜脈血栓在下肢關節置換術后常規抗凝治療下絕大多數血栓消散，極少數發展為近端深靜脈血栓，罕有發展為肺栓塞的報道［15］，故不將其與其他深靜脈血栓一同探討。除外肌間靜脈血栓，本研究近端深靜脈血栓發生率為50%，遠端深靜脈血栓發生率為50%。這與鄧立慶等［16］所報道的近端血栓發生率高于遠端血栓有所差異。筆者認為這可能是本研究病例數較少的緣故。

本研究行THA 時，盡量選取直接前方入路，避免肌肉損傷［17］，術中不放置引流管［18］，以利于早期康復。加速康復理念已進入中國15 年左右，但2020年齊宇新等［19］報告顯示，仍有29.1%的醫師表明其所在科室尚未引進加速康復。

本研究結論印證了近期相關文獻的研究結論，即高齡［20］、女性［21］、腦梗史［22］、飲酒史［11］、術前CRP［23］是下肢關節置換術后DVT 發生的相關因素。本研究有關脂肪代謝的血液指標，如FDP、TG、LDL、HDL 均無陽性結果，筆者認為可能是因為本次研究患者BMI 較為集中的緣故。本研究的優勢在于是單中心連續病例，所有的病例皆由同一位關節置換總手術量超3 000 臺的主任醫師帶領2～3 名助手完成，且納入病例時間跨度僅1 年，血栓防治及加速康復方案較為統一。局限性在于本研究納入的陽性病例數較少，可能存在信息偏倚。