復合豎脊肌平面阻滯的多模式鎮痛策略在腰椎后路手術中的應用

常虹，張陽，張立志，郭航，盧彥，李亞君，崔林雨，張志成，郭文治

近年來，脊柱外科手術已成為增長最快的外科手術類別之一[1]。腰椎后路手術是目前治療腰椎退行性變的主要手段，其療效確切，但手術切口的中重度炎性疼痛及自身神經根性疼痛嚴重影響患者康復[2]。多模式鎮痛是指將多種不同機制的藥物或不同的鎮痛方法聯合應用，以減少各種鎮痛藥的副作用，獲得良好的鎮痛效果，如阿片類藥聯合非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs）、硬膜外鎮痛、切口局部浸潤鎮痛、區域阻滯技術等[3]。硬膜外鎮痛因存在感染、穿刺失敗等并發癥，已被列為腰椎手術的相對禁忌證；切口局部浸潤鎮痛則作用時間短、效果差；而大劑量使用阿片類藥物會引起術后惡心嘔吐、呼吸抑制等并發癥。因此，應用區域阻滯技術的多模式鎮痛策略是患者術后加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）管理的關鍵干預措施[4]。

超聲引導下豎脊肌平面阻滯（erector spinal plane block, ESPB）是一種新型區域阻滯技術，最早用于治療胸部神經病理性疼痛[5]，具有遠離重要臟器和血管、不易發生氣胸和血腫等優點，廣泛用于外科領域的圍手術期鎮痛[6-8]。目前，關于ESPB 應用于腰椎手術患者的多模式鎮痛策略的研究仍較少[9]。因此，本研究旨在探討復合ESPB 的多模式鎮痛策略對腰椎后路手術患者ERAS管理的影響，為脊柱外科手術多模式鎮痛方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①采用L1～2 腰椎后路椎間融合內固定術或L1～2 腰椎間盤切除動態內固定術；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級評估Ⅰ～Ⅱ級；③采用全身麻醉。排除標準：①穿刺點感染者；②凝血功能異常者；③局部麻醉藥物過敏者；④嚴重心臟和肺部疾病患者；⑤肝、腎功能不全的患者；⑥長期服用鎮痛藥物者；⑦精神、智力等問題造成溝通障礙的患者。

選擇2021 年10 月至2022 年8 月山西醫科大學第二醫院因腰椎退行性疾病行腰椎后路手術的80例患者，年齡18～78 歲，平均（46.0±16.8）歲。采用隨機數字表法隨機分為ESPB組40例，于全身麻醉后進行ESPB；非ESPB組40例，不進行ESPB。

本研究經山西醫科大學第二醫院倫理委員會審批通過（2021YX 第067 號），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 操作方法

患者取俯臥位，定位手術椎體并標記目標靶點，在嚴格的無菌條件下，通過低頻凸陣超聲探頭識別相應腰椎橫突與豎脊肌，使用一次性神經刺激針以平面內法進針，見針尖到達橫突位置豎脊肌下時，注入2～3 mL 等滲鹽水確認針尖位置，回抽無血無氣后，將局部麻醉藥注射至豎脊肌與橫突之間，超聲檢查觀察藥液擴散至手術節段橫突提示局部阻滯成功（圖1）。ESPB 組緩慢推注0.25%羅哌卡因20 mL，對側進行同樣的操作，非ESPB 組不進行ESPB。

圖1 ESPB前后的超聲圖像

1.3 ERAS路徑表

所有處理嚴格按照ERAS 路徑表（表1）[10]內容執行。

表1 ERAS路徑表[10]

1.4 麻醉方法

所有患者術前2 h 沖服電解質固體飲料15 g（寶礦力水特，廣東大冢慎昌）200 mL，禁食6 h。進入手術室后建立靜脈通路，常規監護。采用靜脈快速誘導，舒芬太尼 0.4 μg/kg，丙泊酚中長鏈 2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，待肌松藥起效后，行氣管插管機械通氣。術中使用七氟烷（1%）、丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）進行麻醉維持，維持腦電雙頻指數（bispectral index, BIS）40～60。術中采用肺保護低通氣策略、限制性補液[11]。手術結束前15 min停止輸注麻醉藥物。術后均采用患者靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA），配方為舒芬太尼2.0 μg/kg+昂丹司瓊16 mg+0.9%氯化鈉液至100 mL。所有患者均在術后30 min給予氟比洛芬酯100 mg 靜脈滴注，每日2 次。使用帕瑞昔布鈉40 mg 肌內注射作為補救鎮痛。如鎮痛期間出現明顯惡心嘔吐等不適，立即停止使用。

1.5 手術方法

C 型臂X 線機透視定位手術節段并準確定位皮膚切口，切開皮膚進行皮下阻滯，沿中線切開腰背筋膜，剝離兩側椎旁肌肉，顯露椎弓根釘進釘點，C型臂X 線機透視下確認后植入椎弓根螺釘。行椎間融合內固定術的患者，切除部分椎板關節突，切除椎間盤，清理軟骨終板，植入自體骨與異體骨混合后，植入椎間融合器；行動態內固定術的患者，僅行開窗減壓間盤切除。仔細止血，反復沖洗手術切口，放置負壓引流管，逐層關閉切口。

1.6 觀察指標

記錄患者術后2、12、18、24 和48 h 的靜息和運動（翻身）疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）。記錄圍手術期阿片類藥物總用量、首次按壓PCIA 時間、補救鎮痛情況等。記錄患者術前、切皮時、術后1 d 的血糖和血清皮質醇濃度。記錄患者術后首次排氣時間、術后首次下床時間、術后住院時間等恢復情況。記錄患者術后惡心嘔吐、切口感染等不良反應發生率。

1.7 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用頻數（率）表示，組間比較采用χ2檢驗，理論頻數小于1（術后不良反應發生率）采用Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

納入的80 例患者均順利完成臨床研究。兩組患者的年齡、性別、體重指數（body mass index, BMI）、手術時長、椎體節段、術前Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index, ODI）、手術方式差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 ESPB組和非ESPB組患者一般情況比較（n=40）

2.2 術后靜息和運動（翻身） VAS評分比較

與非ESPB組相比，ESPB組患者術后2 h、12 h的靜息和運動（翻身）VAS 評分均降低（P＜0.05）；而兩組術后18 h、24 h的靜息和運動（翻身）VAS 評分比較差異無統計學意義。見表3。

表3 ESPB組和非ESPB組患者術后靜息和運動（翻身）VAS評分比較（n=40，±s，分）

表3 ESPB組和非ESPB組患者術后靜息和運動（翻身）VAS評分比較（n=40，±s，分）

靜息VAS評分運動（翻身）VAS評分組別2 h 0.9±1.0 3.6±0.9-12.555＜0.001 ESPB組非ESPB組t值P值12 h 1.5±0.7 3.0±0.8-8.601＜0.001 18 h 2.6±1.0 2.9±0.8-1.416 0.161 24 h 2.3±0.8 2.5±0.6-0.911 0.365 48 h 2.1±0.9 2.3±0.6-1.518 0.133 2 h 2.1±1.2 5.5±1.1-13.194＜0.001 12 h 2.8±1.0 4.7±1.1-8.437＜0.001 18 h 4.2±1.2 4.6±1.1-1.549 0.125 24 h 3.6±1.1 3.9±1.0-1.531 0.130 48 h 3.3±0.8 3.6±0.8-1.639 0.105

2.3 圍手術期阿片類藥物使用量及鎮痛需求比較

與非ESPB 組比較，ESPB 組阿片類藥物用量減少（P＜0.05），補救鎮痛情況少（P＜0.05），首次按壓鎮痛泵時間推遲（P＜0.05）。見表4。

表4 ESPB組和非ESPB組患者圍手術期舒芬太尼及瑞芬太尼用量、補救鎮痛率、首次按壓鎮痛泵時間的比較（n=40，±s）

表4 ESPB組和非ESPB組患者圍手術期舒芬太尼及瑞芬太尼用量、補救鎮痛率、首次按壓鎮痛泵時間的比較（n=40，±s）

組別ESPB組非ESPB組統計值P值舒芬太尼（μg）144.3±31.0 169.2±31.0 t=-3.590 0.001瑞芬太尼（μg）1028.0±370.5 1459.5±489.3 t=-4.447＜0.001補救鎮痛情況［例（%）］3（7.5）12（30.0）χ2=6.646 0.010首次按壓PCIA時間時間（h）23.8±2.8 3.3±1.6 χ2=52.401＜0.001

2.4 圍手術期應激指標比較

與非ESPB組比較，術中（切皮15 min）和術后ESPB組的血糖和血清皮質醇濃度降低（P＜0.05）。見表5。

表5 ESPB組和非ESPB組患者圍手術期血糖、血清皮質醇濃度的比較（n=40，±s，mmol/L）

表5 ESPB組和非ESPB組患者圍手術期血糖、血清皮質醇濃度的比較（n=40，±s，mmol/L）

血糖血清皮質醇濃度組別術前4.5±0.4 4.6±0.6-1.073 0.287 ESPB組非ESPB組t值P值術中（切皮15 min）5.3±0.8 5.9±1.0-2.916 0.005術后4.4±0.9 5.1±1.0-3.358 0.001術前316.8±111.4 317.5±142.8-0.024 0.981術中（切皮15 min）197.9±88.1 280.6±158.5-2.887 0.005術后252.2±196.7 353.8±168.5-2.481 0.015

2.5 術后恢復指標比較

EPSB 組患者首次排氣時間、術后首次下床活動時間均較非ESPB 組提前，患者滿意度較非ESPB 組提高，而術后住院時間兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 ESPB組和非ESPB組患者術后首次排氣時間、首次下地時間、術后住院時間、患者滿意度比較（n=40，±s）

表6 ESPB組和非ESPB組患者術后首次排氣時間、首次下地時間、術后住院時間、患者滿意度比較（n=40，±s）

組別首次排氣時間（h）首次下地時間（d）術后住院時間（d）患者滿意度（分）ESPB組非ESPB組t值P值10.4±5.3 14.6±7.2-2.995 0.004 2.9±0.5 3.2±0.5-3.305 0.001 8.1±3.4 8.4±2.6-0.441 0.660 4.7±0.6 4.2±0.8 3.347 0.001

2.6 術后不良反應發生率比較

兩組患者的術后不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表7。

表7 ESPB組和非ESPB組患者術后不良反應發生情況比較［n=40，例（%）］

3 討論

腰椎后路手術是脊柱外科最常見的手術方式之一，其效果確切但術后切口及本身的神經根性疼痛會引起外周和中樞釋放大量炎性介質，導致患者不愿早期翻身活動，造成康復延遲[12]。而目前的多模式鎮痛方法存在鎮痛效果不完善、作用持續時間短、大劑量阿片類藥物使用導致術后并發癥增加[13]等缺點，因此，復合區域阻滯技術在ERAS管理多模式鎮痛策略中顯得尤為重要[3]，然而沒有標準化及缺少有效數據使其在ERAS 實施過程中受到影響。ESPB 是一種新型區域阻滯技術，在超聲的可視化引導下，將局麻藥注射至豎脊肌深面與橫突間的平面內。腰段脊神經穿椎間孔后發出脊神經背支支配背部皮膚感覺，而豎脊肌與腰椎橫突間的胸腰筋膜深層從胸椎延續到腰椎[14]，藥物會沿著胸腰筋膜深層進行頭尾擴散，相鄰節段的脊神經背支也會受到阻滯，從而發揮鎮痛作用[15-16]。

本研究選擇手術椎體的上兩個節段為目標椎體橫突，從頭側向尾側進針，行雙側ESPB，每側注入20 mL 局麻藥[17-18]。術后測量阻滯范圍，均可覆蓋手術切口，提供滿意鎮痛。該方法既避免了進針點距離術區太近而增加感染風險，又因腰椎生理性前凸形成的重力作用及由頭側向尾側的進針方向而保證藥液向手術椎體擴散，進而確保阻滯效果，但考慮到醫學倫理問題未對非ESPB組患者進行假注射。

研究表明，脊柱手術術后第1 日是疼痛的關鍵期，患者疼痛評分可高達7 分[19]，充分鎮痛有助于患者術后早期活動，減少因術后疼痛引起的應激反應和器官功能障礙，這是術后康復的先決條件[20]，結果顯示，ESPB 組患者術后12 h VAS 評分降低，阿片類藥物用量減少，可能由于羅哌卡因為中長效局麻藥，單次神經阻滯作用時間在8～12 h[21]；其次，局部麻醉藥注射在豎脊肌筋膜間，避免了手術過程中的沖洗，提高了鎮痛質量，持續時間甚至超過12 h[22-23]；表明ESPB 可以有效阻斷傷害性刺激向中樞傳導，改善術后早期鎮痛效果。因此，將ESPB 作為脊柱手術術后第1日鎮痛策略的一部分，有利于患者早期恢復。由于ESPB 是較深的平面阻滯，術前操作患者依從性較差，也會增加患者應激反應，影響術中血流動力學平穩，因此本研究在全身麻醉后進行阻滯。此外，本研究還發現，ESPB 組患者術中、術后的血糖、皮質醇等應激指標降低，表明復合ESPB 的鎮痛方式可減輕患者的應激反應。

從患者術后恢復情況來看，ESPB 組患者首次排氣時間、術后首次下地時間均有所提前，患者滿意度有所提高，說明ESPB 能通過有效減輕術后疼痛而加速胃腸功能恢復。不良反應發生情況顯示，ESPB 組較非ESPB 組減少，但差異無統計學意義，可能與樣本量較少有關。有報道提出行大容量、高濃度ESPB后出現股四頭肌肌力減弱、運動無力并發癥[24-26]，因此，本研究選用低濃度羅哌卡因來避免運動阻滯，效果良好。

然而，本研究仍存在不足之處，如血糖、血清皮質醇水平可能受到當前代謝狀況及采血時間等影響，未來需要多中心的隨機對照試驗，以更客觀地評估復合ESPB 的多模式鎮痛策略在腰椎后路手術中的應用效果。

4 結論

復合ESPB 的多模式鎮痛策略在腰椎后路手術中效果確切，安全性、可行性較高，且減少阿片類藥物用量，降低圍手術期應激反應，不增加不良反應的發生率，滿意度更高，優化了腰椎后路手術的ERAS路徑，為脊柱外科ERAS路徑中多模式鎮痛策略提供了一定參考價值。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突