帶狀皰疹后神經痛病人疼痛部位評估圖譜研究進展

楊光宇 賈紅影

作者簡介 楊光宇，主管護師，本科

通訊作者 賈紅影，E?mail：1522243174@qq.com

引用信息 楊光宇，賈紅影.帶狀皰疹后神經痛病人疼痛部位評估圖譜研究進展[J].護理研究，2024，38（7）：1213?1217.

Research progress on pain site assessment dermatome maps for patients with postherpetic neuralgia

YANG Guangyu， JIA Hongying

Henan Provincial People's Hospital， Henan 450000 China

Corresponding Author? JIA Hongying， E?mail： 1522243174@qq.com

Keywords? postherpetic neuralgia； pain； assessment； dermatome maps； review

摘要? 對帶狀皰疹的發生部位、皮損面積、帶狀皰疹后神經痛疼痛部位評估圖譜進行綜述，以期為準確評估疼痛、精確評價治療護理效果提供依據與參考。

關鍵詞? 帶狀皰疹后神經痛；疼痛；評估；圖譜；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.07.013

帶狀皰疹是由長期潛伏在脊髓后根神經節或顱神經節內的水痘?帶狀皰疹病毒經再激活引起的感染性皮膚病[1]，亞太地區人群帶狀皰疹終生患病風險約為1/3[2]?；加袔畎捳畹娜丝赡軙趲畎捳钇ふ顓^域出現多種疼痛或不適，即使在皮疹消失后，這些感覺可能會在帶狀皰疹皮疹區域持續或再次出現[3]。帶狀皰疹后神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）是帶狀皰疹皮疹愈合后持續1個月及以上的疼痛[4]，是帶狀皰疹最常發生且難以控制的并發癥，在我國帶狀皰疹病人中發病率約為20%，且每年以5%速度上升[5]。帶狀皰疹后神經痛嚴重影響病人的飲食、睡眠、工作，60%以上的病人會出現自殺想法，且在老年人中更為顯著[6]，嚴重威脅了我國公眾健康。

帶狀皰疹后神經痛的強度可達到中度以上，《關于印發疼痛綜合管理試點工作方案的通知》[7]指出，有中重度疼痛風險的病人應及時監測評估。疼痛部位的評估是疼痛評估的重要部分，也是疼痛控制的基礎環節。然而，帶狀皰疹后神經痛病人疼痛部位評估目前無統一的圖譜，明顯影響了疼痛評估的有效性及后期的效果評價。本研究對帶狀皰疹后神經痛病人疼痛部位評估圖譜進行綜述，以期為醫護人員準確評估帶狀皰疹后神經痛的疼痛部位提供依據，為醫師制定精準的治療方案提供參考。

1? 帶狀皰疹后神經痛的發生部位

帶狀皰疹可發生于任何周圍神經分布皮區，且不同分布區域的帶狀皰疹后神經痛預后不同[8]，其中以三叉神經及脊神經所分布的皮膚發生帶狀皰疹最為常見，三叉神經分布在頭面部，脊神經支配分布的皮膚包含頸肩部、腰腿部、胸背部、腰腹部、肛周、直腸部位及骶尾部等區域[4]。研究顯示，胸段脊神經分布區域的帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經痛占比最高，其中皮疹好發部位依次為肋間神經（53%）、頸神經（20%）、三叉神經（15%）和腰骶部神經（11%）相應的皮節[1，9]。張俊俊[10]通過總結分析500例帶狀皰疹病人的臨床資料發現，肋間神經區占44.40%，三叉神經區占27.00%，頸神經區占14.80%，腰骶神經區占11.60%，其中肋間神經區占比最多，三叉神經區次之。

許衛平等[11]對不同發病部位帶狀皰疹后神經痛病人進行數據分析，認為頭面部與胸背部帶狀皰疹后神經痛發生率高于腰腹部和四肢，頭面部與胸背部，腰腹部與四肢的發生率差異無統計學意義（P<005）。段苡文[12]對帶狀皰疹后遺神經痛的危險因素進行Meta分析結果發現，頭面部皮損、三叉神經受累與帶狀皰疹后神經痛發病相關，是帶狀皰疹后神經痛的危險因素。Forbes等[13]的Meta分析結果顯示，眼炎患病率與帶狀皰疹后神經痛發病相關。2016年，《帶狀皰疹后神經痛診療中國專家共識》[14]指出，三叉神經分布區、會陰部及臂叢區易發生帶狀皰疹后神經痛。由此可見，帶狀皰疹后神經痛可以發生在身體的任何部位，以頭面部及胸背部發病率最高，但發病高的部位不代表是形成帶狀皰疹后神經痛的危險因素；相對來說，頭面部、三叉神經分布區域（尤其是眼部）、會陰部及臂叢區域易遺留帶狀皰疹后神經痛，是形成帶狀皰疹后神經痛的危險因素，提示帶狀皰疹后神經痛的預后可能與不同部位的神經特點及受損情況有關。

2? 帶狀皰疹的皮損面積

病人發生帶狀皰疹后，可出現水皰、紅斑等皮損。研究表明，皮損嚴重程度與帶狀皰疹后神經痛相關[14]。一般采用手掌估算帶狀皰疹后神經痛病人的皮膚損傷面積，將病人手掌面積定義為體表面積的1%[15]，<3%為小面積，3%～5%為中等面積，>5%為大面積[16]。李嬌等[17]研究顯示，皮疹面積>5%是帶狀皰疹病人并發帶狀皰疹后神經痛的獨立危險因素。謝和賓等[18]2020年采用Meta分析方法對我國帶狀皰疹后神經痛發生的危險因素進行綜合評價，結果顯示，皮損面積與帶狀皰疹后神經痛相關。段苡文[12]對帶狀皰疹后遺神經痛危險因素行Meta分析顯示，共5篇文獻對帶狀皰疹后神經痛組與非帶狀皰疹后神經痛組病人的皮損面積大?。ㄊ欠癯^體表面積5%）進行了比較，結果顯示，皮損面積越大，帶狀皰疹后神經痛發生率越高。2021年，一項關于帶狀皰疹后神經痛危險因素的系統評價表明，嚴重皰疹是發生帶狀皰疹后神經痛的獨立危險因素[19]。綜上所述，帶狀皰疹皮損面積與帶狀皰疹后神經痛的發生存在正相關關系，即皮損越大，帶狀皰疹后神經痛的發生率越高。因此，對帶狀皰疹后神經痛病人疼痛部位評估時，若對疼痛面積占體表面積的百分數進行預估，可推測病人預后。

3? 帶狀皰疹后神經痛疼痛部位評估圖譜

3.1 45區體表面積評分法圖譜

研究表明，老年病人往往難以準確描述疼痛位置，當病人疼痛范圍較大時，可采用45區體表面積評分法，即將人體全身分為45區，每個區內標有代表該區的號碼[20]。請主訴者將自己的疼痛部位在圖中相應部位畫出，每涂蓋1個區，則為1個疼痛計分，如無任何區涂蓋則計0分，總評分可反映疼痛區域的數目。同時在相應的疼痛區內，使用4種不同的顏色進行涂蓋，以表示無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，最終查表計算疼痛范圍所占全部體表面積的百分比。45區法可反映出疼痛的范圍及程度，可用于定量分析。45區法還可以反映疼痛的強度及變化，用體表面積的百分比來描述疼痛的范圍，結果準確、可靠，可信系數為0.997[20]。45區體表面積評分法圖譜見圖1，疼痛區占體表面積的百分比見表1。此評分法的優點：1）分區明確，每個區有疼痛區號代碼；2）對體表面積有統計，可通過其了解疼痛體表面積。缺點：1）皮膚疼痛區域屬病人主觀感受，不能用于神經病理學評價；2）頭面部疼痛劃分簡單，未指定具體區域，對明確診斷的意義不大；3）按體表標志劃分區域，神經支配區域被此分區切斷，不符合神經病理性疼痛特點。

3.2 帶狀皰疹簡明疼痛評估量表（Zoster Brief Pain Inventory，ZBPI）圖譜

帶狀皰疹簡明疼痛評估量表于2014年由Johnson等[3]提出，被應用于評估帶狀皰疹病人后神經痛病人，見圖2。優點：1）對病人劃線區域清晰明確，在疼痛的區域涂上陰影，在最疼的部位打上“×”，此種表達方式體現了疼痛的區域及疼痛的中心；2）帶狀皰疹性疼痛的納入與排除標準清晰明確，此圖譜給出了明確的填寫說明，指出疼痛部位描繪應包含皮疹區域的各種疼痛，如皮膚上的空氣吹襲、衣服摩擦皮膚、高溫或低溫引發的皮膚疼痛，并指出帶狀皰疹引起的疼痛需與其他無關的疼痛或不適相區別，如腰痛、關節炎疼痛或頭痛。缺點：1）圖譜在評估單中所占比例小，圖譜小不方便病人描述疼痛部位；2）繪制空間狹小，腋下、腋中線、上臂內側，會陰區、腹股溝區、大腿內側，雙小腿內側等區域有重疊，繪制后查看者容易混淆區域；3）圖譜部位不全：足底區域未展示。

3.3 ASIA皮節圖譜和感覺關鍵點（key sensory points）

ASIA繪制的皮節圖譜采用皮節關鍵點的概念，皮節是每個脊髓節段神經的感覺神經軸突所支配的相應皮膚區域，人體共有28對脊神經皮節關鍵點[頸椎（C）2～骶椎（S）4?5]，C1神經根沒有感覺成分，因此無皮節關鍵點[21]，詳見圖3。ASIA皮節圖譜優點：1）按照神經分布區域繪制，符合神經病理性疼痛的疼痛分布特點；2）匹配神經支配區的標注C2～C8、胸椎（T）1～T12、腰椎（L）1～L5、S1～S5（因C1在體表無支配區域，所以未標注）；3）每根神經分布階段匹配感覺關鍵點，方便醫護查體并快速、準確確定病毒損傷神經的節段；4）體表標志描繪清晰，說明準確，方便病人正確定位。缺點：1）神經分布圖未做到全身全覆蓋；2）未繪制頭面部神經支配區；3）后軀干、上肢背面圖未展示；4）對神經支配區域過度強調單一性，違背了多根神經支配同一區域、神經支配存在個體變異性的臨床特征。

3.4 Lee圖譜

2008年，Lee等[22]對英文版教科書所采用的皮節圖譜進行現有證據的系統文獻綜述發現，13本教科書中應用了14種不同版本的圖譜，且存在顯著差異，幾乎所有的圖譜都基于2個主要來源，即Foerster圖譜和（或）Keegan和Garrett圖譜，目前的皮膚圖譜雖然美觀、容易記憶，但不可靠、沒有突出皮節重疊和變異性，且這些圖譜均基于有缺陷的研究，是不準確的。因此，Lee等[22]在充分考慮上述證據的基礎上，合成一個新的圖譜，見圖4。首先，將Foerster和Head圖譜繪制到1個圖形輪廓上；然后，將這2張圖譜重疊以描繪兩者共有的皮節區，刪除不重疊的區域。再根據有關C6～C8和L4～S1皮節分布的最佳證據，對新的圖譜進行修訂，最終構建成新圖譜[23]。新圖譜優點：強調皮節重疊和變異性；新圖譜缺點：1）對相鄰階段神經進行左、右交替繪制，容易誤導，不方便病人使用；2）S3、S4和S5供應會陰，但出于圖譜清晰的原因未標注；3）未繪制頭面部神經支配區。

3.5 三叉神經及脊神經皮節分布圖譜

三叉神經節及脊神經分布圖譜于2023年由Patrick等[24]提出，通過3D技術對面部三叉神經支配區描述清晰，分區明確，并通過漸變色彩分區體現了每個脊神經背根支配的感覺皮節區，詳見圖5。三叉神經及脊神經皮節分布圖譜優點：1）通過3D技術對面部三叉神經支配區描述清晰，分區明確，彌補了傳統圖譜的不足；2）通過色彩，對神經支配分區完成描繪，直觀體現了每個脊神經支配的感覺皮節區；3）采用漸變色對可能存在重疊支配的神經分布區域進行劃分，對相鄰皮節在很大程度上存在可變的重疊這一特征，提供了很好的描述方式；4）背部標記肩胛骨位置，方便體表定位。缺點：此圖譜專業性強，皮節重疊交雜，分布區域變異大，不利于醫務人員記憶[25]。

4? 小結

在臨床工作中，各醫療機構依據自身的實際情況選擇使用帶狀皰疹后神經痛病人疼痛部位的評估工具，目前國內尚未檢索到專用的帶狀皰疹后神經痛評估圖譜。醫生常通過病歷文書記錄病人疼痛部位，缺乏其具體受損神經皮節區的準確定位，而圖譜的繪制優于文字記錄，能更接近病人的感知并表達他們的痛苦[26]。帶狀皰疹后神經痛病人的疼痛走向遵循神經支配皮節區的分布特征，這是帶狀皰疹后神經痛疼痛分布的重要特點[27]；在疼痛治療的整個過程中，將疼痛部位的清晰表述與病人癥狀、體征、影像學一一對應，使醫務人員對受損神經皮節區的判斷及治療更具備指導性意義。其次，疼痛的部位、疼痛的面積均是影響帶狀皰疹后神經痛病人預后的獨立影響因素，其重要性同樣應引起重視。值得關注的是，由于幾乎所有皮膚區域均由2個或多個脊髓神經根支配，尤其是在后軀干，皮膚感覺有相當大的變異性[28]，所以在圖譜選擇過程中，不僅應突出有序性、一致性和臨床實用性，也需強調重疊性和變異性[22]。

綜上所述，采用適合帶狀皰疹后神經痛病人使用的專用圖譜更能精準反饋病人疼痛的皮節分布區，對臨床診斷、治療具有更加確切的意義。建議采用評估圖譜與3D技術結合，將皮膚表面積賦予圖譜中，隨著病人完成圖譜中疼痛部位的繪制，即可由系統自動描述皮損面積，此技術能提高臨床醫師的決策準確性，協助醫師完成更精準的醫療技術。

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（收稿日期：2023-04-21；修回日期：2024-01-25）

（本文編輯 曹妍）