蘭茂辨治男科病證方藥運用的臨證發微

郭付祥 段學香 郭家規

【摘?要】?蘭茂所著《醫門擥要》醫藥結合且論醫用藥，醫理明達簡要，治法方藥詳悉。文章通過研究蘭茂辨治男科病證的方藥，并結合自己的臨證心悟，分析其治療淋濁、遺精、精癃的學術思想：①先攻邪，后扶正，宜補腎為主治淋濁；②保心滋腎，因寒因熱治遺精；③滋腎清肺，氣化通利治精癃。

【關鍵詞】?蘭茂；醫門擥要；淋濁；遺精；精癃

【中圖分類號】R249???【文獻標志碼】 A????【文章編號】1007-8517（2024）03-0093-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.03.zgmzmjyyzz202403021

The Clinical Evidence of LAN-Maos Use of Prescriptions and Medicines in the Treatment of Male Pathology

GUO Fuxiang?DUAN Xuexiang?GUO Jiagui*

Tengchong Traditional Chinese Medicine Hospital， Tengchong 679100， China

Abstract：LAN-Maos Yimen Lanyao combining medicine with medical treatment， with clear and concise medical theory， and detailed treatment methods and prescriptions. In this paper， by studying LAN-Maos prescriptions for treating andrology syndromes， combined with my own clinical insights， analyzing its academic thoughts on treating Gonorrhea and Turbid Disease， nocturnal emission， and benign prostatic hyperplasia： ① Attack pathogens first， then strengthen the body， and nourish the kidney to treat Gonorrhea and Turbid Disease; ② Protect the heart and nourish the kidney， treat nocturnal emission due to cold and heat;③ Nourish the kidney and clear the lung， and Qihua-Tongli in the treatment of benign prostatic hyperplasia.

Keywords：LAN-Mao; Yimen Lanyao; Gonorrhea and Turbid Disease; Nocturnal Emission; Benign Prostatic Hyperplasia

《醫門擥要》和《滇南本草》是云南明代著名醫藥學家蘭茂所著，后者是云南歷史上第一部兼有中醫藥和民族藥特色的現存地方性本草，對后世影響較大，流傳至今。但是《醫門擥要》卻少為人知，該書醫藥結合且論醫用藥，醫理明達簡要，治法方藥詳悉；此外還記載了蘭茂豐富而鮮明的學術觀點，以及后人的部分臨證經驗^［1］。該書記載256種病證（癥），其中辨證論治男科疾病的理法方藥環環相扣、耐人尋味。本文旨在分析《重訂醫門擥要》^［2］中辨治男科病證的方藥，并結合自己的臨證心悟以饗同道。

1?先攻邪，后扶正，宜補腎為主治淋濁

1.1?淋證案?藺某，男，32歲，于2021年12月22日就診。主訴：小便頻急不爽，尿道灼熱刺痛2天?；颊?天前因喝酒、吃燒烤開始出現小便頻急不爽，尿道灼熱刺痛，尿后余瀝不盡，溺色黃赤渾濁，小便泡沫多、上有浮油，可聞及小便異味，少腹拘急、墜脹不適，腰酸乏力，口干口苦，大便粘滯不爽，舌紅苔黃膩，脈滑數。尿常規檢查：BLD（++），LEU（+++），RBC 142.2 p/μL（++），WBC 348.5 p/μL（+++），BAC 2887.4 p/μL（+++）。脈癥相參，西醫診斷為泌尿道感染，中醫辨病為熱淋，證屬腎虛濕熱，治當先攻邪，分利濕熱。予程氏萆薢分清飲^［3］加減：萆薢30 g，炒黃柏10 g，石菖蒲10 g，茯苓30 g，炒白術15 g，蓮子15 g，丹參20 g，車前子10 g（包煎），木通10 g，炒大黃10 g，麥冬15 g，懷牛膝15 g，琥珀末10 g（兌服），老鸛草15 g，甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎，分3次飯后溫服。

2021年12月25日復診，患者癥見：小便頻急不爽、尿道灼熱刺痛銳減，時見尿后滴瀝，尿色黃，小便稍有異味，仍覺腰酸乏力、口干口苦，大便不成形，舌紅苔薄黃，脈細數。復查尿常規檢查：BLD（+），LEU（+），RBC 40.4 p/μL（+），WBC 52.2 p/μL（+），BAC 634.2 p/μL（+）?；颊邼駸嵋讶ゴ蟀?，宜滋陰補腎，兼清余熱。予知柏地黃丸^［4］加減。處方2：知母10 g，炒黃柏10 g，生地黃15 g，炒山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓30 g，炒澤瀉15 g，牡丹皮10 g，車前子10 g（包煎），木通10 g，麥冬15 g，懷牛膝15 g，琥珀末10 g（兌服），老鸛草15 g，甘草10 g。7劑，服法同前。服藥7天后，患者癥狀已痊愈，復查尿常規正常，囑其繼服金匱腎氣丸1月，補助腎氣以鞏固療效。

按語：淋證是以小便頻數、淋瀝刺痛、欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹為主癥的病證^［5］?！傲堋钡牟∶钤绯鲎浴端貑枴ちo大論》，《顧松園醫鏡》載述：“淋者，欲尿而不能出，脹急痛甚，不欲尿而點滴淋瀝?！?sup>［6］這與臨床癥見尿頻尿急、尿不盡、尿后滴瀝、小便短澀疼痛的尿路感染表現如出一轍。本病初起多因濕熱，久病者多因中氣不足、腎氣虧虛。故蘭茂治療淋證首先攻邪，以萆薢分清飲、八正散分利濕熱，通利后又扶正為主，以知柏地黃湯滋腎降火、金匱腎氣湯補助腎氣。此外還配合一些單方、驗方，如“淋癥，小便淋滴：麥冬、淮膝各一兩，開水泡服。又方用五葉草水煎，點水酒服，或芭蕉根搗汁，點酒服亦可”。故本案遵循此法，以萆薢分清飲清熱利濕、分清化濁為基礎，加木通利尿通淋，清心、小腸、膀胱三經之熱；麥冬配懷牛膝滋補肝腎、清心降火，麥冬養陰生津使利濕而不傷陰，懷牛膝引血下行能導熱下泄、利尿通淋；琥珀利尿通淋、散瘀止痛，《滇南本草》記載老鸛草（即五葉草）“利小便，瀉膀胱積熱”^［7］；甘草補中，緩急止痛，調和諸藥。3劑取效后，繼以知柏地黃湯加車前子、木通、麥冬、懷牛膝、琥珀末、老鸛草、甘草滋腎降火、利尿通淋，正本清源后又服用金匱腎氣丸，補腎氣以助膀胱氣化，保持津液正常代謝，以防再生濕熱之變。

1.2?精濁案?買某，男，38歲，緬甸人，于2021年7月1日就診。主訴：尿頻、尿急、尿不盡，伴會陰部酸脹疼痛1月余?；颊?月余前因開車久坐出現尿頻、尿急、尿不盡，伴會陰部酸脹疼痛，時見尿道口滴白、前段尿混濁，勃起硬度欠佳，時感腰酸乏力，口干口苦，大便正常，舌質暗紅，苔黃薄膩，舌邊有齒痕，脈弦數。前列腺液常規檢查（EPS-RT）：卵磷脂小體（++），WBC（++）；泌尿系B超提示：前列腺多發鈣化斑。脈癥相參，西醫診斷為慢性前列腺炎，中醫辨病為精濁，證屬腎虛濕熱，治當補腎氣、利濕熱、托癰毒。予秦氏四妙散^［8］合徐氏萆菟湯^［9］加減。藥用：黃芪30 g，玄參20 g，金銀花10 g，萆薢10 g，菟絲子30 g，炒澤瀉30 g，石菖蒲10 g，茯苓30 g，車前子10 g（包煎），炒續斷15 g，沙苑子30 g，馬鞭草30 g，連翹30 g，皂角刺10 g，路路通10 g，甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎，分3次飯后溫服。2021年7月8日復診：患者訴尿頻尿急、會陰部酸脹疼痛明顯好轉，夜尿2～3次，時感尿后余瀝不盡，勃起硬度較初診前稍好，但勃起后易疲軟，偶感腰酸，時見大便不成形，舌質淡黯，薄白少苔，舌邊有齒痕，脈細弦。復查EPS-RT：卵磷脂小體（+++），WBC（0～5 個/HP）。四診合參，結合輔助檢查可知患者濕熱濁毒已除，治當固本培元，健脾益腎，固精縮尿。予還少丹^［10］合菟絲子丸^［11］加減。藥用：熟地黃15 g，枸杞30 g，制遠志15 g，石菖蒲10 g，山藥10 g，山萸肉10 g，小茴香5 g，五味子10 g，茯苓10 g，菟絲子10 g，沙苑子10 g，楮實子10 g，巴戟天10 g，續斷10 g，補骨脂10 g，杜仲10 g，肉蓯蓉10 g，川牛膝10 g，車前子10 g（包煎），萆薢10 g，炒麥芽30 g。14劑，服法同前，湯藥服完后，再繼服還少膠囊1月溫腎補脾、養血益精。

按語：精濁的病因病機紛繁復雜，但其總病機特點為本虛標實，以脾腎虧虛為本，標實為濕熱下注、瘀血阻滯、熱毒內閉、肝氣郁結。故治療本病應當重視補益脾腎，祛邪而不忘扶正，本案效法，初診以秦氏四妙散之黃芪益氣托毒、排膿消腫；金銀花清熱解毒、消散癰腫；玄參清熱涼血、解毒散結；甘草補益中氣、清熱解毒，四藥合用專于益氣托毒、清熱解毒、消癰散結；此方與《驗方新編》四妙勇安湯清熱解毒、活血止痛治療熱毒熾盛之脫疽^［12］不同，易當歸為黃芪功在扶助正氣以托臟腑癰疽之毒外達。又合徐氏萆菟湯補腎導濁、消補兼施，方中萆薢、菟絲子除濕而不傷陰，補腎而又不膩濕；澤瀉、茯苓、車前子利水滲濕、分清導濁；續斷、沙苑子補腎活血、固精縮尿；石菖蒲化濕醒脾和胃、豁痰辟穢開竅，甘草調和諸藥；患者EPS-RT中白細胞增多，再加馬鞭草、連翹、皂角刺、路路通增強清熱解毒、活血散瘀、托毒排膿、利水消腫之力，減輕前列腺局部病灶的炎癥反應，緩解患者的疼痛癥狀。復診患者濕熱濁毒已清，選用還少丹合菟絲子丸健脾益氣、溫補腎陽、固精縮尿，最后改用湯劑為還少膠囊溫腎補脾、養血益精、培本固元。

2?保心滋腎，因寒因熱治遺精

谷某，男，19歲，學生，2022年1月2日初診，主訴：頻繁遺精2月?；颊?月前頻繁發生精液遺泄，一周2～3次，甚至連續2晚遺精，現感腰酸，精神萎靡，倦怠乏力，少寐多夢，心煩口苦，記憶力下降，時見小便白濁，大便正常，舌紅苔薄黃，脈細數。既往有手淫史，無性生活史。查體：陰莖發育正常，雙側睪丸大小正常，雙側附睪無結節及壓痛，雙側精索靜脈無曲張，包皮正常，尿道口無分泌物，肛門直腸指檢正常。輔助檢查：EPS-RT、泌尿系B超、精液常規檢查均未見明顯異常。西醫診斷為遺精；中醫亦診斷為遺精，心腎不交證，治以清心安神、滋腎清熱。予清心丸^［13］加減：生地黃15 g，丹參15 g，炒黃柏10 g，煅牡蠣30 g，山藥15 g，茯苓15 g，茯神30 g，麥冬15 g，五味子10 g，車前子10 g（包煎），制遠志10 g，金櫻子15 g，萆薢10 g，菟絲子15 g，淡竹葉10 g，燈心草5 g。3劑免煎中藥配方顆粒（一方），飯后開水沖服，兩日1劑，日3次。囑其清心寡欲，調攝心神，戒手淫、慎起居、勿過勞，衣著寬松，適量運動。2022年1月9日二診：患者訴遺精1次，仍感腰酸，精神、睡眠轉好，夢少，記憶力不佳，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦細?；颊呔喽鸩煌?，治以補腎益精，固澀止遺，改用《重訂醫門擥要》^［2］95蘭茂自擬遺精方加減：熟地黃15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，麥冬15 g，鱉甲10 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，沙苑子15 g，芡實15 g，薏苡仁30 g，鎖陽15 g，金櫻子30 g，桑螵蛸10 g，茯神30 g，制遠志10 g，萆薢10 g，菟絲子15 g，燈心草5 g，生姜三片（自備）。7劑，服法同前。2022年1月23日三診：患者未出現遺精，無任何不適癥狀，偶爾有夢，自覺學習壓力大，要求增強記憶力，二便調，舌紅苔薄白，脈弦細。故予烏靈膠囊^［14］補腎健腦、養心安神，服用1月。再囑其戒手淫、慎起居、勿過勞，清心寡欲，調攝心神。

按語：《重訂醫門擥要》有云：“夢遺、精滑、白濁皆失精之病。雖其癥有不同，而所致之本則一。然治惟宜保心滋腎，因寒因熱而治之?！?sup>［2］94心藏神，腎藏精，心腎乃精神之根本。遺精病的發生皆是由心而生，心為君火，腎為相火，心有所受，腎必應之。因此，正值青春年少多欲者，心有所思所妄，以致君火妄動于上，相火熾盛于下，腎水、心火不相交濟，加之快欲恣情而精元失守，則腎失封藏而精液遺泄。正如蘭茂所說：“夫腎水不上則氣不固而陰虛，心火不下則妄動而相火從之以陽旺，陽旺而陰虛則水火不交?！北景富颊哒幱谇啻浩?，一方面因學習和考試而思慮過度，勞傷心脾；另一方面恣情縱欲，貪慕妄思，手淫無度，腎精虧虛。心血暗耗則陰虛火旺，脾虛失運則濕濁不分，腎虛不固則精滑不禁；心腎不交，水虧火旺，擾動精室而遺精；心火乘脾，濕蘊化熱，濕熱下注精室而遺精；脾精不運，濕濁不分，小便不清，發為白濁。

蘭茂認為：“治夢遺、白濁初起。萆薢，黃柏，麥冬，菟絲子，五味子，淡竹葉，燈心草引?！币辉\用此方滋腎清利濕熱，又以清心丸清心火、瀉相火、安神定志、止夢遺，清心安神、滋腎清熱。方中生地黃、麥冬清熱養陰生津，山藥、金櫻子、菟絲子、五味子補腎固精止遺，煅牡蠣潛陽補陰、安神固精，丹參涼血活血、清心除煩，黃柏、茯苓、萆薢清熱利濕去濁，車前子、淡竹葉、燈心草清心利尿泄熱，茯神和遠志寧心安神、交通心腎、益智強識。諸藥合用，心腎同治，清補兼施，共建清心安神、滋腎清熱之功。二診患者君相二火不旺，用蘭茂自擬遺精方補腎益精，固澀止遺。方中熟地黃、山茱萸、山藥滋補腎之陰精，鱉甲、煅龍骨、煅牡蠣滋陰潛陽固精，薏苡仁利水滲濕健脾，鎖陽補腎陽益精血，桑螵蛸、沙苑子、芡實、金櫻子補腎澀精，茯神、遠志交通心腎安神志，萆薢、菟絲子補腎益精利濕濁，麥冬、燈心草養陰清心除煩利尿，生姜溫胃散寒以防陰藥滋膩礙胃。三診患者無遺精發生，用烏靈膠囊補腎健腦、養心安神，繼續幫助睡眠，增強記憶力。

3?滋腎清肺，氣化通利治精癃

湯某，男，65歲。2022年2月8日初診，主訴：進行性排尿困難2年余，加重伴干咳1周?；颊?年前開始出現排尿不暢，小便頻數不爽、淋漓不盡，伴有排尿費力、尿等待、尿線變細、射程短，時見排尿中斷，夜尿增多，每晚2～3次，于騰沖市人民醫院行泌尿系B超檢查提示：前列腺輕度增生伴鈣化灶，給予口服“鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊、舒泌通膠囊”治療后癥狀緩解。1周前患者感上癥加重，伴有干咳，無痰，咽干口燥，煩渴欲飲，會陰酸脹，尿少熱赤，大便粘滯難解，夜尿5～6次，納可眠差，舌質紅苔薄黃，花剝苔，脈細數。既往有糖尿病史5年余，規律口服“阿卡波糖片、格列本脲片”治療，血糖控制可。尿常規檢查：BLD（+），LEU（++），RBC 43.1 p/μL（+），WBC 196.3p/μL（++），BAC 693.4 p/μL（+）；泌尿系B超檢查提示：前列腺輕度增生伴鈣化灶；膀胱殘余尿76.1 mL。西醫診斷：①良性前列腺增生癥；②泌尿道感染；③2型糖尿病。中醫診斷：精癃—腎虛濕熱、肺熱氣閉證。予六味湯^［15］合清肺飲^［16］加減：生地黃15 g，山茱萸15 g，炒山藥15 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，牡丹皮10 g，木通10 g，車前子10 g（包煎），豬苓15 g，琥珀末10 g（兌服），瞿麥15 g，桂枝10 g，枇杷葉20 g，桑白皮20 g，杏仁15 g，桔梗12 g，甘草10 g，燈心草5 g。7劑，每日1劑，水煎，分3次飯后溫服。配合服用①諾氟沙星片2盒（浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，批準文號：國藥準字H33020253；規格：0.1 g×30片/盒），用法：4片，口服，每天2次；②鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊1盒（杭州民生濱江制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20203426；規格：0.2 mg×10片/盒），用法：1粒，口服，睡前1次。服藥期間不適隨診。

2022年2月15日二診：患者訴排尿癥狀緩解，時有干咳，夜尿3～4次，大便不成形，睡眠轉好，舌淡紅苔薄白，花剝苔，脈弦細。復查尿常規正常。予六味湯合五苓散^［17］加減：熟地黃15 g，山茱萸15 g，炒山藥20 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，牡丹皮10 g，木通10 g，車前子10 g（包煎），豬苓15 g，琥珀末10 g（兌服），肉桂10 g，炒白術15 g，紅芪1袋（10 g），懷牛膝15 g，菟絲子15 g，益智仁15 g，烏藥20 g，甘草10 g。7劑，服法同前。繼續聯合口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊。2022年2月23日三診：患者未訴不適，二便調，納眠可，夜尿1～3次，舌淡紅苔薄白，花剝苔，脈沉細。予金匱腎氣丸（水蜜丸）口服，一次5 g，一天2次，繼服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊，療程1月。

按語：蘭茂認為小便不通的原因有四種^［2］92-93，一是小腸膀胱火熱之邪結積，致水泉干涸而氣血熱閉不通；二是熱居肝腎，致敗精瘀血阻塞水道而不通；三是真陽下竭，元海無根，水火不交，陰陽痞隔，此為氣虛而閉，謂之“氣自氣而氣不化水，水自水而水蓄不行，氣不化水則水府枯竭者有之，水蓄不行則浸漬腐敗者有之”；四是肝強氣逆，移礙膀胱，此為氣實而閉，或破其氣，或通其滯，或提其陷，而壅者自無不去。前二者原非無水之癥，不過有時壅閉，其病可清可利。本案因肺熱津傷，肺失肅降，肺為水之上源，肺之氣化失司，不能將津液下輸于腎，水虧而腎中燥熱，移熱膀胱，氣化無力，膀胱開闔失權，故見小便頻數不爽、淋漓不盡、干咳、咽干口燥、煩渴欲飲、尿少熱赤等癥，舌紅苔薄黃、花剝苔、脈細數皆是腎虛濕熱、肺熱氣閉象。因此，初診用六味湯合清肺飲加減滋腎清肺，化氣行水，通利濕熱。方中生地黃、山茱萸、炒山藥滋腎固精；茯苓、澤瀉、牡丹皮泄熱導濁；木通清心火、車前子清肺熱；瞿麥涼血熱；琥珀活血散瘀安神；燈心草引火熱下行，此五藥皆可利尿通淋；豬苓利水而不傷陰可止渴；桂枝溫通助陽化氣；枇杷葉、桑白皮清肺止咳利水；杏仁、桔梗宣肺降氣止咳；甘草調和諸藥兼以清熱止咳。二診患者排尿癥狀緩解，夜尿頻多，肺熱已清，肺氣宣降得復，但腎水仍虧，膀胱氣化不及，故以六味湯合五苓散加減滋腎補脾，利水滲濕，溫陽化氣。前方去掉瞿麥、枇杷葉、桑白皮、杏仁、桔梗，加白術、紅芪溫中健脾，懷牛膝補腎利尿，菟絲子、益智仁、烏藥溫腎固精縮尿，并易桂枝為肉桂、生地為熟地，偕此六藥溫腎陽、助氣化。三診已無大礙，遂予金匱腎氣丸聯合鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊^［18］治療1月，以補腎固精縮尿、助陽化氣行水。

4?臨證啟發

《醫門擥要》一書既論脈法證治，也論病證方藥，醫理深邃，觀點鮮明，但遣方用藥具有一定局限性，體現了云南地方用藥特色。其中包含遺精、淋證、小便不通、溺血、不禁、遺溺、疝氣等男科疾病的病證方藥，因此可從這些病癥入手，探究蘭茂先生辨治男科疾病的思路。淋濁、遺精、精癃等男科疾病的病因病機復雜多變，臨床治療難以獲得讓患者和醫生滿意的療效，可通過研究云南的道地藥材及地方名醫所著病癥方藥記載，進行歸納總結并運用于臨床，療效滿意的方藥可進一步拓展應用，最終研發中藥成方制劑。

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（收稿日期：2023-05-05?編輯：徐?雯）

作者簡介：郭付祥（1994—），男，漢族，碩士，研究方向為生殖醫學與男性病的中醫防治。E-mail： foxynguo@126.com

通信作者：郭家規（1992—），男，漢族，本科，主管藥師，研究方向為合理用藥研究。E-mail： 1304121036@qq.com