醫患共同決策診療模式在胸部腫瘤患者中的應用進展

陳偉皓 張孟尼 沈誠

醫患共同決策（shared decision making,SDM）的理念最初是由Veatch[1]于1972年在《革命性時代醫學倫理的模型》一文中提出，SDM是指醫療決策過程中，讓患者參與到各個環節中，醫生向患者闡明各種診療方案的利弊，聆聽患者表達自身的想法、擔憂和需求，進行充分的溝通，在尊重患者選擇且促進患者康復的基礎上，最終由醫患雙方做出共同決策[2]。近年來由于全民醫學素養的提升，越來越多的患者傾向于對自身病情有充足的了解并且希望能參與到治療方案的決策過程中。本文就SDM在胸外科手術領域的適用性以及在我國的發展前景做一綜述。

1 SDM的臨床應用現狀

1.1SDM在臨床中的應用 對于SDM應用于臨床，當下的研究重點主要分為兩部分，一部分是什么樣的患者更傾向于選擇SDM模式，另一部分是對SDM應用于臨床不同領域的實際效果評估，研究的具體方式主要為采用問卷、量表的觀察性研究[2-7]，對于臨床實際是否選擇SDM模式提供參考，同時為SDM的臨床可行性提供了依據。

在龍杰等[2]納入238例腫瘤?？漆t院患者的臨床研究中，大部分患者在臨床實踐中認為應當采取合作方式進行決策，對于檢查方案，有71.85%的患者認為應當采取合作做決策；對于治療方案，有57.14%的患者認為應當采取合作做決策；對于恢復方案，有70.17%的患者認為應當采取合作做決策?？梢钥吹?，在整個腫瘤的診療過程中，大部分患者表示出希望與醫生共同決定方案的意愿，隨著全民醫療衛生素養的提高，SDM模式在臨床實踐的推行具有良好的患者基礎。與此同時，何依群等[7]對泌尿系統腫瘤患者的研究表明文化程度較高、疾病分期較高、年齡相對較小、自費是主動型參與手術決策的影響因素，這提示我們在臨床實踐中選擇具體的決策方式時可以參考患者的個人史進行靈活的判斷。除此之外，患者的個人性格可能影響到患者的自主性，臨床醫生進行選擇時對于患者的心理評估也同樣是重要的環節[8]，只有對患者進行全面綜合性評估后合理選擇應用SDM模式，才能讓這種方式正確發揮出最大的作用。

1.2SDM在胸外科腫瘤患者臨床中的應用 肺癌和食管癌在我國仍有較高的發病率。據統計[9]，在2022年，中國新診斷出來的肺癌總病例數約為106.06萬，相當于每天診斷出2900多例肺癌，約占所有惡性腫瘤的22%，肺癌發病率居于中國惡性腫瘤發病率之首，與此同時，2022年，中國新確診的食管癌患者總數為22.4萬例，死亡病例為18.75萬例。隨著治療手段的多樣化以及生物分子靶向治療位點的不斷發現，肺癌和食管癌等胸部常見腫瘤已經成為生存期相對較長的慢性疾病，慢性疾病的治療要注重健康管理涉及到漫長的療養過程，治療地點選擇醫院還是居家，治療方式選擇手術、放療、化療還是其他方式，都需要醫生與患者及其家屬進行全面的溝通后共同做出決策，充分尊重患者的動態自主性。與此同時，在漫長的治療過程中更需要醫生在與患者的全程共同決策中不斷堅定患者的治療信心，及時做好患者的心理疏導工作[8]。

外科手術仍是肺癌和食管癌重要的治療方式[10]，其技術早期為開胸手術，創傷較大，雖然隨著胸腔鏡手術技術的成熟，創傷程度在手術過程中有所改善，但是胸部腫瘤的手術治療仍然給患者帶來較大的心理負擔和生理不適。采用SDM模式能夠有效解決醫患關系的不對稱性，讓患者了解手術的具體情況，調動患者的主觀能動性，在滿足治療要求的前提下盡量減少患者受到的傷害，減輕患者心理痛苦，緩解焦慮抑郁情緒，提高患者的術后自理能力，更有利于疾病的康復[3]。

胸部腫瘤患者所處的病情發展期具有階段性和復雜性，SDM模式能夠精準地滿足患者各個時期的需求，對于疑似腫瘤的患者、早中期患者、晚期及終末期患者，他們提出的困惑也不盡相同。例如對于疑似腫瘤的患者，醫生需要向患者解釋肺結節和肺癌的關系，讓患者理解需要進一步檢查才能明晰病情[11]。胸部腫瘤的階段性和復雜性決定了醫生需要通過與患者的溝通交流制定個性化的診療方案，提高不同時期患者的治療效果和生存質量，以免發生醫患糾紛和過度醫療的情況。

2 SDM在胸外科腫瘤疾病應用中的價值

2.1SDM對胸外科醫生的價值 胸部腫瘤患者的情況各異，病情復雜多樣，胸外科醫生能夠通過SDM模式與不同背景的患者進行深入的溝通交流，在臨床實例中學習患者的需求，通過不斷積累閱歷提升自己的專業水平和人文素養，教學相長，為患者提供更加具有人文關懷的診療體驗[8]。同時SDM有利于醫生與患者共同承擔責任，減輕醫生選擇手術方案的壓力，使醫生在必要時敢于嘗試合理的創新性的手術方案，更加靈活地面對治療過程中的挑戰。

此外，SDM模式可以幫助醫生更好地了解患者的需求和偏好，從而制定更符合患者實際情況的個性化的治療方案。一方面，胸外科疾病的治療通常需要患者長期配合，例如手術后的康復和藥物治療，患者的依從性對治療效果至關重要；另一方面，胸外科疾病涉及到復雜的治療方案和手術決策，患者的年齡、健康狀況、生活方式等因素都會對治療方案產生影響。通過SDM模式，醫生可以根據患者的實際情況和偏好制定個性化的治療方案，增加患者對治療的信心，減少治療過程中的不確定性和焦慮情緒，提高患者對治療方案的接受度和依從性。

與此同時，SDM模式可以減少醫患之間的矛盾和誤解。通過與患者進行深入的溝通和決策，醫生可以更好地解釋治療方案的利弊和風險，讓患者更清晰地了解疾病的病因、發展過程、治療選擇和預后，增強患者對治療過程的參與感和責任感，促進醫生和患者之間的信息共享和溝通，避免因信息不對稱而導致的醫患矛盾和糾紛?；颊邊⑴c決策過程也能增強對醫生的信任，減少對醫療決策的懷疑和不滿情緒，從而建立更良好的醫患關系。

2.2SDM對腫瘤患者的價值 在傳統的家長式決策模式中，患者被動接受醫生的診療措施，由于相對短暫的就診時長，患者從醫生處獲得的信息有限，同時，患者的自主性沒有得到充分的體現，醫生所獲知的患者的生理、心理情況以及患者的偏好情況也相對有限，患者易通過互聯網接受一些錯誤的信息，對自身疾病情況產生困惑，對醫生的診療方案產生質疑[12]；醫生也可能因為缺少溝通而進行一些不必要的檢查或治療，造成資源浪費。有研究[13]表明，采用SDM模式既有利于直接改善患者的生活質量，也能夠通過中介變量功能鍛煉依從性間接促進患者的康復。其原因在于SDM模式一方面確保了胸部腫瘤患者與醫生能夠充分溝通，共享各方面的信息，及時更新腫瘤的進展狀況、患者的身體狀況，使患者能夠得到更加精準和個性化的診療方案[14]；另一方面尊重了患者的自主性，在醫生充分介紹病情和治療方案的利弊后，患者對胸部腫瘤的部位、惡性程度、手術的方式和風險等具有整體的了解，在此基礎上共同做出的決策更加符合患者的心理預期，自然有更加良好的依從性。隨著治療水平的不斷發展，胸部腫瘤已不再是無藥可醫的絕癥，更多的胸部腫瘤患者要經歷長期的治療和康復，基于醫學倫理學的自主原則、有利原則、不傷害原則和公正原則，患者應當有權利知曉自身疾病狀況，并且基于自主意愿在醫生的幫助下決定自己未來的治療手段和生活方式，通過SDM模式為患者患病后的生活質量保駕護航，更有利于提高患者的滿意度[4]。

目前在胸外科腫瘤疾病中進行SDM模式的應用實例尚有限，但基于胸部腫瘤的疾病特點與SDM模式的適配性，以及其他腫瘤疾病進行實踐的有效性，在胸部腫瘤患者中實行SDM模式具有充足的應用潛力和應用前景。盧世蘭等[15]對311例肺癌患者的研究表明當今肺癌患者實際的決策參與方式仍以被動型決策參與方式為主?；颊哌x擇實際決策參與方式受到家庭經濟情況、患者的自主性、患者的心理狀態等因素的影響。通過改善患者參與決策過程中的負性體驗，不斷完善患者參與決策的積極體驗，了解患者參與決策的相關需求有利于提高患者參與到決策中的積極性。同時SDM模式在胸部腫瘤患者的診療中發揮積極作用需要醫生尊重患者的價值觀和偏好，評估患者的決策能力，提供胸部腫瘤相關的信息支持，解決患者參與決策過程中遇到的困難，重視患者參與決策過程中的心理變化，及時提供負面情緒的疏導，引導患者積極地看待疾病。同時應該關注家庭方面的經濟支持和關懷，幫助患者積極參與到治療決策中。

2.3SDM對醫患關系的價值 采用SDM模式便于患者了解胸部腫瘤相關的醫學常識，進而理解醫生提出的診療方案，一方面提高醫信力，維持醫生基本的權威性，另一方面也使患者更加信任醫生，幫助建立良好的醫患關系，減少醫患沖突的發生[16]。同時SDM模式貫穿胸部腫瘤患者預防、治療、預后、康復的各個階段，整個過程中都尊重和反映了患者的個人意愿，患者作為共同決定者要分擔治療過程中的責任和風險，在保障患者權利的同時也維護了醫生的正當權益，促進醫患關系良性健康發展。

3 SDM在胸外科腫瘤疾病臨床應用中的問題

雖然SDM模式對于胸部腫瘤患者的診療過程具有各方面的益處，但是SDM在胸外科的實際應用仍然存在各方面的問題和阻力亟待解決。首先在支持SDM模式應用于患者是有效的理論研究中，目前大部分的研究均為橫向研究，缺乏縱向研究的效果探究[3]；同時對用于研究的患者樣本的選取過程中，現今的研究多局限于單一科室，缺乏多個科室聯合對于SDM模式應用于胸部腫瘤患者的實際效果進行綜合性的評估[17]。其次在患者的參與意愿方面，由于患者的醫學素養有限，不同患者的自主性不同，外界信息對患者的干擾等[12]，患者參與診療決策的實際情況并不樂觀。同時在醫生實際應用SDM模式方面，由于我國醫患比例的不平衡，劃分SDM雙方責任主體的相關法律法規不健全，醫生很難有充足的時間和精力與患者進行SDM的溝通交流。各方面存在的客觀問題限制了醫患SDM模式在我國胸外科的實際應用，解決落實過程中的各種阻力需要各方、各機構的通力合作。

4 展望

隨著人工智能技術的完善和發展，輔助決策系統成為未來完善SDM模式在胸外科的實際應用的有力技術，輔助決策系統能夠完整地記錄患者的偏好，同時全面展示疾病相關的信息和各種治療手段的利弊，當前國外的決策輔助系統的資源主要包括加拿大渥太華醫院研究所的患者決策輔助系統數據庫（https://decisionaid.ohri.ca/index.html）以及美國梅奧診所醫患共同決策資源中心（https://shareddecisions.mayoclinic.org），而國內的輔助決策系統僅局限于有限幾種疾病，同時缺少充足的數據支撐。相關研究單位近期設計與實現了規則引擎Drools驅動下的腫瘤臨床輔助決策系統，在進行邏輯規則判斷推理時，能提高效率與準確率[18]，未來在腫瘤相關疾病診斷與治療方面具有充足的潛力。通過錄入臨床信息數據完善胸部腫瘤相關的數據庫，開發與完善輔助系統能夠提升SDM的效率[19]，為SDM在胸外科應用提供助益[12]。

目前國內對于國外特定?？频妮o助決策系統在醫療服務中的應用大多局限于借鑒和套用，由于中西文化差異，例如對疾病、治療方式、醫生權威和家庭觀念的態度不盡相同，另外基于我國醫療資源分布不均勻和醫保政策推陳出新的現狀，國外已有的系統存在“水土不服”的問題。立足于我國的基本醫療國情，建立本土化模型，推出新的評估工具應當考慮以下因素：利用人工智能技術為中國醫療決策提供更精準的輔助，利用大數據分析為我國患者提供個性化的醫療決策，將傳統中醫理念融入輔助決策系統以適應中西醫結合治療的特色方針。通過開發中國特色的醫療輔助決策系統為我國患者提供更加良好的醫療體驗。

與此同時，醫務工作人員要敢于嘗試應用SDM模式，不能因為醫患SDM可能面臨的壓力而拒絕采取相關診療方式，積極學習相關進展并不斷提高自身的溝通交流能力[20]，掌握靈活應用SDM模式的技巧，在面對阻礙時要不斷探索解決的方法[21]，將自身的臨床經驗靈活地用于改進SDM，將經典的SDM模式與胸外科實際情況進行有機結合，不斷優化患者的診療體驗。我們可以借鑒國外相關的SDM案例，制定符合我們自身胸外科SDM的應用原則及各種規章制度，提高醫務工作者采用SDM的意識，完善相關保障體系，保證患者的相關權益和診療質量，進一步促進胸外科SDM模式的應用與發展。

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.