“雙軌合一”背景下中醫碩士專業學位研究生能力培養的思考與實踐
——基于中醫腎病科的教學改革與探索

周恩超

（南京中醫藥大學，江蘇南京 210023）

自2013年國家啟動研究生教育綜合改革以來，研究生教育“以服務需求、提高質量為主線，更加突出服務經濟社會發展，更加突出創新精神和實踐能力的培養，更加突出科教結合和產學結合，更加突出對外開放”。2020年全國研究生大會再次強調，“以提升研究生教育質量為核心，深化改革創新，推動內涵發展。把研究作為衡量研究生素質的基本指標，優化學科專業布局，注重分類培養、開放合作，培養具有研究和創新能力的高層次人才，并在實踐中提煉科學問題”。為此，中醫碩士專業學位研究生（簡稱中醫專碩）培養將住院醫師規范化培訓與臨床醫學專業學位研究生教育緊密結合，即實行“雙軌合一”制，以促進中醫專碩的培養及業務綜合素質的提高。該培養模式切實提高了中醫專碩的臨床實踐能力，縮短了臨床醫生的成長周期，在一定程度上彌補了既往教育模式的不足，但在培養過程中臨床教學科室也遇到一些問題，筆者結合南京中醫藥大學附屬醫院腎病科在實施“雙軌合一”制后的教學改革與實踐經驗，提出些許解決方案，以供同行參考。

1 “雙軌合一”制解讀

2009年，教育部開始探索全日制中醫學專業學位研究生的培養模式。2014年，國務院學位委員會下發了《關于印發<中醫專業學位設置方案>的通知》（學位〔2014〕45號），獨立設置中醫專業碩士和博士學位，中醫專業從臨床醫學專業中分離出來，凸顯國家對中醫人才培養的重視。同年，教育部等六部門印發了《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》（教研〔2014〕2號），2015年國務院學位委員會發布了《關于印發臨床醫學、口腔醫學和中醫碩士專業學位研究生指導性培養方案的通知》（學位〔2015〕9號）。這3個綱領性文件的出臺，全面開啟了中醫專碩培養與住院醫師規范化培訓并軌的實踐，是學歷教育和畢業后醫學教育的“雙軌合一”?！半p軌合一”模式下的中醫專碩，除了要完成學歷教育，取得畢業證和學位證以外，還要完成醫學生畢業后醫學教育部分的住院醫師規范化培訓，取得醫師資格證和住院醫師規范化培訓合格證，也即“四證合一”。

2 “雙軌合一”培養模式問題分析

在“雙軌合一”培養模式下，中醫專碩的培養方案一直備受關注?！半p軌合一”制度下中醫專碩注重培養科研創新能力與臨床專業能力，在培養的過程中醫教協同，提高了臨床醫生的培養效率，但培養過程中也面臨各種問題。

2.1 科研思維和創新能力培養缺失導致臨床能力提升動力不足 中醫專碩的學位教育屬于學歷教育系列，其培養環節是完成課程學習、畢業論文和答辯等環節，關注的重點是理論學習、科研思維訓練和創新能力培養。而住院醫師規范化培訓屬于職業教育系列，其更偏重于作為一名合格住院醫師所具備的臨床思維、臨床診療能力的培養。住院醫師規范化培訓要求在培時間不少于33個月，而中醫專碩從入學到畢業的時間一共34個月，這必然導致作為學歷教育系列的培養環節向作為職業教育系列的住院醫師規范化培訓“讓步”，導致中醫專碩理論學習、科研思維訓練和創新能力培養不足。短期看是促進了臨床能力的提高，但在經驗醫學被循證醫學逐步取代的今天，科研思維和創新能力的缺失必然導致臨床能力提高的素養缺乏和動力不足，不利于高層次中醫學人才的培養。

2.2 通科輪轉科室全而不精導致無法夯實學生的基礎知識 根據國家中醫藥管理局2014年發布的《中醫住院醫師規范化培訓標準（試行）》，中醫專碩第一階段通科輪轉時間為24個月；2023年版本的《中醫醫師規范化培訓標準》中，中醫專碩第一階段通科輪轉時間為21個月。通科輪轉的目的是：掌握中醫學和必要的現代醫學基礎理論、基本知識、基本技能，完成由醫學生向醫師的轉變，夯實成為合格中醫醫師的基礎。需要輪轉中醫內科、中醫外科、中醫婦科、中醫兒科、針灸科、推拿科、中醫康復科、中醫骨傷科、中醫眼科和耳鼻咽喉科、急診科等各科室，每個科室的輪轉時間只有1～2個月，中醫專碩往往無法較為詳盡地了解所輪轉科室常見病、多發病的診療全過程。加之科室的帶教老師忙于臨床，很難安排專門時間對中醫專碩進行系統規范化的培訓。如果科室缺乏規范化培訓的具體要求，學生進科以后往往還沒明白需要掌握哪些知識與技能，出科的時間已到，如果科室再缺乏嚴格的出科考核，那通科輪轉便無法做到鞏固和夯實學生基礎知識的目的，表現為“全而不精”“轉而不深”，形式都覆蓋到了，而培養實質則明顯不足。

2.3 ?？戚嗈D縱深度不夠導致學科知識架構及中醫文化教育、臨證經驗傳承欠缺 根據國家中醫藥管理局2014年發布的《中醫住院醫師規范化培訓標準（試行）》，中醫專碩第二階段?？戚嗈D時間為9個月；2023年版本的《中醫醫師規范化培訓標準》中，中醫專碩第二階段?？戚嗈D時間為12個月。第二階段?？戚嗈D的目的是進一步提高培訓對象某一?？萍膊〉脑\療能力，掌握相關學科中西醫的基本技術，熟悉相關輔助科室的檢查檢驗內容和臨床意義，具備診治本專業常見病、多發病和部分疑難病癥的能力。而作為中醫專碩，此階段還需要完成畢業論文撰寫、答辯以及學術論文發表等學歷教育任務。所以，大多數規培基地的培養方案是將學生歸置于本專業科室9個月，進行?？颇芰Φ亩ㄏ蛐耘嘤?，這有利于學生掌握本科室基礎知識與臨床技能，但卻限制了學生?？浦R結構的建設[1]。就知識結構而言，任何學科都不能脫離其相關學科而獨立存在，醫學生的知識結構應為“金字塔式”[2]。?？戚嗈D階段跟隨導師在本科室深入學習是非常必要的，也是學生病例收集和論文寫作必不可少的環節。但作為“金字塔”頂端的?？浦R，對其能做到融會貫通必須以相關學科、關聯學科、交叉學科的知識作為支撐，否則中醫專碩對病種的理解只能從單一角度剖析，既不利于學生從相關學科理解和掌握本科室病種，也割裂了中醫的整體性思維。此外，住院部大多數科室以西醫診療為主，中醫診療技術和方案的應用有所欠缺，缺乏培養臨床應用中醫思維和方法診療疾病的環境。且經驗豐富的中醫專家多在門診出診，中醫專碩每天忙碌于科室病房中，缺少鍛煉四診能力、學習流派風格和傳承感悟經驗的機會，使得中醫專碩對中醫文化、臨證經驗以及傳統診療技能等理解不夠深刻，運用不夠靈活，掌握不夠全面。

3 基于中醫腎病科教學改革與實踐探索解決方案

3.1 基于學歷教育和職業教育融合角度分析建構中醫專碩的能力結構 學歷教育和職業教育雖然屬于不同系列的教育類型，每個系列所關注的重點知識和完成的主要任務也不盡相同，但其培養對象都是中醫專碩，可以在中醫專碩的能力提高層面得到統一和協調。根據學歷教育和職業教育對研究生的任務要求，結合多年的帶教實踐，筆者將中醫專碩需要具備的主要能力分為寫作能力、表達能力、溝通能力、臨床能力和科研能力。

3.2 具體化、細節化培養中醫專碩各項能力并加強考核 經過長期的帶教實踐結合臨床實際，筆者將對中醫專碩能力的培養具體化為“一記二好三減輕四溝通五輸出”?！耙挥洝奔礊槊恐芤黄苡?，對于一周內的學習心得以及在腎病科臨床實踐時發現的問題進行總結思考，并通過導師組會議、頭腦風暴等方式交流提高。此舉一可以提高學生的臨床和科研思維，積累知識儲備；二能鍛煉寫作能力、表達能力，對于專碩練就良好的文字表述、有效的總結概括能力大有益處；三能磨煉學生頑強的意志力，平時堅持成習慣，為今后繁重的醫療工作做好意志力的儲備?！岸谩奔匆髮W生寫好病歷、管好病人。病歷能反映患者的疾病發生、發展、診斷和治療情況，是對患者健康狀況的系統記錄，是醫務人員的問診、查體、輔助檢查、診斷、治療和護理等活動的客觀記錄，也是醫患之間具有法律效力的文書記錄，寫好病歷不僅反映中醫專碩對疾病、病程的熟悉和了解程度，也是三級查房制度的具體落實。管好病人，是取得病人信任、建立良好的醫患溝通、促進病人治療與康復的重要方式。通過寫好病歷和管好病人，鍛煉了中醫專碩的臨床能力和個人綜合素質?！叭郎p輕”即臨床實踐過程中應考慮病人治療方案最優化，即用最少的藥物和最適宜的劑量，取得最佳療效。一是少用藥減輕病人的生理負擔，即胃腸道負擔、肝臟負擔和腎臟負擔；二是少用藥也就意味著減輕病人的經濟負擔，由于腎病科慢性病患者居多，長期的檢查、治療導致經濟壓力大，家庭負擔重，發揮中醫藥特色，減少并發癥的發生和藥物的使用意義顯著；三是少用藥減輕了病人的思想負擔，久病的病人易出現思想顧慮和心理問題，通過溝通和觀察，特別是減少用藥，讓病人感覺服藥負擔驟減、經濟負擔減輕，自然心理上豁然放松，有利于建立戰勝疾病的信心和長期治療的耐心?！八臏贤ā奔磁c上級醫師溝通、與導師溝通、與護理人員溝通、與患者溝通，主要鍛煉中醫專碩的溝通能力，通過溝通讓科研、臨床等方面融會貫通，達到最佳最優的狀態?！拔遢敵觥奔磳懢C述、寫科普論文、寫開題報告、寫研究報告、寫畢業論文，主要鍛煉中醫專碩的科研能力和寫作能力，也是職業能力和學歷教育的綜合體現。

3.3 利用案例教學庫夯實中醫專碩對?？浦R的理解和掌握 系統梳理?？茟撜莆盏闹形麽t基本知識和基本技能，將基本要求融入?？平虒W案例的編寫中。案例教學法（case-based learning，CBL）是近年來國內外醫學教育較為推崇的教學模式[3-4]。南京中醫藥大學附屬醫院腎病科集中優勢力量，分析梳理本科室重點知識、常見病種和經典病例，篩選出教學案例，建成具有中醫特色的腎病科教學案例庫。通過案例庫，結合線上線下多種教學方法，引導和訓練中醫專碩在有效的輪轉時間內高效地掌握腎病科中西醫臨床診療的重點知識，并將所學知識合理地運用于臨床中，極大地提高了中醫專碩解決臨床實際問題的能力。

3.4 組建交叉學科導師指導小組帶教推進中醫專碩?？戚嗈D的縱深度 由本?？?、相關學科、交叉學科導師組建導師指導小組來帶教是南京中醫藥大學中醫專碩培養特色之一。腎病科在學校相關政策指導下，聯合風濕科、心血管科以及中藥學、醫學統計學專家組建相對穩定的導師指導小組，在中醫專碩課程學習指導、開題報告、論文評閱等關鍵學習環節，在中醫專碩入科培訓、出科考核等職業技能訓練環節，在上課備課、教學案例編寫等教學資源開發環節，充分利用本?？?、相關學科的導師資源，打造集本?？?、相關學科基礎知識和基本技能為一體的融合帶教模式，為學生相通相融知識結構的構建和中醫整體思維的形成創造條件。

3.5 加強中醫文化教育和臨證經驗傳承提升學生中醫學科素養 中醫藥是中華傳統文化的重要組成部分，蘊含豐富的傳統哲學思想與人文理念，應定期開展中醫文化學習講座，幫助學生從更深層次理解和認識中醫，同時也有益于中醫文化自信的培養和中醫辨證思維的形成。在提高中醫專碩臨證經驗方面，南京中醫藥大學附屬醫院腎病科作為中醫優勢學科，定期面向中醫專碩舉辦中醫經驗傳承學習講座，分享孟河醫派、吳門醫派等各中醫流派的用藥特色，總結國醫大師用藥經驗，分享中醫專家學術心得；提升住院病人的中醫辨證用藥率，廣泛開展雷火灸、刮痧、拔火罐等多種中醫臨床操作，以讓中醫專碩在病房管床過程中親身參與中醫診療學習，提升中醫辨治和臨床操作能力；邀請中醫專碩參與名老中醫學術經驗的整理與著書；定期安排專碩跟診名老中醫，加強對中醫臨床診治思維和能力的培養。通過上述多種途徑，充分發揮學科優勢，加強中醫專碩與中醫文化的接觸，提升中醫專碩的中醫學科素養，促進臨證經驗的傳承。

4 結語

“雙軌合一”作為新時代中醫專碩的主要培養方式，對培養高素質中醫人才，提高我國醫療服務能力具有重大的現實意義和長遠的歷史影響。目前，此培養模式作為我國中醫專碩培養的最主要模式已在廣大高校、醫院形成共識。但在實踐過程中，仍需要結合我國醫藥衛生行業發展實際情況，兼顧中醫專碩作為學歷教育所必備的知識結構以及作為職業教育所必備的能力要求，不斷改進中醫專碩的培養方案，加強醫教協同，才能更好地保證中醫專碩培養的質量，為推動中醫藥事業發展培養高質量的人才。