重視骨質疏松性骨折的康復指導,積極預防再骨折
——《骨質疏松性骨折中醫診療指南》解讀

王衛國,趙建鵬,張晟愷

(山東中醫藥大學第一臨床醫學院,山東 濟南 250014)

隨著老齡化社會的到來,骨質疏松癥作為中老年人的常見病,已經越來越受到人們的關注和重視。骨質疏松性骨折是骨質疏松癥最嚴重的并發癥。骨質疏松癥患者發生骨折后,即使積極地進行骨折固定和抗骨質疏松治療,再次發生骨折的概率依然很高[1]。因此,如何做好防護預防再骨折,是骨質疏松性骨折治療的重點內容,也是治療后康復的重中之重。已有許多學者[2-4]提出應加強對骨質疏松性骨折后再骨折的預防。針對骨質疏松性骨折的中醫診療問題,中華中醫藥學會組織多學科專家,經科學論證與循證評價,制定了《骨質疏松性骨折中醫診療指南》[5](以下簡稱《指南》)?！吨改稀诽岢?骨質疏松性骨折發生再骨折與性別、骨折部位、高齡等因素有關,預防再骨折可采取風險評估、康復訓練、防止跌倒等措施。風險評估、康復訓練、防止跌倒既是再骨折的預防措施,也是對骨質疏松性骨折患者進行康復指導的重要內容,我們對《指南》中關于預防再骨折的內容進行解讀,以期為臨床預防骨質疏松性骨折后再骨折提供參考。

1 骨質疏松性骨折后再骨折的發生原因

跌倒等外傷是導致骨質疏松癥患者發生骨折的直接原因。骨密度降低、合并內科疾病、女性、高齡、身體機能差等均為骨質疏松性骨折的危險因素[6-8]。骨密度降低會影響骨折愈合,若骨量進一步減少,骨結構難以修復,骨折部位受外力影響,容易再骨折。研究[9-10]表明,合并高血壓病、冠心病、糖尿病等內科疾病均會增加骨質疏松性骨折的風險。女性由于絕經后雌激素分泌減少導致骨代謝異常,骨質疏松性骨折和再骨折的風險均高于男性[11-12]。高齡是骨質疏松性骨折后再骨折的重要獨立危險因素[13],初次骨折的年齡越大,再骨折的概率越高。身體機能差的老年人,骨質疏松性骨折的預后較差,加之更易跌倒,再骨折的風險高[14]。

手術、心理等因素也是骨質疏松性骨折后再骨折的影響因素。臨床上治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的常用手術方法,是經皮穿刺椎體成形術和經皮椎體后凸成形術。雖然手術治療有助于預防再骨折的發生,但若發生骨水泥分布不均、骨水泥滲漏或術后脊柱后凸畸形、椎體高度過度恢復等情況[15-16],術后再骨折的概率反而會增加。對于老年患者,骨折不僅會造成生理上的傷害,也會帶來心理上的創傷[17-18]。骨折疼痛與長期臥床會使患者產生恐懼、焦慮心理,患者精神緊張、畏懼行走,更易跌倒導致再骨折。

2 骨質疏松性骨折后再骨折的預防措施

2.1 風險評估

對于初次發生骨質疏松性骨折的患者進行風險評估,制定出更為精準的治療方案和預防措施,對再骨折的預防具有重要意義。常用的風險評估工具有以下3種:骨折風險評估工具(fracture risk assessment tool,FRAX)、Garvan nomogram和QFracture。

2.1.1FRAX FRAX是世界衛生組織推薦的骨折風險評估工具,可評估單獨個體發生骨質疏松性骨折的風險。該工具可利用流行病學統計數據,通過多種因素的綜合計算,預測出某位患者10年內主要部位發生骨折的概率(probability of a major osteoporotic fracture,PMOF)[19],主要包括髖部骨折概率(probability of hip fracture,PHF)、椎體骨折概率、肱骨或腕部骨折概率。采用FRAX進行評估可提前預測患者的再骨折風險,進行早期干預,預防再骨折[20]。FRAX被多部指南或診療規范推薦用于骨質疏松性骨折風險的評估,但其評估結果的準確度對流行病學數據的依賴度很高,故目前對于FRAX的應用尚存在一定爭議[21]。

由于國內流行病學數據的欠缺,采用FRAX進行骨質疏松性骨折風險評估時,我們建議采用國際通用的閾值,即PMOF≥20%或PHF≥3%為干預閾值[22],將達到干預閾值的患者視為骨質疏松性骨折高?；颊?。但需要說明的是,依據這個閾值可能會低估我國骨質疏松人群的骨折風險。期待未來有更多的流行病學研究,能為我國骨質疏松性骨折干預閾值的設定提供依據。

2.1.2Garvan nomogram Garvan nomogram是由澳大利亞Garvan醫學研究協會骨與礦物質研究項目小組基于Dubbo骨質疏松流行病學研究數據建立的骨折風險評估模型[23-24]。與FRAX相比,Garvan nomogram引入了50歲以后的跌倒次數和曾骨折次數2個新的預測因子。但該模型僅在澳大利亞、新西蘭和加拿大3個國家進行過驗證,目前的應用僅限于白種人[25]。且該模型建立過程中未考慮死亡的競爭風險[26],評估結果具有一定的局限性。

2.1.3QFracture QFracture是基于英國流行病學數據庫建立的骨折風險評估工具[27]。與Garvan nomogram一樣,QFracture的適用地區和人群也有一定限制。

2.2 康復訓練

骨質疏松性骨折患者經過治療后,因為疼痛、骨折固定制動、畏懼心理等原因,臥床時間往往較長[28]。但長期臥床會加劇骨量丟失,并出現肌萎縮、關節僵硬等并發癥。研究[29]表明,康復訓練可緩解骨質疏松性骨折患者的疼痛,降低再骨折的發生率。因此,對于骨質疏松性骨折患者,在不影響骨折愈合的前提下,應盡早進行康復訓練[30-31]。

骨折后的康復訓練是利用手法、器械或患者自身力量,以主動或被動運動方式幫助患者提高骨折周圍肌肉力量與肌肉耐力,增強局部及全身軟組織的平衡力和協調力[28]?？祻陀柧毧山档偷癸L險,對于骨質疏松性骨折患者,進行一些針對性的康復訓練有利于骨折愈合和預防再骨折。踝關節骨折患者,可行踝關節屈伸和主動運動訓練;髖部骨折患者,可行股四頭肌等長收縮訓練和膝關節伸展訓練;椎體骨折患者,可行單腿懸掛提髖和挺腹訓練。但所有康復訓練均須注意訓練時間和訓練強度,不宜過早負重。

2.3 防止跌倒

對于骨質疏松性骨折患者,防止跌倒是康復指導的重要組成部分?；颊咧車鷳鋫渫晟频姆赖乖O施,極易跌倒的患者應扶雙拐行走。居家防跌倒措施有:①墻上加裝安全護手,便于患者在居家行走或站立時有支撐物;②地面鋪設防滑地板,并按時清潔,避免地面濕滑;③清理雜物,避免患者不慎絆倒;④室內光線明亮,視野清晰;⑤采用柔軟家具,桌角等位置加裝軟墊?；颊咄獬龌顒訒r,家人要陪同外出,防止意外發生[32]?；颊咦陨硪矐岣叻赖挂庾R,穿合適的鞋子,佩戴保護性用具。合并高血壓病、冠心病、糖尿病者,應積極治療,減少影響身體平衡的因素[33-35]。鎮靜催眠藥、前庭抑制劑、具有耳毒性或小腦毒性的藥物、可能引發直立性低血壓的藥物等會降低患者的平衡性,增加跌倒的風險,應減少此類藥物的應用。

3 小 結

骨密度降低、合并內科疾病、性別、高齡、身體機能差、手術、心理等因素均可能與骨質疏松性骨折后再骨折有關,跌倒等外傷則是骨質疏松性骨折患者發生再骨折的直接原因。對骨質疏松性骨折患者進行科學的風險評估,鼓勵并指導患者盡早進行康復訓練,加強防跌倒防護措施,可以有效降低再骨折的風險?！吨改稀窂募炔》雷兊慕嵌?對如何預防骨質疏松性骨折后再骨折提出了推薦意見,為臨床上指導此類患者的康復指明了方向。