基于CT 平掃征象預測自發性腦出血早期血腫擴大的研究進展

張學峰， 朱 力

（1.寧夏醫科大學總醫院放射科，寧夏醫科大學第一臨床醫學院，銀川 750004； 2.寧夏醫科大學附屬固原市人民醫院放射科，固原 756000）

自發性腦出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH）是除去外部因素，在非創傷情況下腦實質內大、小動靜脈及毛細血管自發破裂而引起的腦出血[1]。我國腦出血占腦卒中的18.8%～47.6%，其發病率、病死率及致殘率極高，且進展迅速、預后差，對患者家庭及社會造成嚴重的負擔[2]。既往研究[3]證實，超過1/3 的sICH 患者在發病早期即可出現血腫擴大（hematoma expansion，HE），表明顱內血腫因持續活動性的出血而進行性增長，這是初始血腫不斷演變進展的動態過程。因此，早期HE 是患者神經功能損傷、病情惡化與不良預后的決定性因素[4-5]。其量化定義為24 h 內復查頭顱CT 測量血腫量較首次頭顱CT增多（＞33%或＞12.5 mL）[6]。臨床醫師在接診時能否快速有效地評估sICH 患者早期HE 的預測因素并盡早采取干預措施十分關鍵。作為腦出血診斷的金標準，CT 能夠快速直觀地反映腦出血的情況，有效的CT 特征預測HE 更為直接、便捷。目前臨床普遍認可且經指南推薦的預測早期HE最有效的影像學征象為CT 血管造影（CT angiography，CTA）點狀征，并將其作為影像學預測HE 的金標準[7-10]。然而，由于該檢查對設備、操作者及患者要求較高，需要注射造影劑，且檢查費用昂貴等，并不能作為基層醫院及急危重癥患者的首選檢查。CT 平掃具有成像快速、簡單、費用較低廉、無須注射造影劑等優勢，基于CT 平掃得到的影像學征象來預測早期HE 就有了較大的研究價值。目前相關研究主要圍繞兩個方面展開，即血腫形狀不規則與血腫密度不均勻，現進行如下綜述。

1 血腫形狀不規則

腦實質血腫多表現為類圓形、腎形及不規則形，其中不規則形態的血腫更容易發生HE，尤其是伴有血腫體積較大者發生率更高，血腫形狀不規則已被認為是早期HE 的獨立危險因素[11]。從病理生理學角度分析，腦實質內血管在自發性破裂出血后，形成的初始血腫及其周圍水腫會引起顯著的占位性病變效應，進而導致顱內壓增高，鄰近腦組織內的小血管受到擠壓后可能因為機械力破壞及自身張力的不斷增大而最終破裂，引起繼發性出血，這種現象不斷堆疊進展，加之周圍腦組織缺血壞死，以及小血腫之間存在的分隔引起其張力較小和壓差不均衡，導致破裂小血管的壓迫止血能力減弱，這種“雪崩”現象最終導致不規則形態的血腫形成。所以，HE 很可能與周圍其他腦組織的新增出血有關。

1.1 島狀征

Li 等[12]于2017 年首次提出島狀征的概念，將其定義為：主血腫周圍存在3 個或3 個以上與其分離的小血腫；或存在4 個或4 個以上部分或全部與主血腫相連的小血腫；游離的小血腫可為圓形或橢圓形，與主血腫相連的小血腫應為泡狀或芽狀，但不能是分葉狀。島狀征表現為主血腫周圍的多灶小血腫，代表了極端的不規則形態血腫，提示腦出血進展過程中復雜的動態變化，目前對于其出現的原因及機制尚不清楚，猜測可能是由于血腫及其周圍水腫在不斷增多的過程中，造成鄰近的小血管機械性損害，從而繼發海島樣形態的不規則小血腫。研究[13-15]表明，島狀征是獨立預測早期HE 和不良預后的可靠CT 征象，可作為治療性干預的潛在標志。陶應偉等[16]在通過傾向性評分匹配控制組間混雜因素后，仍然得出島狀征是早期HE 的獨立危險因素。

1.2 衛星征

衛星征最早由Shimoda 等[17]于2017 年提出，雖然其研究未表明衛星征與HE 的關系，但證明其與sICH 患者的不良預后密切相關，認為衛星征能夠預示sICH 患者轉歸不良。衛星征定義為：存在≥1 個小血腫與主血腫完全離斷；小血腫的最大橫徑＜10 mm；且與主血腫距離的最短徑＜20 mm；不能是蛛網膜下腔出血或腦室內出血。血腫周圍的微代謝變化可能引起腦組織缺血性改變或再灌注損傷，繼而破壞血腦屏障，這一系列變化可能會引起出血性轉化，并形成主血腫周圍衛星灶樣的小血腫，最終導致血腫增多，它是多發小血管出血的結果。通過研究對比衛星征和CTA 點狀征對HE 的預測效能之后，Yu 等[18]也認為，雖然CTA 點狀征具有更高的預測準確性，但在沒有CTA 的情況下，衛星征仍是一個可接受的HE 預測指標。

2 血腫密度不均勻

血腫密度不均勻主要受出血時間、出血速度與血液凝固功能等影響，這些因素決定著血腫內成分的變化，從而在CT 平掃圖像中表現為CT值密度的高低。低密度區域代表較新鮮的出血，提示活動性出血持續存在，高密度區域則代表已處于亞急性期的血液凝固塊，因此無論在時間上還是空間上，血腫密度不均勻都能反映腦出血的動態多變，從而預測HE?；贑T 平掃觀察血腫密度，是一個非常便于獲得并能定量測量的參數，這就使其成為預測血腫進展的良好指標。王斌禮等[19]模擬出評分模型以評價血腫密度異質性與HE 的關系，其結果表明，血腫異質性評分越高，即血腫密度越不均勻，HE 的發生概率就越高，并且與血腫增長值和增長率均呈顯著正相關。目前對于血腫密度不均勻多在于主觀性的判斷，并沒有形成客觀、具體且公認的定義，一些學者在此基礎上繼續探索并發現了一些更有特征性的CT 標志方便預測HE，包括漩渦征、混合征、黑洞征與血腫內低密度液平，這些征象提高了血腫密度不均勻預測HE 能力的客觀性和可靠性，并且在CT 圖像上呈現了不同時期的腦出血組成。

2.1 漩渦征

漩渦征原特指頭顱CT 平掃上高密度的硬膜外血腫中出現的低密度區域，表現為“漩渦狀”形態，可能是活動性出血在遇到顱骨及硬腦膜的阻擋后形成的渦流，其被認為是反映硬膜外有無急性活動性出血的重要標志，對決定是否需要急診手術具有重要指導意義[20]。Selariu 等[21]首次將漩渦征應用于sICH 患者，并將其定義為高密度血腫內出現1 個或多個相對低密度區域（代表了急性血腫區域內的活動性出血），可與周圍腦組織相連，可呈圓形、條紋狀或不規則形態。該研究表明，漩渦征的發生率與血腫量的多少密切相關（當血腫＜5 mL 時，僅6%的患者出現了漩渦征；當血腫為5～30 mL 時，其發生率約41%；而當血腫＞30 mL 時，其發生率則達到了62%）。隨后，多項研究[22-25]證實，漩渦征對早期HE 的預測具有相對較高的特異性，可作為早期HE 的獨立預測因素，并且與患者的不良預后相關。

2.2 混合征

Li 等[26]于2015 年首次報道的混合征也是血腫密度不均勻的影像學標志之一，其定義為血腫由相鄰的高、低密度區域混合構成，它們之間存在肉眼可辨的明顯分界，兩區域CT 值相差≥18 Hu，且高密度區域不能完全包裹低密度區域；他們的研究發現，混合征預測HE 的敏感性較低（39.9%），但特異性很高（95.5%），陽性預測值（82.7%）及陰性預測值（74.1%）也處于較高水平（AUC=0.674），提示混合征對血腫的早期擴大具有一定的預測價值?；旌险鞯男纬蓹C制尚不明確，可能因為腦出血急性期存在反復多次出血的情況，表現為持續性的動態變化過程，造成血腫的不斷擴大。新舊血腫之間形成密度及形態上的差別，也證明了多次出血的存在。血腫的密度與血腫內成分相關，當血腫凝固后，在CT 上呈現為較高密度，而相對低密度區則應提示活動性的較新鮮出血[27]。亦有多項研究[28-30]表明，混合征在腦出血患者中的發生率相對較高，且能夠獨立預測早期HE。

2.3 黑洞征

黑洞征也是由Li 等[31]繼混合征后于2016 年首次提出的與血腫生長相關的影像學概念，定義為相對低密度區域（黑洞）完全被包裹在高密度區域血腫內，與周圍腦組織不相連，且具有明顯的邊界，兩區域CT 值相差≥28 Hu，并通過研究發現其預測HE 的特異性為94.1%，能夠作為早期血腫生長簡單易用的預測指標。一項Meta 分析[32]也表明，盡管黑洞征預測HE 的總體敏感性較低，但是其特異性很高，證明其能夠作為預測HE 的可靠影像學標志。Yu 等[33]研究也表明，雖然CTA 點狀征似乎相較于黑洞征來說是HE 更好的預測因素，但兩者的預測價值差異并無統計學意義，提示它們可能存在相似的病理生理學發生機制。后續亦有大量研究證實黑洞征與HE 風險獨立相關[34-38]。

2.4 液平

血腫內的液平可能反映了異常的血液凝固過程及止血的不充分，提示機體可能出現血液凝固功能障礙，表現為早期凝固的血塊首先沉積于下層，尚未凝固的血液漂浮于上層，而導致的分層沉淀現象[39]。其定義為血腫內出現一條分隔線，其上方為相對低密度區，下方為相對高密度區，兩區域的CT 值差別無須量化[40]。這一征象較少出現，發生率為1%～7%，但仍與血腫生長及不良預后相關[41-42]，尤其對有血液凝固功能障礙的患者，因凝血酶原時間及活化部分凝血酶原時間異常，腦出血后出現液平的概率較高。

3 總結與展望

腦出血急性期的診治一直是臨床所關注的重點，早期HE 是其重要的并發癥之一，提示患者早期神經功能損傷和遠期不良預后，這一動態進程是機體多種復雜病理生理機制共同作用的結果。而應用影像學標志預測早期HE 具有相當大的潛力，多種CT 平掃征象能夠高度提示sICH患者持續再出血的可能，可以有效幫助臨床醫師獨立、快速且準確地預測早期HE。將上述征象聯合其他臨床特征指標納入HE 預測評分模型，有利于指導臨床醫師對高風險患者盡早采取針對性治療，有效防止血腫繼續擴大，從而改善患者預后。然而，各種CT 平掃征象的病理生理機制尚不明確，它們是否能夠替代金標準CTA 點狀征，今后是否還會發現敏感性及特異性更高的影像學征象，以及聯合應用多種征象的預測價值是否優于單一征象，這些問題都有待后續進一步研究論證。