跟骨骨折后距下關節炎原位融合術的患者滿意度影響因素分析

賴良鵬，孫寧，武勇

跟骨骨折是臨床常見的骨折，占全身骨折的1%～2%，是最常見的跗骨骨折，其中75%是關節內骨折[1]。不論保守治療還是手術治療，都有一定比例的患者發生距下關節創傷性關節炎，2%～30%的患者需要距下關節融合術作為最終的治療方式[2]。

關于距下關節原位融合術治療效果的研究很多，主要集中在術后功能改善程度及愈合率等方面[2-8]。對于作為評估治療效果重要指標的術后患者滿意度，盡管多篇文獻都有提及[3,9-11]，但針對術后患者滿意度影響因素的研究較少。而且在上述研究中，納入的多為混雜來源的距下關節炎患者，其中以跟骨骨折后距下關節炎最多見，占40%～50%[6,11-12]，單一針對跟骨骨折后距下關節炎的研究鮮見[8]。

本研究探討距下關節原位融合術治療跟骨骨折后距下關節炎的臨床療效，并從圍手術期不同方面分析術后患者滿意度的影響因素，以期為提高患者滿意度、改進治療提供有益參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①以跟骨骨折后創傷性距下關節炎為主要診斷，原位距下關節融合為主要術式；②18 歲以上；③隨訪6 個月以上。排除標準：①合并其他關節融合的患者；②距下關節融合翻修術患者；③風濕性關節炎等自身免疫性疾病患者；④合并其他下肢骨折者；⑤局部軟組織條件差的患者。

根據上述納入與排除標準，本研究回顧性納入2018年3月至2020年11月首都醫科大學附屬北京積水潭醫院行距下關節原位融合術治療的跟骨骨折后距下關節炎患者59 例，男51 例，女8 例；年齡26～71歲，平均（45.6±12.6）歲。

本研究已通過北京積水潭醫院倫理委員會審批通過（積倫［K2023］第［010］號-00），患者均豁免知情同意。

1.2 手術方法及術后處理

蛛網膜下腔或者連續硬膜外麻醉下，患者取側臥位，大腿止血帶控制下手術。跗骨竇切口下，注意仔細保護腓腸神經和腓肌腱，將趾短伸肌向前方掀起以暴露后關節面，跗骨竇清除部分軟組織，椎板撐開器撐開后關節面。然后用小骨刀仔細剝去關節表面的所有軟骨，直到可以看到長屈肌肌腱，處理融合面至新鮮松質骨面出現。然后調整距下關節對位，直視下及C 型臂X 線機透視下評估后足力線，位置滿意后使用克氏針臨時固定距下關節，如果后足力線糾正不足，則加做跟骨截骨移位，至后足力線滿意，再用克氏針臨時固定。置入2 枚6.5 mm 埋頭空心釘導針，位置滿意后置入2 枚6.5 mm 埋頭空心釘。如果發現存在外側壁膨出，用骨刀切除膨出的外側壁，并用取出的外側壁松質骨部分植入融合部位。逐層縫合，術后石膏制動2 周。術后6 周開始部分負重，12周后復查X線片顯示愈合時開始完全負重。

1.3 觀察指標

基線資料：患者性別、年齡、體重指數（body mass index, BMI）、既往是否患有糖尿?。ㄊ菫?，否為0）、費用類別（工傷為1，非工傷為0）。

影像學指標：①負重位側位X 線片上的三個指標[13]，健側高度（距跟高度，地面至距骨最高點距離）與患側高度差，術前患側距骨跟骨角度（距骨軸線與跟骨軸線成角），術前患側距骨傾斜角度（距骨軸線做垂線，與地面垂直線之間的角度）；②是否為完全骨性愈合（是為1，否為0），判斷標準為X 線片顯示距下關節間隙消失，有明顯骨小梁通過。

查體指標：①術前踝關節健側背伸與患側差值；②是否活動受限（是為1，否為0）。

患者主訴：①術后是否恢復運動（是為1，否為0）；②術后恢復運動時間（周為單位）；③術后是否恢復工作（是為1，否為0）；④術后恢復工作時間（周為單位）；⑤是否持續存在術后麻木（是為1，否為0）；⑥術后是否疼痛（是為1，否為0）；⑦術后是否腫脹（是為1，否為0）。

美國足踝外科醫師協會（American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS）評分：術前AOFAS評分，術后AOFAS評分，術前與術后AOFAS評分差值。

疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）：術前負重下VAS 評分，術后負重下VAS 評分，術前與術后負重下VAS評分的差值。

術后患者滿意度：使用5 分Likert scale，5 分為非常滿意、4分為比較滿意、3分為一般滿意、2分為比較不滿意、1分為不滿意。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。以術后患者滿意度作為因變量，將患者滿意度量表得分轉換為2 分變量，4、5 分記為1，1～3 分記為0。1 代表高滿意度，0 代表低滿意度。自變量：①符合正態分布的連續型變量（經Kolmogorov-Smirnov 檢驗符合正態分布）：年齡、BMI、健側高度與患側高度差、術前患側距骨跟骨角度、術前患側距骨傾斜角度、術前踝關節健側背伸與患側差值、術后恢復運動時間、術前AOFAS 評分、術后AOFAS 評分，術前與術后AOFAS評分的差值、術前與術后負重下VAS 評分的差值，以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；②不符合正態分布的連續型變量（經Kolmogorov-Smirnov 檢驗不符合正態分布）：術后恢復工作時間、術前負重下VAS評分、術后負重下VAS評分，采用中位數（四分位數）表示，比較采用Mann-Whitney檢驗非參數秩和檢驗；③分類變量：性別、既往是否患有糖尿病、費用類別、是否完全骨性愈合、是否活動受限、主訴術后是否恢復工作、術后是否恢復運動、是否持續存在術后麻木、術后是否疼痛、術后是否腫脹，采用例數（率）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況分析

患者59 例，男51 例（86.4%），女8 例（13.6%）；其中行骨折手術30 例（50.8%），未行29 例（49.2%）；行外側骨突切除+局部植骨術44 例（74.6%），未行15 例（25.4%）；行跟骨截骨術6 例（10.2%），未行54 例（89.8%）。

隨訪時間6～48個月，平均（18.7±7.7）個月。術后恢復運動31 例（52.5%），未恢復運動28 例（47.5%）；術后恢復工作43 例（72.9%），未恢復工作14 例（23.7%），退休2 例（3.4%）；術后恢復運動時間為（19.8±9.4）周；術后恢復工作時間為16（12，24）周。術后感染2 例，內固定物取出1 例，患者滿意度評分均為4分，均為滿意度高組。

患者術前、術后的AOFAS 評分、負重下VAS 評分比較差異均有統計學差異（t=-6.002，P＜0.001；t=6.080，P＜0.001），見表1。

表1 術前、術后AOFAS及負重下VAS評分比較

2.2 術后患者滿意度影響因素分析

滿意度低組8 例（13.6%），滿意度高組51 例（86.4%）。滿意度高組平均年齡（44.5±13.0）歲，女43例（84.3%），男8例（15.7%），BMI為（24.7±3.5） kg/m2；滿意度低組平均年齡（52.8±8.7）歲，全部為男性，8 例（100%），BMI為（25.2±2.9） kg/m2。

術后患者滿意度影響因素分析結果見表2。其中統計結果差異顯著的因素包括：術前AOFAS評分，滿意度高組平均為（65.7±13.4）分，滿意度低組為（51.0±17.3）分（t=2.766，P=0.008）；術前負重下VAS評分，滿意度高組為4（2.8，4）分，滿意度低組為6（4，8）分（Z=-2.752，P=0.006）；術后負重下VAS 評分，滿意度高組為2（0，3）分，滿意度低組為3.5（2，4）分（Z=-2.113，P=0.035）。

表2 術后患者滿意度的影響因素分析結果

是否恢復運動，滿意度高組恢復運動例數為30例（58.8%），滿意度低組恢復運動例數為1例（12.5%）（χ2=4.238，P=0.040）；是否恢復工作，滿意度高組恢復工作例數為40例（78.4%），滿意度低組恢復工作例數為3 例（37.5%）（χ2=5.043，P=0.025）；是否疼痛，滿意度高組疼痛例數為7 例（13.7%），滿意度低組疼痛例數為8例（100.0%）（χ2=22.788，P＜0.001）。

3 討論

術后患者滿意度是臨床治療中的一項重要指標，不論手術目標是改善患者功能，或是減輕患者疼痛不適，最終都希望能夠達到較高的患者滿意度。跟骨骨折是臨床常見的骨折，不論保守治療還是手術治療，后期因為距下關節創傷性關節炎需要進行距下關節融合的概率都占一定比例。距下關節原位融合術一直是處理這類患者的主流術式之一，對其臨床療效的報道很多，但僅有少數研究涉及術后患者滿意度，鮮見關于術后患者滿意度影響因素分析的文獻報道。

本研究中患者的術后AOFAS 為（79.18±12.13）分，術后VAS 中位數為2 分，感染率為3%，內固定物刺激導致螺釘取出1例（1.7%），總體預后與既往文獻報道類似[5,12,14]，其中術后VAS 和內固定取出率優于既往文獻[2,6]，患者滿意率為86.4%，文獻范圍為71%[3]至93%[11]。

本研究中，患者滿意度與術后殘留疼痛及術后VAS 明確相關，在隨訪的主訴里，腫脹、活動受限及術后麻木均有出現，但均與患者滿意度無統計學相關性，認為對患者滿意度影響最大的就是術后殘留疼痛。文獻報道中距下關節融合術后的殘留疼痛比例較高[14-15]，報道多為術后疼痛部分消失[5,16]；與踝關節融合術相比，距下關節融合術后的殘留疼痛更加明顯[15]，而且來源多種，種類繁多[17-18]。對患者而言，一定程度的功能障礙、腫脹及麻木都可以逐漸適應，而術后負重疼痛對生活質量影響較大，是患者術后關注的焦點，嚴重影響術后患者滿意度，也是臨床醫師應重點關注和努力改善的問題。

滿意度高組恢復運動30 例（58.82%），恢復工作40 例（78.43%）；滿意度低組分別為1 例（12.5%）和3例（37.5%），差異有統計學意義；而Easley 等[6]報道84%的患者在術后可以恢復運動和工作，如果希望改善患者滿意度，這兩項指標需要給與更多的重視。

本研究發現，術后患者滿意度低與術前負重VAS 高及術前AOFAS 評分低相關，提示術前癥狀較重的患者術后不滿意的概率更高，臨床醫師在應該讓術前癥狀較重的患者認識到這一點，降低其期待值，使之更加理性決定是否實施手術治療。

本研究中，術后患者滿意度與距跟高度、距骨傾斜角及患側術前踝關節背伸受限角度無明確關聯。對于距跟高度丟失的患者，很多研究者主張行距下關節撐開融合術，Myerson 和Quill[19]于1993 年基于個人經驗提出了一個定量指標，認為距跟高度較對側低于8 mm 者應行距下關節撐開融合術，但該研究中距下關節撐開融合術各項數值都明顯劣于距下關節原位融合術；同時指出高度丟失導致的前踝撞擊、踝前疼痛及背伸受限的患者，應行距下關節撐開融合術。目前為止，距下關節撐開融合術的指征仍存在爭議，多數相關研究僅提出距跟高度丟失，但未給出具體數據，也有研究認為單純的距跟高度丟失可以行距下關節原位融合術[18]。本研究為回顧性研究，很多距跟高度丟失嚴重及出現踝前疼痛的患者行距下關節撐開融合術而未納入本研究中，不能據此認為距跟高度丟失對最終結果無影響。

術后患者滿意度與不完全骨性愈合無明顯相關性，本研究中不完全骨性愈合患者多數為X線影像學診斷，多數無明確疼痛癥狀。術后患者滿意度與BMI 無明顯相關性，既往研究中患者BMI 普遍偏大，而本研究中患者BMI 較低，仍有待進一步研究。此外，多篇文獻提及工傷保險患者預后較差[7,18]，本研究未能證實術后患者滿意度與工傷保險之間存在關聯性，尚需進一步研究加以驗證。

本研究的不足之處：①回顧性研究，手術指征不統一，資料不夠完善，只以術后X 線檢查結果進行愈合不良的判斷，未能對可疑患者統一進行CT 檢查（而Davies 等[11]認為X 線檢查判斷愈合情況并不可靠，需進行CT 檢查進行判斷）；②樣本量不足，內固定物取出、感染等均會影響術后患者滿意度，但由于發生例數很少，無法進行有效的統計學分析，多因素分析的交互作用需要更大樣本量進行分析。

4 結論

距下關節原位融合術治療跟骨骨折后距下關節炎的術后患者滿意度包括術前AOFAS評分和負重下VAS 評分，術后負重下VAS 評分、術后能否恢復工作及運動。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突