探析全國名中醫王行寬雜病治肝的學術思想及經驗

聶云嬌，朱瑩

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007)

王行寬教授，湖南省首屆名中醫，全國首屆名中醫，全國第二至七批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，博士研究生導師，湖南中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師。王教授臨證50余載，對心腦血管、消化系統、內分泌疾病及內科疑難雜癥的治療尤為擅長。其習讀眾多書籍深諳肝臟的生理功能及病理改變，匯諸家之言，認為雜病多生于或累及于肝，故提出“雜病治肝”的特色學術思想。且隨著醫學模式向生物- 心理- 社會的轉變，身心疾病的提出，可見情志對于疾病的影響越發受到重視，而肝主調暢情志，七情首傷于肝，因此研究“雜病治肝”思想不僅具有重要的臨床實用價值且有一定地社會意義?，F結合理論總結王行寬教授診治雜病的臨證經驗以傳承其雜病治肝的思想，并舉驗案兩例供大家參考學習。

1 肝主生發，長養萬物

王教授認為諸不足者求之于肝?！稄埵厢t通》中有言：“肝藏升發之氣，生氣旺則五臟環周，生氣阻則五臟留著?！笨梢姼螝馍l影響五臟。王教授認為自然界中春乃少陽溫和之氣，內孕生機使萬物生長向榮，而肝應春，五化中屬生，肝氣生發能長養萬物，生機不斷，五臟調和。誠如《雜病源流犀燭·肝病源流》言：“一陽發生之氣，起于厥陰......肝和則生氣，發育萬物，為諸臟之生化”。 又老子于《道德經·第四十二章 》說：“道生一，一生二，二生三，三生萬物?！薄渡袝ぶ軙ず榉丁分兄赋觯骸拔逍?，一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土?！泵鞔R蒔《黃帝內經素問注證發微》云：“肝屬木，木主生發”，即肝位于五行排列次序中第三，王教授認為三生萬物實乃肝生萬物之意。且《四圣心源·卷二·六氣解》亦云：“凡病之起，無不因于木氣之郁，以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也?！币虼送踅淌趶娬{諸不足者求之于肝，其臨證之時常在精氣血虧虛所致脫發、貧血、再障、虛勞等疾病中加用調肝藥物。

2 雜病多責之于肝

2.1 百病生于氣也，肝調暢全身氣機

王教授認為人生諸邪與氣相關，氣滯則水停、痰阻、瘀生、毒聚，氣有余生火，氣不足生寒，氣不順生風，邪生則病起，誠如《素問·舉痛論》言：“百病生于氣也”，而肝主疏泄調暢全身氣機，所謂“又為將軍之官，則于一身上下，其氣無所不乘，和則為諸臟之贍養，衰與亢則為諸臟之殘賊”(《珍本醫書集成·醫經類》)。中醫基礎理論教材記載肝氣調暢則血液、津液的運行輸布正常，脾胃之氣升降有序，情志活動適度，膽汁分泌及排精排卵行經通暢。反之，若肝失疏泄肝氣失調則衍生它疾，如清代周學海于《讀醫隨筆》總結：“凡病之氣結、血凝、痰飲、胕腫、臌脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹、虛損，皆肝氣之不能舒暢所致也?！薄杜R證指南醫案》中亦言“要知肝氣一逆，則諸氣皆逆，氣逆則痰生，遂火沸風旋神迷魂蕩。無所不至矣?！痹谂R床中王教授治療水液代謝障礙的腹水、癃閉、特發性水腫，脾胃失和的胃痛、噯氣、便秘，情志失常的抑郁、焦慮、失眠，膽汁分泌不利的膽囊炎、膽結石，生殖相關的陽痿、月經不調等諸多疾病常從肝治[1- 2]。

此外，王行寬教授尤其重視“肝主肌腠”(清代高士宗《醫學真傳》)與“肝主身之筋膜”(《素問·痿論》)的功能，其認為肝主肌腠與肝主身之筋膜均可看作肝氣疏泄的延伸。張衛華等人[3]在腠理概念發微一文中總結腠理是廣泛存在于人體各個組織的間隙紋理的統稱。筋膜者包含骨肉筋腱分布周身也。肝氣疏泄，氣行則腠理、汗孔開合有度保證汗液正常排出，氣行可推動津血行，津血流通則各組織中皮腠、毛腠、肌腠、肉腠以及筋膜等得以濡養發揮抵御外邪的作用。因此王教授認為肝氣疏泄太過推動力強則汗多，反之則汗少不易出汗，津血流通受阻則御外力弱，致邪留筋膜則周身疼痛。故在臨床中治療自汗、盜汗、少汗、周身疼痛等疾病時王教授從肝論治每獲奇效。同時根據腠理定義鼻腔黏膜亦屬之，對于時常打噴嚏、流清涕的過敏性鼻炎王教授常不忘治肝。[4]另對于周身疼痛西醫檢查卻無明顯異常的患者，王教授從肝論治思想亦受陳士鐸的單治法：“諸經有病，單治一經，諸痛治肝?！?《石室秘錄》)的影響。且傅山男科亦有言：“手痛足痛，心腹痛，一身眾處皆痛，將何以治？治肝為主。肝氣一舒，諸痛自愈?！笨梢娭T痛的理論基礎仍是肝氣失疏。

2.2 人以血為本，調血者必求之于肝

王教授提出調血者必求之于肝?！端貑枴ふ{經論》曰：“人之所有者，血與氣耳”“目受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！?《素問·五臟生成篇》)可見氣與血是人之根本。又《血證論·臟腑病機論》曰：“肝主藏血，血生于心，下行胞中，是為血海。凡周身之血，總視血海為治亂。血海不擾，則周身之血，無不隨之而安。肝經主其部分，故肝主藏血焉”，可見人身之血與肝的關系密切。肝主藏血表現于：①貯藏全身血液。臟腑經絡四肢百骸皆乃肝血濡之，“肝主藏血，凡臟腑經絡之血，皆肝家之所灌注也”(《四圣心源》)；②調節血量?！端貑?五藏生成》云：“人臥則血歸于肝”，王冰注解中說到：“人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟?！笨梢姼闻K可根據人體的活動量而調節全身血液分布；③統攝血液防止出血。在現代醫學發現血漿中的部分凝血因子在肝臟合成，肝臟與凝血功能有關早在明代章潢《圖書編》中已有記載：“肝者，凝血之本?！蓖踅淌谡J為肝氣虛則血液難凝易出血，肝氣郁則凝血太過血液瘀滯易發血栓。此外《素問·六節藏象論篇》有言:“肝者，罷極之本......以生血氣?！薄端貑栕⒆C發微》中說：“吾身之血氣，皆由肝而生也?！比~天士在《本草經解》中記載：“肝者，敢也，生氣生血之臟也?！币陨辖浳木砻鞲慰缮?，而此理論可從屬于肝主生發，“三生萬物”之中?；诖?，王教授強調調血者必求之于肝，且尤其推崇柯琴《傷寒論注·熱入血室》所謂“血道由肝”之說，故而在論治血液相關疾病如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、特發性血小板減少性紫癜、高血壓病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等[5- 6]皆重視調肝。

2.3 肝臟有疾致病廣泛

經云：“肝為五臟之賊?！备闻K既病，可橫克脾土，上刑肺金，下竭腎水，殃及于心。木旺乘土，則脘腹脹悶，納食不佳；木火刑金，則胸脅灼痛，咳嗽陣作，甚則咳血；下竭腎水，則腰酸脅痛、耳鳴健忘、兩目干澀；殃及于心，“肝氣滯則心氣乏”，表現為胸悶胸痛、心悸怔忡。誠如《張聿青醫案》言：“木不敷和，則心血不生，脾不能為胃行其津液，膽不能化相火，胃不能下降而收納，腎無以藏精……”，可見五臟六腑皆可受其侵犯。再從經絡循行路線分析，足厥陰肝經起于足大趾爪甲后叢毛處，上行環陰器，過少腹，挾胃，屬肝絡膽，貫膈布脅助，循喉咽，連目系，達巔頂。從足至頭涉及甚多，因而肝經若病癥狀表現繁雜。此外，久病多郁，它臟患疾日久終累及于肝。故在臨證之時王教授將雜病治肝思想貫穿于諸多疾病之中。

3 善調肝者，善治百病

王教授認為雜病不外乎氣、血、痰、郁，均與肝有關，且綜上可知，肝臟致病繁雜，故提出雜病治肝思想。且經查閱文獻，從肝論治各系統疾病不勝枚舉，如從肝論治特發性高泌乳素血癥、視神經疾病、輕度認知功能障礙、癲癇、腦病、原發性骨質疏松癥、原發免疫性血小板減少癥急性期、慢性阻塞性肺疾病、心律失常、慢性充血性心力衰竭、甲狀腺功能亢進癥、代謝綜合征、糖尿病、卵巢早衰、激素依賴性皮炎、聲帶白斑、腎臟病[7- 23]等，可見治肝可防治諸多疾病，正應“醫者善于調肝，乃善治百病”一言(《讀醫隨筆》)。故雜病所起，調肝為首。治肝之法歷代醫家均有論述，以前賢王旭高提出治肝三十法最為詳盡。王教授在臨床運用中尤其強調幾點[24]：①疏肝為治肝病的通用法則。然疏肝藥物絕非只有柴胡、香附之類，“肝欲散，急食辛以散之”，延伸具有辛散之性的藥物均有疏肝作用，比如：防風、荊芥、薄荷等；②滋陰養血為肝病的治本之法。肝體陰而用陽，養其肝血則肝用自平，王教授常用當歸、白芍、生地黃；③實脾為肝病的防治之法?！耙姼沃?，知肝傳脾，當先實脾”，選用白術、茯苓、黨參；④緩肝為治療肝病的常法?！案慰嗉?，急食甘以緩之”，故方用炙甘草的作用不容忽視。⑤辛散、酸收并用為治肝之要著，因“從其性曰補，逆其性曰泄，”并用者或寓補于泄或寓泄于補，臨床往往收效顯著。此外，王教授十分注重心理疏導，鼓勵患者及其家屬正確認識所面臨的問題，囑患者或高歌發泄，或培養興趣愛好，或轉移注意力，囑其家屬理解患者，勿給其壓力。此外在用藥方面，除以上常用藥物，王教授在治療肝病時最喜用瓜蔞。因“瓜蔞實，潤燥開結，蕩熱滌痰，夫人知之；而不知其疏肝郁，潤肝燥，平肝逆，緩肝急之功有獨擅也?！?《重慶堂隨筆》)。

綜上可知，人生疾病繁雜，王行寬教授臨證多年，將理論及實踐結合，總結出“雜病治肝”的學術思想，臨證之時在常法治療無效的情況下從肝論治往往可收奇效?，F將王教授“雜病治肝”思想系統總結如上，然學者才疏學淺，必不能將王教授之思想盡數析之，望后學者能從中得到一絲啟示以提高臨床療效。

4 驗案舉例

案一：常某某，男，39歲。2018- 12- 27就診，自述盜汗2+a。夜寐尚謐，神疲肢軟乏力，頭間暈，納食一般，口干微苦，二便調。舌淡紅苔薄黃，脈細弦。西醫診斷：植物神經失調。中醫診斷：盜汗。辨證：氣陰兩虛，肝膽失疏，郁熱內蘊。治法：益氣養陰，疏肝利膽，清泄郁熱。方劑：當歸六黃湯加減。方藥：沙參10 g，黃芪30 g，天冬15 g，麥冬15 g，五味子5 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，柴胡10 g，黃芩10 g，川黃連5 g，浮小麥20 g，當歸10 g，炙甘草3 g，煅牡礪20 g，白術10 g，白芍10 g。共4劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。

2019- 01- 03二診：前方藥后神疲改善。盜汗斂收七成，仍有口干間苦，舌偏紅，苔薄黃，脈細弦，上方遵此立法，僅服四劑已獲顯效。繼上方加減。方劑：當歸六黃湯加減。方藥：上方減去白術、白芍，加柏子仁10 g，茯神10 g，麻黃根10 g。共10劑，水煎服，1劑/d。分2次溫服。

1月后隨訪患者自訴藥后盜汗已止，現無不適。

按語：盜汗一般多從氣陰兩虛論之。殊不知肌腠失固乃汗出之關鍵，而肌腠又非獨歸肺衛所主?！夺t學真傳》云“肝主肌腠”，《傷寒論注》曰“少陽經主腠理”，故在益氣陰之上仍須佐以疏泄肝膽之劑。方中以沙參、黃芪、天冬、麥冬、五味子、生地黃、熟地黃、當歸、白芍益氣滋陰養血，“睡則氣歸血分，血不足，則氣無所歸。故氣泄為汗(《血證論》)?！被颊呖诟?、微苦，結合舌苔脈，加用柴胡、黃芩、川黃連疏肝利膽清泄郁熱，白術益氣健脾培土生金，助黃芪固表止汗，浮小麥、煅牡蠣斂汗，炙甘草緩肝、調和諸藥。二診，患者癥狀明顯好轉，守方加減，減白術、白芍，增柏子仁、茯神安神，麻黃根收斂止汗。整體看似方藥簡單，亦不離盜汗屬氣陰兩虛之論，然其中疏泄肝膽之機甚為關鍵。

案二：何某，男，36歲。2020- 10- 29就診?；颊呖谏嗌?、口唇腫痛伴會陰部潰瘍不時發作8年余，多于進食肉類等發物時誘發，自訴四處求醫，服用多種中藥、西藥皆控制不佳，癥狀頻繁發作。曾于湘雅醫院就診診斷為：白塞氏病?？滔掳Y見：口中散在潰瘍，邊有紅暈，雙唇明顯腫脹伴疼痛，附有較多黑色血痂，會陰部散在潰瘍，口干渴，納食馨，夜寐謐，二便調。舌紅苔薄黃，脈細弦。西醫診斷：白塞氏病。中醫診斷：狐惑。辨證：肝膽失疏，濕熱毒蘊，氣陰兩虛。治法：疏泄肝膽，清熱燥濕泄毒，益氣養陰。方劑：柴芩溫膽湯+導赤散+甘露飲加減。方藥：南沙參15 g，北沙參15 g，天冬15 g，麥冬15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，柴胡10 g，黃芩10 g，川黃連5 g，升麻5 g，當歸10 g，赤小豆20 g，淡竹葉10 g，川木通5 g，蓮子心15 g，生甘草3 g。共14劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。

2020- 12- 29二診，患者自訴在服完上方第4劑時口中潰瘍、雙唇腫痛與會陰部潰瘍即明顯緩解，唇上黑色血痂逐漸脫落，只余留少量白屑，繼服完余下10付中藥癥狀穩定月余未發。近日因感冒，患者恐上癥復萌，為求鞏固來診?？滔拢嚎谥锌梢娨恍?，邊有紅暈，雙唇偏紅，無腫脹疼痛，無潰瘍血痂，會陰部未發潰瘍。舌紅苔薄黃，脈細弦。上方合拍，原法續進。上方加丹皮10 g ，赤芍10 g。共14劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。

隨訪半年，患者自訴口舌及會陰部潰瘍、雙唇腫脹疼痛未再發作。

按語：白塞氏病，又稱“口—眼—生殖器三聯征”，目前病因及發病機制不明，尚無根治方法，其臨床癥狀反復，最終可累及多個系統。中醫學將之歸于“狐惑”范疇，《金匱要略》記載：“狐惑之為病......蝕于喉為惑，蝕于陰為狐?！笔褂酶什轂a心湯治之。本例患者以復發性口舌潰瘍及陰部潰瘍為主癥，王教授認為舌為心之苗，口為脾之竅，足厥陰肝經繞陰器，故此病與肝心脾有關，或肝失疏泄，氣郁津阻，日久化熱生火釀毒移易于心脾；或因飲食不慎脾失健運滋生濕熱，子病及母，土壅木郁；導致濕熱蘊毒上炎于口舌則口舌潰瘍，下注于陰器則陰部潰瘍，纏綿未愈易耗氣陰，虛實夾雜。若患者并無飲食不慎之外因，王教授認為其內因多為肝失疏泄所致，“肝為起病之源”。故結合患者舌苔脈，辨為肝膽失疏，濕熱毒蘊，耗傷氣陰。治以疏泄肝膽，清熱燥濕泄毒，益氣養陰。方中以柴胡、黃芩疏泄肝膽，黃連苦寒清熱燥濕瀉火解毒，小劑量升麻清熱解毒兼取“火郁發之”之意發散郁火，淡竹葉、川木通、蓮子心清心除煩、通利小便、導濕熱邪毒從下而去，南沙參、北沙參、天冬、麥冬、生地黃、熟地黃益氣養陰，同時患者雙唇腫脹疼痛滿布黑色血痂，予以赤小豆解毒消腫、當歸養血活血以助化瘀止痛，生甘草清熱解毒，調和諸藥。二診效不更方，加用丹皮、赤芍入血分增強清熱涼血之功。全方合用，補虛泄實，法隨證立，方隨法出，故效如俘鼓。