低溫等離子射頻消融聯合下鼻甲骨折外移術治療鼻中隔偏曲伴下鼻甲代償性肥大的肥厚性鼻炎患者的效果

梁福熙

(三明市尤溪縣總醫院耳鼻咽喉科,福建 三明 365100)

肥厚性鼻炎是耳鼻喉科常見慢性鼻炎,該病發病機制較為復雜,發病概率高,常伴有鼻中隔偏曲及下鼻甲代償性肥大,發病后可損害患者黏膜纖毛清除率,阻礙鼻腔通氣,給患者帶來巨大痛苦。在以往的臨床實踐中,對于該種疾病的治療主要是通過下鼻甲部分切除術切除部分鼻甲來改善通氣,盡管臨床療效較好,但對鼻黏膜創傷較大,易增加術后并發癥的發生[1]。因此,亟需選擇一種能在改善鼻腔通氣的基礎上保護下鼻甲黏膜功能的規范化手術方式。低溫等離子射頻消融技術是近年來治療鼻甲肥大的一種新方法,其主要以低溫消融為原理,借助鼻內窺鏡對組織進行低溫射頻切割,以破壞腺體、杯狀細胞,降低感覺神經興奮,減輕術后疼痛程度,縮短預后周期[2]。下鼻甲骨折外移術通過特殊手段使肥厚下鼻甲骨質向鼻腔外側骨折移位,以保證下鼻甲黏膜組織完整[3]。目前國內外關于上述兩種方式結合用于單純肥厚性鼻炎的研究報道較多,對于伴有鼻中隔偏曲的肥厚性鼻炎研究報道較少,基于此,本研究將對此展開探討。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取三明市尤溪縣總醫院2020年5月～2022年9月收治的60例鼻中隔偏曲伴下鼻甲代償性肥大的肥厚性鼻炎患者為研究對象,按照手術方式的不同將其分為傳統組(n=30)與優化組(n=30)。納入標準:①符合肥厚性鼻炎的診斷標準[4],并合并鼻中隔偏曲伴下鼻甲代償性肥大;②符合手術治療指征;③經保守治療不理想;④鼻腔無過敏。排除標準:①既往有鼻部手術史;②凝血功能異常;③鼻腔伴嚴重瘤變;④妊娠及哺乳期。傳統組男16例,女14例;年齡23～61歲,平均(37.79±8.16)歲;肥厚性鼻炎病程1～4年,平均(3.12±0.39)年;鼻中隔偏曲類型:C形10例,S形17例,伴棘突3例。優化組男14例,女16例;年齡24～62歲,平均(38.12±8.09)歲;肥厚性鼻炎病程1～4年,平均(3.07±0.41)年;鼻中隔偏曲類型:C形11例,S形15例,伴棘突4例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經過本院醫學倫理委員會批準同意。

1.2方法:兩組患者均給予鼻內鏡下的鼻中隔矯正術,常規消毒鼻腔,用0.1%腎上腺素棉片和1%丁卡因棉片填充鼻腔,用于鼻黏膜收斂和表面麻醉,之后取仰臥位,利用1%利多卡因對鼻中隔和下鼻甲進行黏膜下浸潤麻醉,成功后,在鼻中隔面黏膜上處借助高清0°鼻內窺鏡做一個“L”形切口,促使黏膜、軟骨膜逐層暴露分離,并用剝離子對鼻中隔軟骨進行仔細剝離,完畢后,助手將吸引器置入軟骨處進行吸引以暴露術野,并拉伸黏膜充分暴露鼻中隔,然后使用咬骨鉗、旋轉刀切除偏曲篩骨垂直板、鼻中隔軟骨。

傳統組下鼻甲部分切除術。在鼻內鏡的輔助下,在鼻黏膜處用1%地卡因進行兩次表面麻醉,然后用1%利多卡因進行局部浸潤麻醉。麻醉后,在下鼻甲黏膜與皮膚交界處用針狀電刀由上而下切開其黏膜層,到達下鼻甲骨面,使用帶吸引剝離器對下鼻甲周圍黏骨膜逐一分離,完全暴露下鼻甲骨表面,使用下鼻甲剪切除所暴露的1/4～1/3下鼻甲黏膜帶骨質部分,之后分別在下鼻甲切口下緣、開口前黏膜處行對位縫合,完畢后沖洗術區,利用小塊膨脹海綿填充鼻腔壓迫。

優化組給予低溫等離子射頻消融聯合下鼻甲骨折外移術治療。麻醉同上,選取上海涵飛醫療生產的MC-GZ-130型低溫等離子射頻消融系統進行消融,輸出功率設定為Ⅳ檔,將射頻消融刀頭浸入生理鹽水后,在鼻內鏡下,選擇下鼻甲肥厚區域,一般于下鼻甲前部、中部、后部各1/3處各選1點進針,踩下工作開關,將刀頭刺破黏膜后進入黏膜下,邊插入邊消融,持續10～15 s。見下鼻甲體積在消融下逐漸減小,下鼻甲內側面與鼻中隔間的最近距離為2 mm,然后退出刀頭,并在退出過程中使用射頻止血2～3 s,然后行鼻甲骨折外移術,即在下鼻甲中后段使用鼻骨骨折復位器將下鼻甲向內、向上傾斜,當聽見骨折聲即止,然后將其推向外側,無死角暴露下鼻道,完成后,分別對下鼻甲中上1/3和中下1/3層進行黏膜下射頻消融,直到下鼻甲與鼻底和鼻中隔的間隔保持在3～5 mm,最后收斂止血,沖洗術野。

兩組均在術后使用小片適當膨脹海綿填塞壓迫下鼻甲48 h,取出后予以布地奈德鼻噴霧劑(臺灣海默尼藥業,批準文號HC20181007,規格6 ml∶7.68 mg)鼻腔局部噴灑3 d,2次/d,1～2噴/次。兩組均持續觀察至患者出院,隨訪觀察3個月。

1.3觀察指標和評價標準:①手術相關情況:統計兩組手術時間、出血量、術后鼻腔疼痛持續時間。②鼻腔黏膜功能:分別于術前、出院時,采用糖精實驗法檢測鼻黏膜纖毛清除率以及纖毛清除速度;在術后3個月采用鼻內窺鏡檢查兩組鼻腔黏膜完整情況(黏膜光滑無充血、呈現淡紅色、無癢、干、流鼻涕等表現),統計鼻黏膜完整率。③統計兩組術后并發癥發生情況。

1.4統計學方法:采用SPSS22.0統計學軟件進行χ2及t檢驗。

2 結果

2.1兩組手術相關情況比較:優化組手術時間短于對照組,出血量少于傳統組,術后鼻腔疼痛持續時間短于傳統組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關情況比較

2.2兩組鼻腔黏膜功能比較:出院時,優化組纖毛清除率、纖毛清除速度均高于傳統組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組鼻黏膜完整率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組鼻腔黏膜功能比較

2.3兩組并發癥發生率比較:優化組并發癥發生率為9.99%(3/30),鼻出血1例,嗅覺減退1例,鼻腔干燥1例。傳統組并發癥發生率為16.65%(5/30),鼻出血2例,鼻黏膜粘連1例,嗅覺減退1例,鼻腔干燥1例,兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

鼻中隔偏曲和下鼻甲肥大是導致慢性肥厚性鼻炎發生的重要因素,其中鼻中隔偏曲易導致空氣吸入鼻腔,致使鼻腔通氣引流出現代償性阻塞,引起下鼻甲黏骨膜的代償肥厚,隨著病程的延長,局部感覺神經的敏感性會增加,誘發呼吸系統、鼻竇等繼發性感染,藥物治療難以發揮效果,需借助手術進行治療[5]。過去,臨床上所使用的下鼻甲部分切除術可通過減少下鼻甲體積來達到暢通鼻腔引流的作用,但下鼻甲血管豐富,在切除過程中容易引起出血,從而導致術野血液污染,難以準確確定切除范圍,且需進行術后填塞止血,導致傷口恢復較慢,故需選取更為安全、有效的手術方式[6]。低溫等離子消融技術是一種新開發的臨床應用治療系統,具有安全微創、無痛快速等優點,能夠在等離子態激活狀態下保持較低溫度,以保護鼻腔黏膜,改善鼻功能。下鼻甲骨折外移術既簡單又有效,可單獨使用或與其他外科技術聯合使用來治療下鼻甲肥厚,與射頻消融術的結合可能為實現預期的手術結果提供額外收益[7]。

本研究說明低溫等離子消融術聯合下鼻中骨折外移術具有良好的手術效果,分析原因在于低溫等離子射頻消融術所采用的技術不同于傳統手術,其在存在外部壓力的情況下,等離子可消融化合物,使其在刀孔壓縮過程中溢出,從而縮短術后偽膜凝膠所需時間,同時在進行下鼻甲低溫等離子工作時,溫度可保持在40 ℃～70 ℃之間,確?；颊弑乔簧斫馄式Y構處于正常狀態,且低溫狀態下可促使鼻腔黏膜毛細血管因受熱而閉合,以減少周圍組織熱損傷,避免術中出血,縮短手術時間[8]。而在之后所進行的下鼻甲骨折外移術操作簡單,在具體實施過程中,主要通過骨折外移增生組織來達到鼻腔暢通效果,其間保留了下鼻甲正常骨性解剖結構,不會給患者鼻黏膜造成嚴重損傷,術中出血量基本為零,能夠有效減輕術后鼻腔疼痛程度。此外,樸美蘭等[9]的研究結果顯示,低溫等離子射頻消融術聯合下鼻甲骨折外移安全、有效,可有效減少患者術后鼻黏膜出血、干燥等并發癥的發生。而本研究結果與其研究結果有一定差異,考慮出現該情況的原因在于本研究樣本選取較少,導致結果出現一定偏倚性。

下鼻甲黏膜中含有豐富的腺體,能夠分泌黏液毯對黏膜上的黏液和纖毛進行保護,確保纖毛正常運動以清除鼻腔異物,保持黏膜濕潤通風,對下鼻甲的生理功能具有重要意義[10]。相關研究報道顯示,低溫等離子射頻消融術不會損傷鼻黏膜睫狀黏液系統,可有效維持其正常的清除、濕潤等生理功能,下鼻甲骨折外移術可在減少肥厚黏膜體積的同時保留下鼻甲骨骼解剖結構,確保下鼻甲可重塑性,以維持鼻腔正常生理平衡[11]。本研究結果亦說明該手術能夠有效保護患者鼻腔黏膜功能。分析原因在于低溫等離子射頻消融術以刀頭上攜帶的生理鹽水為遞質,通過能量驅動在導電介質的影響下在刀頭和組織間形成等離子薄層,促使射頻能量能夠傳輸到深處的目標組織細胞,并在低溫狀態下打開細胞分子間連接,消融去除肥厚組織,增加黏膜濕潤,改善鼻黏膜運動[12]。而下鼻甲骨折外移術可將高拱和/或過度延伸的下鼻甲移向鼻腔側壁,以拓寬鼻腔通道空間,減少鼻腔阻力,其結合低溫等離子射頻消融可有效避免對鼻甲黏膜的損傷,促使纖毛運動恢復,以進一步調節患者鼻黏膜運動功能。同時本研究表明低溫等離子射頻消融聯合下鼻甲骨折外移術不會影響患者后期鼻黏膜完整率,故可在改善患者鼻黏膜運動功能的同時確保手術安全。

綜上,對鼻中隔偏曲伴下鼻甲代償性肥大的肥厚性鼻炎患者使用低溫等離子射頻消融與下鼻甲骨折外移術聯合治療手術效果較好,能夠有效改善患者鼻鼻黏膜運動功能,且不會影響鼻黏膜完整性及增加術后并發癥發生率,安全、可靠。