腹腔鏡下管狀胃消化道重建技術在上消化道外科手術中的應用

韓廣達,孫 雷,馬志明,焦思敏,楊 斌,駱增有,劉天舟

(吉林大學第二醫院胃腸營養及疝外科,吉林 長春,130041)

在上消化道外科中,食管癌與胃癌是常見的消化道腫瘤,發病率逐年上升,2020年最新數據顯示,我國胃癌發病率與死亡率在各種惡性腫瘤中均位居第3。全球每年胃癌的新發病例約120萬,我國約占40%。中國食管癌的新發病例數為32.4萬例,占全球新發病例數的50%以上。胃上部癌及食管胃結合部腺癌的發病率也逐年升高[1-2]。上消化道腫瘤的治療總體策略是以外科為主的綜合治療,以腹腔鏡技術為代表的微創外科技術是目前上消化道外科治療的重要手段。上消化道外科中,遠端食管切除術與近端胃切除常用到的食管替代物主要有胃、結腸、空腸;其中以胃作為食管替代物約占90%,是最常用的替代器官。胃在解剖上與食管相鄰,生理結構上與人體更為相似,血供豐富,涉及臟器少,手術創傷小,取材方便,手術操作簡單,已得到廣泛認可。食管-管狀胃的吻合目前在胃腸外科、胸外科中的應用已較為廣泛,隨著腹腔鏡技術的普及,腹腔鏡下管狀胃的制作亦有開展。

1 管狀胃的發展歷史

管狀胃最初應用于食管領域,隨著技術的發展其在近端胃癌或食管胃交界處腺癌中逐漸普及。在食管外科的發展過程中,食管重建一直是外科手術的重要挑戰。食管重建總體上有兩大類:食管胃吻合術(包括食管胃吻合術、管狀胃)與結腸間置術。因此,胃與結腸是最常用的代替食管的器官。其他重建方法如皮管、空腸間置也有報道。

自20世紀上葉,尋找食管癌切除術后合適的食管替代物,一直是人們關心的焦點。胃是最常用的替代器官,即使使用胃作為食管切除后的替代品,管狀胃也并非是當時的唯一選擇,殘胃、反向管狀胃等術式百花齊放,也側面反映了人們對于胃優先于其他消化管作為食管替代物的廣泛認可。1913年Torek首次將皮管用于一例67歲食管癌女性患者的食管術后重建,患者接受經左胸食管次全切除并同期胃造瘺術,食物通過一根橡膠管體外經由頸段食管造口到達胃造口進入腹腔消化道,術后生存13年且無腫瘤復發[3]。1938年Adams、Phemister、Marshall[4]醫生分別報道了食管癌切除+食管-胃吻合術,成為食管外科治療領域的突破性進展。

1940年4月26日北京協和醫院吳英愷教授與美國外科醫生Harold合作,成功施行了中國首例經胸食管切除術+胸內食管胃吻合術[4]。1948年MES首次強調順向蠕動管狀胃作為食管替代物的優點[5]。1951年Gavriliu、1955年HEIMLICH等[6]分別獨立設計了一種類似的食管替代方法,使用一根反向管狀胃,將其置于頸部皮下,Heimlich描述了反向管狀胃手術,該手術提供一個足夠長的管狀胃,并有足夠的血液供應,能替換整個食管[6]。SANDERS[7]、Burrington等[8]、Cohen[9]、Glasson等[10]將反向管狀胃食管成形術成功應用于嬰兒與兒童,對反向管狀胃食管成形術做出了重大貢獻。1997年Adachi等報道胸段食管癌切除術后采用食管-管狀胃胸內重建技術治療早期賁門癌患者,是開放式管狀胃重建技術在賁門癌的首次應用[11]。

1999年日本的Kitano等[12]完成了腹腔鏡輔助下近端胃切除術后的管狀胃重建手術,至此管狀胃技術成功走向微創時代。此后,采用管狀胃重建技術[11,13]在腹腔鏡輔助近端胃切除術的研究報道陸續引起業內關注。同時,隨著吻合器在臨床的普及,腹腔鏡下管狀胃消化道重建技術得到了廣泛應用。

2 管狀胃的優勢與劣勢

2.1 管狀胃的優勢

2.1.1管狀胃接近食管的生理特性,利于減少反流性食管炎的發生

管狀胃可模擬原消化道的生理結構,利于胃內容物的排空,減少胃潴留。由于手術切除了部分胃小彎,使得胃壁細胞數量減少,致使胃酸的分泌量減少,從而降低了反流性食管炎、胃潰瘍等術后并發癥的發生。一項對管狀胃重建消化道及全胃代食管術的對比研究提示,管狀胃組的反流次數低于全胃組,證實管狀胃可減少術后食管反流的發生,胃壁在主動脈弓后間隙內軸向受擠壓,可形成一個高壓區,減少胃內容物的反流,具有一定的抗反流作用,尤其部分改良管狀胃的術式可通過手術形成部分特殊結構如人造His角、假穹隆等加強抗反流、胃排空障礙的效果,利于提高患者生活質量[14-16]。

2.1.2管狀胃的制作簡單快捷,活動度大,可滿足頸部高位吻合需求

切斷胃小彎側后管狀胃長度最長可達40 cm左右,有較長的替代長度,可提至頸部,滿足頸部吻合的需要;尤其直線切割閉合器的應用,大大降低了手術難度。

2.1.3降低吻合口張力,減少吻合口漏的發生

首先,管狀胃有足夠的長度,可降低吻合口的張力;其次,管狀胃的制作保留了胃網膜右動脈與部分胃右動脈的分支,使其有充足的血供;而且,由于管狀胃切除了胃小彎組織,從而避免該組織的“竊血”作用,因此管狀胃的血供更加豐富[14]。為評估管狀胃的供血,張燦斌等[17]使用氦氖激光多普勒血流測定儀觀察吻合口處胃組織血供,發現管狀胃重建術吻合口處組織的供血明顯好于傳統全胃切除組。近年,隨著吲哚菁綠熒光技術的不斷發展,有學者提示可通過吲哚菁綠判斷血供,指導手術,從而減少術后吻合口漏的發生18];Ohi等[19]認為,應用吲哚菁綠熒光技術可區分管狀胃不同部位的灌注情況,進而進行部位選擇性吻合,利于減少吻合口漏的發生。

2.1.4減少胃排空不良的發生

管狀胃的口徑與原食管相近,利于胃的排空;此外,管狀胃容積較小,胃液潴留相對較少,從而整體上降低了胃排空不良的發生率[20],管狀胃位于食管床與心臟之間,與心包有較大面積的接觸,而心臟的節律性搏動可推壓、刺激胃壁,也有助于胃排空[15]。

2.1.5減輕胸胃綜合征

管狀胃功能與形態更接近正常的食管,胃體變窄,對比傳統食管胃吻合,管狀胃的胸胃對心肺的壓迫減少,對心肺功能的影響小,因此利于減少胸胃綜合征的發生。一項應用管狀胃進行消化道重建與全胃重建的比較研究顯示[21],管狀胃的胸胃綜合征發生率顯著降低。

2.2 管狀胃的劣勢

管狀胃的制作并非沒有缺點。首先,由于對胃的裁剪與處理,管狀胃的制作增加了胃瘺的風險。其次,胃代食管的消化道重建方式為胃與胸腔臟器相通提供了解剖學基礎,有學者認為,管狀胃的制作增加了胸胃-氣管/支氣管瘺的發生風險,發生率約為0.67%[22]。此外,管狀胃-心包瘺也偶有報道,通常會造成食管癌術后化膿性心包炎,引起循環系統功能改變,且病情惡化迅速,臨床需警惕。胸外科醫生對于腹腔鏡下管狀胃的制作也需要度過腹腔鏡的學習曲線。

3 管狀胃的寬度

自管狀胃技術出現以來,如何改進、優化管狀胃的形態與結構一度成為人們關注的重點,而對于管狀胃的寬度,目前尚無統一標準。1994年Barbera等[23]介紹了食管切除術后管狀胃寬度對胃排空的影響,實驗表明胃的寬度影響了胃的排空,越窄的管狀胃排空速度越快。1998年Pierie等[24]采用尸體標本,對不同寬度的管狀胃血管造影進行研究,結果表明全胃或寬管胃血管通暢性較好;2004年Tabira等[25]的實驗研究表明,管狀胃的寬度對食管切除術后組織血流量、胃瘺及術后營養狀況無影響。Heitmiller等[26]提倡管狀胃的直徑不宜過小,以4 cm為宜。2020年Zhu等[27]探討了管狀胃寬度與食管癌頸端側吻合術后良性吻合口狹窄的相關性,研究證實,較寬的管狀胃寬度(>5 cm)是食管癌頸端側吻合術后良性吻合口狹窄發生的獨立危險因素。

綜上可見,對于如何定義管狀胃寬度,目前很難形成一個標準,不同術者根據自身的手術習慣定制,一般也能起到不錯的效果。筆者認為,管狀胃的寬度不能一概而論,應根據患者情況、術中具體情況決定,需要考慮多方面因素。同時也應加強胸外科、胃腸外科醫生的交流,必要時積極開展相關臨床實驗。

4 管狀胃的制作

隨著外科手術技術的進步與發展,管狀胃的制作方式不斷改良,學者們不斷優化管狀胃的制作流程,通?？煞譃槌Ｒ幑軤钗?、胃底旋轉管狀胃、倒置管狀胃三種類型,目前普遍應用的是常規管狀胃。隨著腹腔鏡技術的普及與應用,使得腹腔鏡下管狀胃的制作、消化道重建更加具有微創化優勢,精細化操作的情況下,術后短期并發癥較少[28]。

4.1 傳統開放手術管狀胃的制作

傳統開放手術種類較多,其中比較有代表性的文獻包括:1970年Yamagishi等[29]介紹了一種采用逆蠕動管狀胃進行旁路手術的方法,該手術將十二指腸于幽門環遠端離斷,沿大彎側將胃切開,制成一個寬約2.5 cm的管狀胃,切除殘胃遠端,將殘胃與十二指腸吻合,管狀胃經皮下引至頸部與食管殘端吻合,其遠端與空腸吻合。1975年Heimlich[30]介紹了反向管狀胃成形技術,該技術于幽門近端4英寸處沿胃大彎側平行于胃曲度切開胃,制成一個寬1英寸、長6英寸的管狀胃,將食管遠端閉合,管狀胃反向提入胸腔與食管近端吻合。自1988年開始,Collard實驗了一種胃小彎側剝脫技術,1995年報道了該技術與傳統經典管狀胃術后并發癥的差異,由于保留了整個黏膜下血管網絡,胃容量略有增加,因此,與管狀胃相比,切除小彎側后整個胃暴露于頸部發生相關并發癥的風險更小[31]。1999年Adachi團隊介紹了一種管狀胃通過圓形吻合器與食管殘端吻合方式治療近端胃癌的術式,操作簡單安全,手術時間短,不存在排空延遲或反流性食管炎的情況[11,13,32]。2012年Chen等[33]報道對于食管胃結合部腺癌,近端胃切除術后將殘胃與管狀胃吻合相較傳統殘胃與食管吻合具有術后并發癥少、輕,尤其胃食管反流癥狀及反流性食管炎發生率低的優點,同時不影響傳統手術治療Ⅱ型、Ⅲ型食管胃結合部腺癌的安全性。

隨著管狀胃的應用,人們發現管狀胃的血供不足是食管-管狀胃吻合術吻合口漏的原因之一[34-35],因此如何增加管狀胃在吻合口處的血供引起了學者們的關注,2010年Matsuda等[36]研究了一種安全、簡單的技術,將脾血管的下極支于其根部結扎,以增加管狀胃遠端部分的血液供應,該術式有效防止了食管癌切除術后頸段食管胃吻合口漏的發生。當然也需要納入更多患者進一步證實該手術的有效性與安全性。傳統開放手術種類見表1。

4.2 腔鏡下管狀胃的制作

隨著腹腔鏡技術的發展,越來越多的學者致力于腹腔鏡下管狀胃的制作與應用,因此涌現出一批腹腔鏡下管狀胃的制作方法。 近年,近端胃切除術已被廣泛應用于早期胃上部癌,管狀胃作為近端胃癌消化道重建的方式也被應用。1999年Kitano等[12]為2例賁門早期胃癌患者行腹腔鏡輔助近端胃切除術,并行食管管狀胃吻合,隨訪期間未發生反流性食管炎等并發癥,他們認為在微創手術時代,腹腔鏡輔助胃近端切除管狀胃重建可能是治療早期胃上部癌的有效方法。Toyomasu等[40]對早期胃癌行腹腔鏡近端胃切除術后胃管重建的臨床效果進行了系統評價,腹腔鏡近端胃切除管狀胃重建與腹腔鏡全胃切除術在手術時間、出血量方面差異無統計學意義,術后腹腔鏡近端胃切除組體重占術前體重的比例明顯高于腹腔鏡全胃切除組,因此腹腔鏡近端胃切除術后管狀胃重建簡單,術后營養狀況較腹腔鏡全胃切除組好。2010年Aihara等[41]介紹了腹腔鏡輔助近端胃切除術加管狀胃消化道重建治療早期胃癌的手術,通過使用直線型吻合器切除胃的上2/3,制成長20 cm、寬3 cm的管狀胃,并將食管與管狀胃吻合,具有手術時間短、康復快、住院費用低、性能優越等優點[28]。

腹腔鏡下管狀胃的制作簡單,保留了胃的部分功能,但破壞了食管胃結合部的解剖結構,喪失了抗反流的功能,因此,許多學者對管狀胃的制作進行了改良,以減少反流性食管炎的發生。2006年Yasuda的團隊設計了一種簡單的食管胃吻合術,于腹腔鏡輔助近端胃切除術中通過將管狀胃的尖端插入下縱隔并固定,可在食管下段的后部形成假穹隆,從而減少胃食管反流的發生[28]。Ueda等[42]在腹腔鏡近端胃癌切除術中用直線切割閉合器制作一個狹長的管狀胃(20 cm長、3 cm寬),管狀胃近端形成眼鏡蛇頭狀,用直線吻合器進行食管管狀胃的側側吻合,食管壁的左右兩端均用腹腔鏡間斷縫合固定在胃壁上。該技術將食管固定在管狀胃的眼鏡蛇頭狀末端,使其變成假胃底,有助于防止胃液反流。Hosogi等[43]提出了一種治療Siewert Ⅱ型腫瘤的新技術,即管狀胃假穹隆吻合術,并且證實是可行的。此外,新型側重疊食管管狀胃重建技術也由同一手術團隊提出[44],先制作一個寬3 cm的管狀胃,食管殘端左側與胃前壁沿大彎側插入線性吻合器,吻合前將食管與管狀胃重疊5 cm,以v形角度吻合,并用大網膜加固吻合口;此技術在直線吻合器上操作非常簡單,且在狹窄的縱隔內具有良好的手術視野,對預防反流性食管炎具有良好效果。Kanaji等[45]提出了一種Y形食管胃吻合術,通過食管遠端與管狀胃形成一個45°～60°的Y形角,利用遠端食管與管狀胃形成的假His角起到抗反流的效果,該術式抗反流機制簡單、手術視野良好,同時可減少吻合口漏與狹窄的發生。

此外,目前對于近端胃癌切除術后食管胃吻合術消化道重建的常用術式,包括Kamikawa(雙肌瓣)、胃底折疊、側重疊的Yamashita術式是在管狀胃基礎上進行抗反流機制的改良。雙肌瓣吻合術通過手工縫合的肌瓣的張力形成一個類似于“賁門”的單向閥門,避免胃內容物反流至食管。側重疊的Yamashita技術[46]使保留的食管壁在人工胃底的壓力下被壓平成瓣狀,從而形成防止反流的機制,這種防止反流的機制被認為是瓣膜成形術與胃底折疊術相結合的結果。腹腔鏡下管狀胃的制作見表2。

4.3 機器人下管狀胃的制作

以達芬奇機器人手術系統為代表的機器人輔助食管癌手術及近端胃癌手術發展迅速,在食管癌與胃癌中的應用逐年增多。2002年日本Hashizume等[50]首先報道機器人手術治療胃癌。2014年西班牙Trugeda等[50]報道了達芬奇機器人手術系統輔助下Ivor-Lewis,通過腹腔鏡建立管狀胃,機器人輔助胸腔鏡進行食管切除術,隨后手工縫合胸內吻合。機器人輔助技術在復雜的縫合、解剖操作中體現出較大優勢[52],可使外科醫師在微創條件下進行精細的手術操作。目前,對于機器人管狀胃消化道重建技術的文獻報道較少,機器人輔助管狀胃消化道重建技術未來具有一定的發展空間[53]。

5 前景展望

管狀胃的發展,從最初食管手術到后來早期胃上部癌及食管胃結合部腺癌的應用,縱跨整個上消化道外科,目前對管狀胃的寬度、制作方式等尚無統一的標準,隨著研究的不斷深入及腹腔鏡、機器人微創技術的發展,越來越多的管狀胃重建方式在臨床上得以應用。胸外科與胃腸外科醫生的緊密溝通,為腹腔鏡管狀胃消化道重建的臨床研究開展提供了前提,期待更多高質量臨床研究的結果提供證據依據,并改善患者生活質量。