三級綜合醫院全科醫學科會診現狀研究

趙澤宙 王杰萍 杜雪平 吳薇 閆巍 李倩 關亞杰

基金項目：首都全科醫學研究專項（21QK05）

引用本文：趙澤宙，王杰萍，杜雪平，等. 三級綜合醫院全科醫學科會診現狀研究［J］. 中國全科醫學，2024，27（19）：2319-2323，2329. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0423.［www.chinagp.net］

ZHAO Z Z，WANG J P，DU X P，et al. Study on the status of consultations in general medicine departments in tertiary care hospitals［J］. Chinese General Practice，2024，27（19）：2319-2323，2329.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 全科醫學科診療范圍常涉及多系統、多器官疾病，申請會診數量大，但目前關于全科醫學科會診現狀的研究仍然較少。目的 收集三級綜合醫院全科醫學科會診相關資料，分析首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科會診現狀，以提高首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科會診工作質量，為疾病的分級診療提供參考。方法 通過醫院信息系統調取首都醫科大學附屬復興醫院2021—2022年全科醫學科提請的會診數據，對會診基本情況、會診科室、會診原因、會診診斷、會診意見等進行分類總結。結果 2021—2022年首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科共收治住院患者1 441例，908例有提請會診記錄，共計發出院內會診2 269例次，執行會診1 966例次，撤銷會診303例次；已執行會診中，男987例次，女979例次；年齡17～101歲，平均年齡（77.4±13.9）歲；共涉及31個臨床科室，其中會診次數最多的前6位科室分別為康復中心、耳鼻喉科、眼科、皮膚科、感染科及精神科；康復科、耳鼻喉科、眼科、皮膚科、感染科及精神科順位排名第一的會診診斷分別為功能障礙、感音神經性耳聾、白內障、皮炎、肺部感染及焦慮狀態；會診原因包括制定初始診療方案、調整當前診療方案、完善?？茩z查、?？茀f助治療、進行?？圃u估等；會診處理意見可大致分為專業評估、完善檢查、明確診斷、藥物治療、臨床操作、手術治療、營養治療、康復針灸。結論 全科醫學科的診療范圍包括各個系統常見病、多發病，會診需求量大，會診疾病譜體現了首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科的臨床需求和特點，分析會診現狀，有利于彌補全科診療短板，提高全科會診工作質量，向全科與?？浦g的轉診邁出第一步。

【關鍵詞】 全科醫學科；轉診和會診；會診現狀；質量控制；分級診療；橫斷面研究；北京市

【中圖分類號】 R-05 R 197.323 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0423

Study on the Status of Consultations in General Medicine Departments in Tertiary Care Hospitals

ZHAO Zezhou1，WANG Jieping1*，DUXueping2，WU Wei1，YAN Wei1，LI Qian1，GUAN Yajie1

1.Department of Family Medicine，Fuxing Hospital of Capital Medical University，Beijing 100045，China

2.Yuetan Community Health Center，Fuxing Hospital of Capital Medical University，Beijing 100045，China

*Corresponding author：WANG Jieping，Chief physician；E-mail：wjp9725@sina.com

【Abstract】 Background The diagnosis and treatment of general practice often involve multi-system and multi-organ diseases，resulting in a large number of consultations. However，there is limited research on the current state of general practice consultation. Objective This study aims to collect relevant data on general practice consultation at Fuxing Hospital Affiliated with Capital Medical University，a tertiary general hospital and analyze the current situation of general practice consultation to improve the quality of general practice consultation at Fuxing Hospital and provide insights for hierarchical diagnosis and treatment. Methods The data of general practice consultation in Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University from 2021 to 2022 were obtained through the hospital information system，and the basic information，consultation departments，consultation reasons，consultation diagnosis，and consultation opinions were classified and summarized. Results From 2021 to 2022，a total of 1 441 inpatients were admitted to the general practice department at Fuxing Hospital. Among them，908 inpatients had consultation records. A total of 2 269 in-hospital consultations were issued，966 consultations were executed while 303 were cancelled. Among the executed consultations，there were 987 males and 979 females. The age ranged from 17 to 101 years old，with an average age of （77.4±13.9） years old. A total of 31 clinical departments were involved，among which the top 6 departments with the most consultations were rehabilitation department，otolaryngology，ophthalmology，dermatology，infectious disease department and psychiatry. The most common diagnoses among these departments included dysfunction，sensorineural deafness，cataract ，dermatitis，pulmonary infection and anxiety. The reasons for consultation included formulating initial treatment plans，adjusting current treatment plans，improving specialist examinations，assisting with specialized treatment and conducting specialist evaluations. The consultation treatment opinions can be roughly divided into professional evaluation，improving examinations，clarifying diagnosis，drug therapy，clinical operations，surgical treatment，nutritional therapy and rehabilitation acupuncture. Conclusion The diagnosis and treatment scope of general medicine includes common diseases and frequently occurring diseases in various systems，with a large demand for consultation. The spectrum of consultation diseases reflects the clinical needs and characteristics of the general medicine department of Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University. Analyzing the current situation of consultation is conducive to making up for the shortcomings of general medicine，improving the quality of general consultation，and taking the first step towards referral between general medicine and specialists.

【Key words】 Department of general medicine；Referral and consultation；Current status of consultation；Quality control；Graded diagnosis and treatment；Cross-sectional study；Beijing

會診是指在日常臨床工作中出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫療人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動［1］。會診制度是十八項醫療核心制度之一，其目的是提高醫療質量和確保醫療安全［2-3］。全科醫學科診療范圍廣，包括各系統常見病、多發病，申請會診的病例數量大、會診目的多樣，經常遇到各系統的疑難危重疾病需要?？漆t生的幫助。但目前國內外關于全科醫學科會診現狀的研究相對較少，本研究通過對2021—2022年首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科臨床醫師提請會診的患者臨床資料進行整理和總結，旨在分析三級綜合醫院全科醫學科會診現狀，了解全科醫學科的會診需求，以提高首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科診療能力，為疾病的分級診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入2021—2022年在首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科會診的患者作為研究對象，收集患者住院期間由全科醫生提請的會診記錄。納入標準：2021—2022年首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科住院的患者。排除標準：會診記錄不完整的患者，已發會診而實際會診時患者已出院、死亡或以某種原因取消的患者。本研究已通過首都醫科大學附屬復興醫院醫學倫理委員會審批（倫理審批號：2023FXHEC-KSP042），已通過知情同意豁免許可。

1.2 研究方法

從醫院統計室統一調取2021—2022年首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科提請的會診數據，包括會診基本情況、會診科室、會診原因、會診診斷、會診意見等，采用Excel 2013建立數據庫，進行雙錄入核查，隨機抽取樣本總量的20%進行質量核查，發現問題及時修正。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以（x-±s）表示，計數資料以相對數表示。

2 結果

2.1 會診基本情況

2021—2022年首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科共收治住院患者1 441例，908例（63.01%）有提請會診記錄，共計發出院內會診2 269例次，其中提請1次會診的有314例次（34.58%），提請2次會診的有268例次（29.52%），提請3次會診的有151例次（16.63%），提請4次會診的有85例次（9.36%），提請5次會診的有47例次（5.18%），提請5次以上會診的有43例次（4.74%）；執行會診1 966例次（86.65%），24 h內執行會診1 693例次（86.11%），24～48 h內執行

會診233例次（11.85%），會診執行時間為其他（>48 h）

有40例次（2.03%）；撤銷會診303例次（13.35%）。已執行會診中，男987例次，女979例次；年齡17～101歲，平均年齡（77.4±13.9）歲。

2.2 會診科室分布

2021—2022年首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科申請會診所涉及的?？瓶剖夜灿?1個，其中會診次數最多的前6位科室分別為康復中心215次（10.94%）、耳鼻喉科192次（5.17%）、眼科167次（4.74%）、皮膚科164次（4.88%）、感染科118次（3.69%）、精神科115次（3.74%）；內科系統會診共計375次（19.07%），每個科室平均會診（42±23）次，分別為神經內科97次（3.70%）、心臟內科58次（1.51%）、內分泌科46次（1.22%）、呼吸內科39次（1.05%）、血液內科38次（1.03%）、消化內科28次（0.77%）、腎內科25次（0.69%）、風濕免疫科24次（0.67%）、腫瘤內科20次（0.56%）；外科系統會診共計281次（14.29%），每個科室平均會診（47±26）次，分別為普外科86次（2.70%）、骨科69次（2.23%）、泌尿外科49次（1.62%）、神經外科39次（1.31%）、血管外科31次（1.05%）、胸外科7次（0.24%），見表1。

表1 會診科室分布及構成比（n=1 966）

Table 1 Distribution and composition of consultation departments

會診科室 會診例次 占比（%）

康復中心 215 10.94

耳鼻喉科 192 9.77

眼科 167 8.49

皮膚科 164 8.34

感染科 118 6.00

精神科 115 5.85

神經內科 97 4.93

普外科 86 4.37

營養科 73 3.71

骨科 69 3.51

中醫科 69 3.51

針灸骨傷科 66 3.36

麻醉科 61 3.10

心臟內科 58 2.95

泌尿外科 49 2.49

內分泌科 46 2.34

呼吸內科 39 1.98

神經外科 39 1.98

血液內科 38 1.93

血管外科 31 1.58

口腔科 29 1.48

消化內科 28 1.42

腎內科 25 1.27

婦科 25 1.27

風濕免疫科 24 1.22

腫瘤內科 20 1.02

重癥醫學科 11 0.56

胸外科 7 0.36

胸痛中心 4 0.20

臨床藥理實驗室 1 0.05

2.3 會診原因

1 966例次會診申請中，1 101例次（55.16%）需要?？茀f助制定初始診療方案，即患者出現陽性臨床癥狀、體征或輔助檢查結果異常，全科醫生無法給出確切的診斷及治療方案，需要其他科室協助制定初始診療方案；466例次（23.35%）需要?？茀f助調整診療方案，即全科醫生雖已經制定初始的治療方案，但其療效不佳或病情反復，需要?？茀f助進一步調整診療方案；351例次（17.59%）需要進行?？浦委?，包括康復、理療、高壓氧、針灸、中藥、拆線、換藥、導尿、拔牙、耳石復位、取耵聹、氣管插管、支氣管鏡、胃腸鏡等?？撇僮骰驅？浦委?；170例次（8.52%）需要完善眼底鏡、內耳鏡、喉鏡、睡眠監測、靜脈導管造影等?？茩z查；164例次（8.22%）需要進行?？圃u估，如麻醉評估、外科手術評估等，見表2。

表2 會診原因（n=1 966）

Table 2 Consultation comments

會診原因 會診例次 占比（%）

初始診療 1 101 55.16

調整診療 466 23.35

?？浦委?351 17.59

完善檢查 170 8.52

?？圃u估 164 8.22

注：各項分別計數，同一患者不同項之間可有交叉。

2.4 會診診斷

全科醫學科會診疾病譜范圍廣，其中，康復中心主要會診疾病為功能障礙84例次（39.07%），包括吞咽功能障礙、運動功能障礙等，其次為腦梗死68例次（31.63%）、廢用綜合征26例次（12.09%）、腦出血18例次（8.37%）、頸腰椎退行性病變13例次（6.05%）等；耳鼻喉科主要會診疾病為感音神經性聾38例次（19.79%），其次為氣切術后24例次（12.50%）、鼻炎23例次（11.98%）、咽炎21例次（10.94%）、耵聹栓塞14例次（7.29%）等；眼科會診疾病主要為白內障93例次（55.69%），其次為視網膜動脈硬化51例次（30.54%）、糖尿病性視網膜病變31例次（18.56%）、屈光不正18例次（10.78%）、干眼癥17例次（10.18%）等，皮膚科會診疾病主要為皮炎59例次（35.98%），包括過敏性皮炎、藥物性皮炎、刺激性皮炎、脂溢性皮炎、接觸性皮炎、神經性皮炎、浸漬性皮炎，其次為濕疹27例次（16.46%）、癬18例次（10.98%）、皮膚感染15例次（9.15%）、帶狀皰疹10例次（6.10%）等；感染科會診疾病主要為肺部感染79例次（66.95%），其次為發熱待查44例次（37.29%）、泌尿系感染26例次（22.03%）、血流感染13例次（11.02%）、皮膚軟組織感染9例次（7.63%）等；精神科主要會診疾病為焦慮狀態37例次（32.17%），其次為抑郁狀態29例次（25.22%）、興奮狀態17例次（14.78%）、譫妄狀態11例次（9.57%）、認知功能障礙11例次（9.57%）等。

2.5 會診意見

會診處理意見包括專業評估、完善檢查、明確診斷、治療建議，其中，1 616例次（82.20%）已明確診斷，651例次（33.11%）需進一步完善檢查，511例次（29.35%）建議予藥物治療，245例次（12.46%）需進行穿刺、活檢、清創、換藥、導尿、拔牙、支氣管鏡、胃腸鏡等臨床操作，112例次（5.70%）需進一步手術治療，55例次（5.60%）需康復針灸治療，89例（4.53%）需營養支持治療，45例次（2.29%）進行了專業評估。

3 討論

3.1 會診現狀分析

3.1.1 會診基本情況：全科醫學科會診需求量大，會診科室涉及面廣，63.01%的住院患者需要?？茣\服務，考慮與首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科收治患者以多病共存患者居多，疾病譜較社區疾病譜更為復雜有關。通過入住全科醫學科，基本滿足了患者就診一個科室同時解決多個臨床問題的臨床需求。首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科48 h會診執行率為97.96%，與某三甲醫院48 h會診執行率（97.15%）相當［4］，說明首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科可以很好地與各專業科室合作，共同解決患者健康問題。首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科一位患者住院期間請多次會診的情況較為常見，除外多病共存患者會診需求較多的因素，還有部分為重復會診，一方面是由于初次會診輔助檢查等病情相關指標不完善，導致二次會診的發生；另一方面是由于患者病情較為復雜，不斷變化，一次?？茣\并不能很好地解決患者健康問題，需要?？贫啻螀f助共同診治。

3.1.2 會診科室分布：排在前五位的依次是康復科、耳鼻喉科、眼科、皮膚科及感染科，這可能與部分全科醫生由內科轉崗培訓而來，未經過系統的全科知識培訓，對于康復科、耳鼻喉科等科室疾病的診療知識相對匱乏有關。內科科室中，申請神經內科會診最多，考慮與人腦結構相對其他器官更為復雜，神經內科專業性更強有關。相較于內科，申請外科平均會診次數更多，全科醫生更為擅長內科疾病的處理，對于常見內科疾病，一般可給出初步的診斷和治療，僅當患者病情反復或者加重時才需?？漆t生的協助，但對外科常見病、多發病缺乏基本常識，外科操作能力也有待進一步提升。

3.1.3 會診原因：會診目的涉及檢查、診斷、治療、評估、轉科等多方面，由此發現會診對于全科臨床工作的開展十分重要，全科通過會診渠道，借助他科力量，更好地集中全醫院力量為患者提供更優質的服務。在全科醫生發送的會診中，實際上必要的?？茣\只占其中一部分，還有一部分為程序性會診，如?？茩z查前評估，此為首都醫科大學附屬復興醫院必請會診項目，未來能否減少這部分會診，建立更加便捷的就診渠道，簡化患者就診流程，提高醫療資源利用率，仍需繼續努力［5］。

3.1.4 會診疾病譜：全科醫學科會診疾病譜不同于首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科就診疾病譜，通過對常見會診疾病進行歸納總結，在指導申請會診工作的同時，探索全科申請會診指征，為疾病的分級診療找到具體方向，逐步劃清全專界限。會診疾病譜體現了?？铺厣?，全科醫學科醫生在疾病的診療中一定程度上起到了健康守門人的作用，同時也起到了類似于國外通科醫生管理二級保健醫療需求的作用，如首都醫科大學附屬復興醫院耳鼻喉會診疾病譜同ALVES等［6］、RINGBERG等［7］研究的老年患者從初級保健轉診到耳鼻喉?？频闹饕蛳嗨?，證實了這一點。

3.1.5 會診意見：大部分患者僅需專業指導及藥物治療即可，只有少部分患者需要轉科或?？崎T診隨診。由于全科醫生對會診病例中部分異常征象認知不足，不能明確診斷及治療，會診后?？漆t生給予恰當的診療方案，這有效地減少了全科醫生在臨床診療活動中可能發生的漏診、誤診現象。會診為全科與?？浦g構建起了便捷的溝通渠道，讓全科醫學科更好地發揮社區與?？浦g的紐帶作用。但是本研究發現，部分全科醫生提請的會診申請中，癥狀、查體、輔助檢查欠完善，?？茣\意見中對主要癥狀、體征，陰性鑒別癥狀、體征常有補充，輔助檢查的不完善，常導致多次會診，造成會診資源的浪費。

3.2 會診研究意義

3.2.1 會診質量管理：隨著臨床醫學的飛速發展，我國大多數三級醫院臨床學科分科逐漸細化，各專業及亞專業迅速發展，為適應目前醫療服務的新特點，在院內創建以全科醫學科為先鋒，眾科室協同診治的高質量多學科團隊會診勢在必行，這將有利于打破學科壁壘，從多學科整體化思路出發，以患者為中心，為患者提供最佳診療方案［8］。從目前掌握的數據分析，提供高質量全科醫學會診服務可能受到人員、物品、方法等多方面因素的影響［9］。

3.2.1.1 人員因素：作為會診工作的發起人，全科醫師需事先梳理患者病情，完善常規檢查及可提供指導意義的各項?？茩z查，整理并提供各項檢查結果，總結分析目前急需解決的首要問題，提出明確的會診需求，這對于提高會診效率至關重要。與此同時，還要盡量減少重復會診和程序性會診的發生，節約醫療資源。另外，據以往文獻報道，澳大利亞全科醫生可解決居民90%的常見疾病和健康問題［10］，相比之下，首都醫科大學附屬復興醫院全科醫生獨立解決患者健康問題的能力仍然有待進一步提高。因此，在日常工作中，可加強全科醫生神經內科、眼科、外科等科室常見病、多發病診治的臨床培訓，鼓勵全科醫生發展亞專長，進一步增加全科醫生可診治常見病、多發病病種，同時應努力提高全科醫生的操作能力，并熟練掌握換藥、導尿、包扎固定等常規操作。與此同時，申請會診的全科醫學科也要積極組織本科室醫務人員參加會診，開闊視野，增長經驗，提高對?？埔呻y病例的鑒別診斷能力和重癥患者適時轉診能力。

3.2.1.2 物品因素：各科室應設置獨立固定的會診通訊設備，由專人管理，組織會診應盡早通過專線通知會診科室人員、會診時間、會診地點及會診目的，方便會診人員提前安排好其他工作。申請會診應提前與相關輔助科室人員聯系，提前準備可能運用到的臨床診療器械或設備［11］。院內應建立健全完善的電子病歷診療系統，實現全院信息共享公用［12-13］，全方位保障臨床會診工作中的硬件要求，做到工欲善其事，必先利其器。

3.2.1.3 方法因素：應設置標準化全科醫學會診模板及流程［9］，規范會診前準備工作，明確會診人員資質要求，建立健全完善的會診后雙向評價制度［14］，通過反映不同科室的會診滿意度，意見實用性，及時性，指征把握的差異性，幫助醫療質控管理部門進行分析總結，發現不同科室在會診過程中所存在的問題，并予以提出改正，提升首都醫科大學附屬復興醫院整體會診質量，做到欲知平直，則必準繩［15-16］。

3.2.2 會診與分級診療：全科醫學科會診疾病譜體現了首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科的臨床需求和特點，分析三級綜合醫院全科醫學科會診現狀，有利于彌補全科醫學科診療短板，提高全科醫學科醫療技術水平，同時對超出全科醫生診療能力的?？埔呻y危重癥患者，進行適時轉診。當全科醫生在臨床中面臨諸如?？茩z查（眼底鏡、內耳鏡、喉鏡、睡眠監測、靜脈導管造影等）、?？浦委煟祻?、理療、高壓氧、針灸、中藥、拆線、換藥、導尿、拔牙、耳石復位、取耵聹、氣管插管、支氣管鏡、胃腸鏡、抗生素、精神科藥物使用權限等）、?？圃u估（麻醉評估、外科手術評估）等問題時需要及時進行?？茣\和（或）轉診。在按疾病診斷相關分組收付費（DRG）改革的大背景下，用病例組合指數（CMI）界定疾病難易程度［17］，明確全科醫學科的服務能力和水平，將低權重、高費用高、指標病種進行合理下沉，適當收治中低權重、低費用、低指標病種，重點發展高權重、低費用、低指標病種，將高權重、高費用、高指標病種進行有序上轉，進一步落實三級醫院診治疑難雜癥的醫療定位，進一步推進DRG改革下分級診療工作的開展與突破［18］。探索疑難雜癥病組上轉路徑，助推區域分級診療的建設，全科醫學科責無旁貸。通過對會診現狀的研究，進一步明確了全科醫學科的醫療定位，探索申請會診的具體指征，對全科向?？妻D診進行了初步探索。

4 小結

全科醫學科的診療范圍廣，會診需求量大，會診疾病譜體現了首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科的臨床需求和特點，對首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科會診現狀的研究，有利于彌補全科診療短板，提高全科會診工作質量，向全科與?？浦g的轉診邁出第一步。本研究仍存在一定局限性，研究對象均來自首都醫科大學附屬復興醫院，無法完全代表全科醫學科的觀點。后期可收集多家醫院數據，擴大研究人群，拓展研究范圍，更好地了解我國全科醫學科會診現狀，進一步推進DRG改革下分級診療工作的發展。

作者貢獻：趙澤宙負責數據收集整理，統計分析，撰寫論文；王杰萍負責課題設計及成文后質量控制，對文章整體負責；杜雪平、吳薇、閆巍進行監督管理；李倩、關亞杰負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

趙澤宙：https：//orcid.org/0009-0003-4398-4636

王杰萍：https：//orcid.org/0009-0007-0002-8643

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（收稿日期：2023-06-12；修回日期：2024-03-18）

（本文編輯：王世越）