姜德友基于“脾陰不足”辨治胃食管反流病之經驗

張詩嘉 解 穎 張 迪 張依輪 孟六陽

（1.黑龍江中醫藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學基礎醫學院，黑龍江哈爾濱 150040）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是一種由胃內容物反流入食管引起的消化系統疾病，根據食管黏膜組織學變化可分為非糜爛性反流病、反流性食管炎、巴雷特食管[1]。2019年全球疾病負擔數據顯示，近30年內胃食管反流病發病率已增加77.53%[2]，成為危害人類健康的第一大消化系統疾病[3]。西醫治療本病常用質子泵抑制劑或鉀離子競爭性酸阻滯劑等藥物對癥處理，雖在抑酸方面有著一定的效果，但長期使用有引發胃腸道分泌性腫瘤的風險[4]，而近年來中醫藥治療胃食管反流病的安全性與有效性得到了諸多驗證[5]，亦是臨床研究的熱門課題[6]。根據胃食管反流病的臨床表現，可將其歸于中醫學“吐酸”“吞酸”“嘈雜”等范疇，其核心病機與逆、郁、熱有關[7]。

姜德友教授系黑龍江省名中醫，第五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事臨床工作近40年，對治療胃食管反流病有著獨到的見解。姜教授認為現代醫者多從肝胃實火論治本病，忽略了“脾陰不足”的關鍵作用，故而反酸之癥經久不愈、反復發作。針對胃食管反流病逆、郁、熱等病機特點，姜教授臨證予以化積清胃、疏肝解郁、健運樞機之法，并提出以滋脾陰貫穿治療始終，臨床獲效顯著。筆者有幸侍診左右，現將其辨治思路闡述如下，以饗同道。

1 從“脾陰”論治胃食管反流病的理論基礎

“脾陰”之說源于《黃帝內經》“脾藏營”，是指水谷精微所化生的營陰。脾具有陰之靜、柔、潤、秘的特性，蓋因脾陰內涵營陰，具有濡潤澤物之能。脾陰亦內涵氣之特性，《慎齋遺書·亢害承制》[8]云：“胃不得脾氣之陰，則無以轉運而不能輸于五臟”，表明胃之轉運及津液輸布雖受脾陽而動，但脾陰不足二者亦不能動。唐容川言：“脾陰主升，胃陽主降”，脾體屬陰，胃體屬陽，二者一陰一陽，一升一降形成脾胃樞機之軸，共同調控五臟升降之序，并能升布精微、潛降胃陽?？傊?，脾陰之能有別于他臟之陰，兼具調控樞機之職、濡潤諸臟之性、運轉胃腑之能，脾陰不足與胃食管反流病之逆、郁、熱等病機的產生密切相關，故可從脾陰論治。

2 脾陰不足，胃失和降

2.1 脾陰失潤，胃熱停積 現代醫家認為胃食管反流病多以胃中實火為因，病位在胃，病性屬實[7]。而姜教授認為此論斷只言其標，未言其本。其參戴原禮“因熱生酸”與陳文囿“因積生酸”之言，提出胃熱停積為生酸之因?！杜R證指南醫案·嘈》[9]312言：“脾陰一虛，則胃家飲食游溢之精氣，全輸于脾，不能稍留津液以自潤，則胃過于燥而有火矣?！蔽钢斜居行盎?，脾陰實則火熄，邪火雖盛亦不能久燔，若脾陰不足必致邪火加重。此外，胃中水谷雖受脾胃之陽磨化，但不經脾陰濡潤亦不能腐變生津。津液不足則腸道失潤，澀滯壅塞，致使胃之下口不通，水谷阻于胃而受邪火蒸炙，成酸腐之物，日久必循上道而出，成胃逆之機。

2.2 脾陰不濡，木郁犯土 生活壓力增大、情緒波動是近年來引起胃食管反流病的重要原因[10]。姜教授認為此雖歸因于木郁犯土，但究其根本為脾陰失濡?！杜R證指南醫案·肝風》[9]24言肝：“性剛，主動主升，全賴神水以涵之，血液以濡之”，若脾陰不足無以濡養肝體，制約肝升之性、柔潤剛勁之質，則情志稍有不遂，肝即失其疏泄之能，繼而橫逆犯胃，致使胃失和降、胃氣上逆。此外，肝失濡潤，其所藏之相火內盛失控，必傳熱于胃腑，致胃中火盛，邪火與胃中積腐共漚生酸，隨胃氣上逆形成反酸之癥。同時，肝失疏泄，郁而化火，火炙灼陰，又進一步損傷脾陰。故姜教授常言脾陰、肝郁二者互為因果，如不兼顧兩端則虧損、郁滯愈演愈烈，病情經久難愈。

2.3 脾陰不升，樞機不利 《四圣心源·臟腑生成》[11]言：“土分戊己……戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽?！焱料滦?，陽降而化陰”，《丹溪心法·鼓脹》[12]亦有“脾土之陰受傷，轉運之官失職，胃雖受谷不能運化，故陽自升，陰自降，而成天地不交之否”之言，表明脾以陰為本體，脾土上行實為脾陰升而化脾陽，以布散精微；胃土下行實為胃陽降而化濁陰，以排泄糟粕。當脾陰受傷，脾胃升降樞機失常，導致脾陰不升、胃陽不降，繼而精微不布、濁陰不化。精微不布，胃腑失潤，則胃中邪火與濁陰漚汁生酸，隨胃陽上逆而現反酸之癥。此外，姜教授指出脾陰不足亦使心肺之陽不降、肝腎之陰不升。心陽不降則君火肆虐，故有心煩、失眠等癥；肺陽不降則鴟張炙津，肺熱津傷，故有咳嗽、氣喘等食管外癥狀；肝腎之陰不升，則下水不能上交相火，致相火妄動，肝木生風化火，故有口苦、易怒、脅痛等癥。

3 清化疏運，滋養脾陰

3.1 化積清胃，顧護脾陰 姜教授指出，若從實火論治胃熱停積所致的胃食管反流病，單用大隊苦寒之品，雖化胃燥但折脾陰，盛火暫去而陰液更竭，以致用藥則愈，停藥即發，癥狀遷延難愈。故姜教授在化積清胃的同時顧護脾陰，謹守消積滯以祛胃壅、清胃熱以減營耗、護脾陰以濡胃腑之理，方選黃連溫膽湯加減。方中黃連善去胃中盛熱，但易苦寒折陰，故臨證以15 g為限；枳實破結實、消脹滿、安胃氣，合陳皮消滯以絕積滯助火之弊；陳皮、姜半夏相伍降濁陰而止嘔噦，且陳皮兼行滯氣而瀉郁滿，防土弱木乘；甘寒、甘淡乃滋補脾陰之常法，竹茹以其甘寒之性，入脾經以滋陰液；茯苓味淡微甘，善養脾陰，不僅能化胃中痰飲為水液，兼引藥入脾以達健中運、養脾陰之用；大棗為甘平益陰之品，善調和脾胃陰陽，與炙甘草相配以固護中州，養育四旁。若胃熱積滯并重，出現心下痞滿、大便干結、舌苔黃膩等癥，合用瀉心湯以速驅邪，但此方有折陰之虞，需中病即止；若伴心煩、腹滿、失眠等癥，可合用梔子厚樸湯以清心除煩除滿。

3.2 疏肝解郁，滋補脾陰 姜教授指出，若僅以疏肝郁為要治療木郁犯土所致胃食管反流病，而不療脾陰不足之本，只能暫緩其癥，稍有情緒波動，反酸即來。故姜教授言欲愈其病，當以滋脾陰、疏肝木為治則。若以肝郁為主，則方選四逆散合半夏厚樸湯加減，兩方均以疏肝見長，合用既能疏肝又能護陰。四逆散純用清疏平和之品，暢氣以達，療氣機郁滯，熱遏于內，不得四達之證；半夏厚樸湯疏郁化痰，盡舒濕濁嘔逆之證。若郁火入腑兼有胃腑積滯則方選大柴胡湯，該方清熱之功較上方強，兼治陽明腑證，對于肝郁日久導致胃腑燥、脾陰竭的腑實證有良效。白芍善安脾斂陰，《本草備要》言其“行營氣，安脾陰”，姜教授常將其配伍姜棗以調營衛而行津液，共培脾陰。若肝氣郁滯形成上逆諸癥，如見發作性頭痛、欲嘔、胸悶、喘憋等癥，常選用奔豚湯加減，方中川芎、當歸、白芍滋脾陰而疏木潤風燥，直取病本。若脾陰不濡日久，津傷之癥日顯，則選用柴胡桂枝干姜湯以生脾陰、運樞機、暢少陽。

3.3 健運樞機，清補脾陰 姜教授指出，脾陰不足致使樞機不利，易現胃逆、肝亢、肺不降等病癥，若只是見逆止逆，而不首尾兼顧，必然是隔靴搔癢，不得痊愈。故姜教授在滋補脾陰的基礎上，注重轉運樞機，使升降有序，常選用補陰益氣煎加減以復樞機之能。該方出自《景岳全書》，為補中益氣湯之變方，易原方溫燥之黃芪、白術為甘補之熟地黃、山藥而來，《重訂廣溫熱論》言其?！扒逖a脾陰”。方中熟地黃能直補陰血，減緩營陰生血負擔，減脾陰所耗；當歸潤之，使陰能升、陽能化；升麻、柴胡具有降膽胃之逆、升肝脾下陷之功，以復氣機升降。土之樞機自利，則肝亢、肺不降之機均能得順，肝郁、肺逆不療自愈。若見胸中有熱、胃中有邪氣、腹中痛者，姜教授常合用黃連湯加減以加強祛邪之力；若見食管黏膜破損者，則合用甘草瀉心湯加減，現代研究表明該方對破損黏膜有較好的修復作用，并能有效控制反流性食管炎引起的鱗狀上皮過度增生[13]。

4 驗案舉隅

朱某，男，41歲。2022年6月19日初診。

主訴：反酸間斷發作4月余，加重2周?；颊?個多月前因家庭突遭變故，出現夜間反酸癥狀。2周前白天亦頻繁出現反酸癥狀，遂來姜教授處治療?？淘\：反酸，夜間加重，伴口干、乏力、咽中異物感、噯氣、胸悶、氣短，納可，二便調，平素焦慮多思，四末冰涼，舌暗紅、苔薄白，脈弦細。西醫診斷：胃食管反流病。中醫診斷：吐酸；病機：脾陰不濡，木郁犯土。治以疏肝解郁，滋補脾陰。予四逆散合半夏厚樸湯加減。處方：

柴胡15 g，白芍15 g，枳殼15 g，生甘草15 g，姜半夏15 g，厚樸15 g，紫蘇梗15 g，茯苓20 g，生姜15 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。囑患者暢情志，勿食辛辣、黏膩之品。

2022年6月26日二診：患者白天反酸未作，僅夜間反酸1次，余癥大減，舌色紅、苔薄白，脈弦細。予初診方白芍增至18 g，7劑。

因反酸癥狀已不影響生活，患者服完二診方后未再來復診。2周后電話隨訪，患者自述反酸癥狀未再發作，余癥悉減。

按：本案患者平素焦慮多思，暗耗陰血，日久脾陰不足，脾失潤性，致使胃燥火燔，加之胃失脾運不能腐化成積，致胃中痰熱郁積成酸。肝不得脾濡，故而疏泄失常橫逆犯胃，致胃氣攜酸上逆故有反酸之狀；血不柔肝，肝木郁滯化火，火盛復灼傷脾陰，故而數月不愈；患者病初僅因夜間陽入陰分，加重脾陰不足才有反酸表現，日久脾陰不足之勢更甚，故白天反酸亦作；脾陰不足，精微不能濡潤于上，故口干，不能濡養四肢，故乏力；咽中異物感乃脾不助胃腐熟，濕濁內生，上壅于咽所致；脾陰不足則脾不升、胃不降，故見噯氣；血不柔肝，肝氣郁滯于胸，故見胸悶、氣短、四末冰涼；舌暗紅、苔薄、脈弦細均為陰虛氣郁之象。故姜教授辨為脾陰不濡、木郁犯土，以疏肝解郁、滋補脾陰為治則，方選四逆散合半夏厚樸湯加減。方中白芍、茯苓，一滋一補，共益脾陰，脾陰得以充養，達柔肝木、潤胃燥、運樞機之效；柴胡推陳出新，善除結氣積聚，并能疏肝木以助脾陰濡運；厚樸、枳殼能消心中痞塞之痰、祛胃中隔宿之食，與柴胡共用能祛氣結、消痰濕以助胃運，減輕脾陰負擔；姜半夏、生姜能下氣和胃，而紫蘇梗下氣尤速，三者同用助脾陰樞機得運，共制氣逆之證；生甘草氣平味甘，其氣降味升，能令脾氣和、樞機運。二診時，患者除夜間反酸，余癥均減，故效不更方，增白芍用量以增強益脾陰之力。

5 結語

隨著工作、生活壓力的增大，胃食管反流病患者逐年增加，現代醫療手段雖能有效控制反酸癥狀，但也伴隨著嚴重的副作用，而中醫藥治療本病有其獨特的優勢。姜教授認為“脾陰不足”是胃食管反流病的發病基礎，無論是胃熱停積、木郁犯土還是氣機升降失調導致的反酸，均可從脾陰不足入手，將固護脾陰放在突出位置，并根據積滯、胃熱、肝郁、氣逆之不同程度辨證用藥。姜師基于“脾陰不足”辨治胃食管反流病之經驗，為中醫藥治療本病提供了新的思路，值得我們細細揣摩學習。