甲潑尼龍聯合吸入用乙酰半胱氨酸預防ICU氣管插管患者拔管后喉喘鳴的應用價值

熊澤忠,周宏偉,韋有全,龐曉軍,張 梅,沈世龍,韋榮升,蓬 艷,何立術,韓志邦

(欽州市第二人民醫院 1.重癥醫學科一區,廣西 欽州 535000;2.呼吸與危重癥醫學科一區;3.麻醉科;4.臨床藥學科)

氣管插管屬于一種搶救危重癥患者的普遍技術,可經人工氣道的創建,以此提升搶救效果[1]。不過該技術存在一定創傷性,并且插管和留置氣管期間會給患者的氣道造成損傷,從而誘發諸多并發癥,如果得不到有效的預防和治療,將會嚴重影響急救效率。有研究指出,插管時間≥24 h可能會對氣管黏膜發生器械性壓迫,從而導致炎性反應的發生,提高重插管的風險[2]。其患病機制較為繁雜,與炎性反應、氣道反應及免疫失調具有緊密關系。既往研究表明白細胞介素-6(IL-6)是ICU氣管插管發生喉喘鳴的關鍵要素之一,與拔管后并發癥發生、病情發展中的氣道反應關系較為嚴密,可作為判斷炎性反應損傷的關鍵標志物。因此,對其實施監測,對氣管插管患者的評估、療效檢測具有重要作用[3]。目前臨床治療ICU氣管插管患者仍以吸入糖皮質激素控制病癥,緩解病情發作,乙酰半胱氨酸作為一種合成谷胱甘肽(GSH)的必需氨基酸,能緩解炎性水平,在患者急性發作中取得了很好的療效,能夠顯著減輕炎性反應損傷,改善臨床癥狀。甲潑尼龍屬于一種糖皮質激素,起效快,不良并發癥少。同時該藥物主要分布在血漿中,靜脈用藥可使藥物濃度迅速達到峰值,增加機體免疫力,降低拔管后并發癥發生率[4]。目前關于將甲潑尼龍與乙酰半胱氨酸聯合應用于ICU氣管插管已有研究報道,但具體對拔管后并發癥的預防及影響因素的分析尚未有研究報道。本研究旨在探析甲潑尼龍聯合吸入用乙酰半胱氨酸預防ICU氣管插管患者拔管后喉喘鳴的應用價值及咽痛發生影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年9月～2022年8月在欽州市第二人民醫院住院的已行氣管插管時間≥24 h的患者共300例,以數字表法將其分為對照組和觀察組各150例,對照組給予吸入用乙酰半胱氨酸治療,觀察組在對照組之上給予甲潑尼龍治療。其中對照組男80例,女70例,年齡18～60歲,病程1～12年;觀察組男82例,女68例,年齡20～59歲,病程1～10年。所有患者的性別、年齡等基本資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意(倫理審查編號20190802-1)。

表1 兩組基礎資料比較

1.2納入、排除標準:納入標準:①年齡≥18歲者;②ICU氣管插管≥24 h者;③能自主呼吸且氣道能自主排痰者;④經過撤機實驗以及氣囊漏氣試驗達到拔管條件者;⑤對本研究所應用藥物無過敏反應且自愿參與者[5]。排除標準:①咽喉部有炎性反應、損傷或咽喉部手術者;②昏迷狀態者;③意識、語言等功能障礙者;④既往伴有咽部疾病史者;⑤拔管后住院時間不足24 h者;⑥拔管后不配合血氣檢查或者查體者[6]。

1.3治療方法:對照組患者給予吸入用乙酰半胱氨酸溶液(搏爽,海南斯達制藥有限公司,規格:3 ml∶0.3 g,批號:國藥準字:H20183005)進行治療,在氣管插管拔管前1 h給予靜脈注射生理鹽水10 ml和乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入,3 ml/次,2次/d,1 w為1個療程,需持續治療2個療程[7]。觀察組在對照組的基礎上給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(規格:40 mg,批號:國藥準字:HJ20170197)治療,在氣管插管拔管前1 h予甲潑尼龍40 mg加入0.9% NaCl溶液10 ml靜脈注射,30 min后拔管,其余治療方案與上述相同[8]。

1.4觀察指標

1.4.1治療效果與預后率評估:比較兩組患者的療效及預后情況,痊愈:患者的臨床癥狀完全消失,拔管后無相關并發癥發生;好轉:患者的臨床癥狀有所改善,拔管后無相關并發癥發生;無效:患者的各項癥狀無顯著變化,甚至加重。好轉率=(痊愈例數+好轉例數)/總例數×100%;預后率=預后例數/總例數×100%[9]。

1.4.2臨床指標評估:觀察并比較所有患者的臨床相關指標,包括24 h喉喘鳴消退時間、聲嘶消退時間、插管時間及拔管后住院時間。

1.4.3血氣指標評估:對比患者治療前、后血氣指標,收集患者空腹靜脈血3 ml,離心30 min,通過GM3000 血氣分析儀(美國GE公司)進行檢測,包含氧合指數(FiO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2),pH為血液酸堿度,正常范圍為7.35～7.45;PaCO2正常值為5.35 kPa(40 mmHg);PaO2正常范圍為10～13.52 kPa(75～100 mmHg)[10]。

1.4.4炎性因子指標評估:分別于治療前及治療后,于清晨空腹狀態下收集靜脈血5 ml,以3 000 r/min,離心10 min取上層血清凍存于-80 ℃待測。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測患者血清中白細胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)水平,試劑盒均購自美國R&D公司,嚴格按照說明書的標準進行操作,控制皮內差異<10%,批間差異<15%。

1.4.5拔管后并發癥發生率及重插管率評估:仔細觀察并比較兩組拔管后并發癥發生情況及重插管率,其主要包括咽喉痛、喉頭水腫、呼吸困難等。

1.5統計學方法:采用SPSS23.0統計軟件進行χ2檢驗及t檢驗;等級資料則使用秩和進行檢驗,用U表示。

2 結果

2.1兩組治療效果與預后情況比較:觀察組的好轉率98.67%、預后率95.33%高于對照組的好轉率88.00%、預后率83.33%,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床治療效果及預后情況比較[n(%),n=150]

2.2兩組臨床指標比較:觀察組患者24 h喉喘消退時間、聲嘶消退時間、插管時間及拔管后住院時間均明顯短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床指標比較

2.3兩組治療前后血氣指標比較:治療前兩組的各項血氣氧化指標差異均無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組的PaO2、PaO2/FiO2及PaCO2較治療前均有所改善,且觀察組PaO2、PaO2/FiO2高于對照組,PaCO2低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血氣指標水平比較

2.4兩組治療前后炎性因子水平比較:治療前兩組的IL-6、TNF-α水平差異均無統計學意義(P>0.05);治療后,觀察組IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后炎性因子指標水平比較

2.5兩組拔管后并發癥發生率及重插管率比較:觀察組患者拔管后發生咽喉痛、喉頭水腫、呼吸困難等拔管后并發癥總發生率及再插管率均明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組拔管后并發癥發生率及再插管率的比較[n(%),n=150]

3 討論

氣管插管屬于一種侵入性操作,在拔管后通常會導致患者咽喉部不適,這與氣管插管頻率、氣管內插管型號、插管維持時間、氣管插管阻力以及聲門的暴露難易有著嚴密的聯系[11]?；颊吲R床癥狀通常表現為喘息、喉鳴、咽痛等,如果治療或者預防不及時,將嚴重影響患者的生活質量與預后情況。另外,在ICU氣管插管拔管后患者咽痛發生率還與基礎疾病、氣管插管時間等有著緊密關系[12]。目前關于氣管插管患者的治療,國內外的指南均推薦以應用類固醇激素為主,其被看作為緩解拔管后咽喉部位癥狀的高效措施,它能夠直接作用于氣道提升局部藥物濃度,有效預防并發癥的發生,同時在拔管前應用甲潑尼龍還能顯著降低重插管率,是預防ICU氣管插管的重要方法。

乙酰半胱氨酸作為一種氨基酸合成物,其能夠消除自由基,直接起著抗氧化受損的功效,能夠使自由基的產生得以抑制,并且此藥物在患者機體內可轉化為GSH前體,對提升肺臟上皮細胞中的GSH水平具有一定促進作用,提高患者的抗氧化能力,預防氧自由基而引起的上皮損傷[13]。而且乙酰半胱氨酸還可對痰液中黏蛋白二硫鍵(-S-S)進行裂解,從而促使黏蛋白分解,使痰液黏滯性大大降低,能夠更好改善患者的臨床癥狀,緩解氧自由基和諸多物質發生反應,誘發細胞損傷和纖維化。盡管如此,臨床單用乙酰半胱氨酸治療后并發癥發生率仍較高,甚至影響患者的身心健康,甲潑尼龍屬于一種人工合成的中效糖皮質激素,其具有較強的抗感染作用,生物t1/2短;能夠降低炎性免疫細胞因子的數量,減少血管擴張及前列腺素,減輕有關物質的產生;而且該藥物也具有抑制吞噬、免疫以及抗過敏的作用,對維持溶酶體膜的穩定具有突出性意義,且易穿透組織。如果其分布面積逐漸增大,則其組織滲透性及抗感染作用也會加強,延長生物t1/2以及作用時間,并且還會促進氣道平滑肌對β2受體激動劑的靈敏度,進而使氣道黏液腺分泌得以抑制,減輕微血管滲出率[14]。根據有關循證醫學證據也顯示,甲潑尼龍能更好地預防拔管后喉喘鳴不適情況的產生,對患者預后具有重要意義,降低重插管率,有效節約醫療資源,費用低,大大緩解了患者及其家庭的經濟負擔。

目前臨床已有研究證實應用甲潑尼龍聯合吸入用乙酰半胱氨酸預防ICU氣管插管患者療效確切,拔管后并發癥少,安全可靠[15]。本研究結果顯示,甲潑尼龍聯合吸入用乙酰半胱氨酸預防ICU氣管插管患者臨床效果較為突出,能夠有效改善患者各項臨床指標和血氣分析指標,預后顯著,拔管后并發癥少,安全性良好。分析認為在吸入用乙酰半胱氨酸溶液中具有N-乙酰半胱氨酸(NAC),它有很強的黏液溶解功能,使痰液黏滯性降低,從而促使痰液排出,并且還對黏膜重生極為有益,使損傷黏膜得以加速修復,降低細菌定植,促進氣道平滑肌的收縮反應[16]。然而科學、合理的用藥也可以提高機體炎性細胞反應,對提升機體免疫抵抗力起著至關重要的作用。而甲潑尼龍具有極為強大的抗炎作用,可有效緩解炎性反應水平,抑制細胞增殖分化,緩解纖維化進展,因此該藥物能夠更好地抑制趨化因子的生成和炎性反應細胞的活化,能夠阻止纖維化和炎性反應信息的傳遞,緩解纖維細胞產生,確保氧化、抗氧化的平衡,以此降低拔管后并發癥的發生率。

糖皮質激素應用能有效緩解拔管后咽喉部不良并發癥的產生[17],根據相關研究顯示,在氣管插管拔管前采用甲潑尼龍可大大減低重插管與拔管后咽喉部并發癥發生的概率,該機制可能與上調PCT表達水平和上調IL-6表達水平有著直接性關系。有研究通過Meta分析證實,甲潑尼龍能預防氣管插管患者拔管后喉喘鳴等不良癥狀的產生。本研究結果顯示,甲潑尼龍聯合吸入用乙酰半胱氨酸預防ICU氣管插管患者能緩解炎性因子水平,并發癥少,改善預后。這是因為乙酰半胱氨酸在選擇吸入劑型過程中可以直接作用于病灶,符合患者預防治療需求,起效較快,且藥效持續時間較久,能夠顯著地改善患者喉頭水腫,從而達到有效抑制炎性介質,提高療效,提升患者氣道高反應,有效改善血氣指標,加速康復[18]。在拔管前使用甲潑尼龍具有抗炎與緩解水腫的作用,有效減輕炎性反應水平,所以能夠預防拔管后咽喉痛、喉頭水腫等并發癥,降低呼吸道梗阻發生的風險,對防止氣管再插管意義重大。另外在本研究期間應用甲潑尼龍聯合吸入用乙酰半胱氨酸治療的觀察組患者拔管后發生咽喉痛、喉頭水腫、呼吸困難等拔管后并發癥總發生率及再插管率均明顯低于對照組,表明聯合治療安全性更加顯著,與祝葉等[19]研究結果相吻合。

綜上,與單一的吸入用乙酰半胱氨酸預防治療相比較,將甲潑尼龍與吸入用乙酰半胱氨酸聯合治療ICU氣管插管患者,預防效果更佳,能有效改善血氣指標與預后情況,緩解臨床癥狀,降低炎性水平的發生和再插管率,拔管后并發癥少,安全性良好。由于本研究的樣本量存在一定局限性,因而其研究結果還有待更大、更多的樣本量予以證實。