試論《傷寒論》“分部六經”和“通體六經”辨證及其臨床意義

劉國暉

(馬氏中醫針灸，華盛頓州 貝爾維尤市 98005)

仲景論中雖無“六經”一詞，但三陰三陽分篇實含以六經作為疾病辨證綱領之意?？贾叭酥?，使用“六經”一詞于外感病辨證，首見于皇甫謐[1]之“六經受病，發傷寒熱病”。自此以后，歷代前賢和當代諸家多有闡發。然用之臨床，時有困惑。后觀清代張志聰[2]言：“太陽之氣有通體，有分部也”，頗受啟發。故筆者不揣淺陋，提出以“分部六經”和“通體六經”辨識六經病變之法，以就正于同道。

1 “分部六經”和“通體六經”的涵義和溯源

1.1 “分部六經”和“通體六經”的涵義

“分部六經”指六經病中每一經相應的臟或腑或其經絡或其體表的相應部分。如論中第48條“二陽并病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。設面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之、熏之”，面部為足陽明胃經所過，無煩、渴、嘔、利、便難等陽明胃腸癥候，故此二陽并病中的陽明當屬分部陽明為病。臨床上常見鼻炎或鼻竇炎等以面部近鼻處，或在足陽明胃經承泣、四白穴處出現紅、腫、脹、痛等，皆屬此例?？傊?，“分部六經”以部位性、局限性發病為表現。包含四類情況，或只涉及臟，或獨留在腑，或單郁于經，或唯襲于該經體表相應部分如五體之皮、肌、筋、骨、脈。

“通體六經”則涉及整個一經之病包括臟腑、經絡或體表的相應部分。如論中第1條“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，頭項強痛屬太陽經局部營衛阻滯，脈浮和惡寒為全身衛氣外浮抗邪，不能溫分肉所致。既有局部經絡營衛不通，又兼全身營衛功能失常，故當屬通體太陽病。又如臨床上常見季節性過敏疾病等，既有眼癢、多淚、耳塞聽覺不清等風襲少陽經絡，又有少陽腑膽火上沖而致口苦，經腑同病，屬通體少陽病。概言之，三陰三陽病中，凡整體性受病，如臟經同病，或腑經癥并見，或臟腑與相應的五體(皮、肌、筋、骨、脈)俱受邪，均屬“通體六經”。

“分部六經”辨證和“通體六經”辨證是以此作為切入點，辨識六經為病的方法。

1.2 “分部六經”和“通體六經”溯源

考之古籍，辨六經病分部為病之雛形最早見于《黃帝內經·素問》。如《黃帝內經·素問·熱論》[3]記載：“傷寒一日，太陽受之，故頭項痛腰脊強。二日陽明受之，陽明主肉，其脈俠鼻絡于目，故身熱目疼而鼻干，不得臥也。三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾。三陽經絡皆受其病，而未入于臟腑。四日太陰受之，太陰脈布胃中絡于嗌，故腹滿嗌干。五日少陰受之，少陰脈貫腎絡于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡于肝，故煩滿而囊縮?！蔽闹腥幦柌〕柾?，在敘述其生理時，俱使用“絡”字，特別是在三陽病中總結到“三陽經絡皆受其病，而未入于臟腑”[3]，明示其病在經絡，即屬“分部六經”為病。而在《傷寒論》六經辨證的研究中，“分部”及“通體”兩詞首載于傷寒氣化學派的代表人物張志聰《傷寒論集注·傷寒論本義》[2]：“仲祖撰《傷寒》止論太陽之為病，曰脈浮，曰頭項強痛。此首明太陽之氣有通體，有分部也?！贝苏Z誠為以“分部六經”和“通體六經”辨治六經為病的開端。

2 《傷寒論》“分部六經”和“通體六經”辨證的運用

察仲景本論，猶如“六經”一詞和“提綱”之說，未見“分部六經”辨證和“通體六經”辨證之詞。但細讀之，確有其實?，F舉例分論之。

2.1 辨通體太陽病和辨分部太陽病

太陽為人身藩籬，其氣含營衛而運行于周身之表。外邪入侵，全身太陽衛氣奮起抗邪而不能溫分肉。膀胱者，州都之官，氣化則能出也。太陽病不解，邪氣可由表入里，擾亂膀胱之氣化而致蓄水或蓄血。太陽經脈從巔入絡腦，還出別下項，連于風府。外邪入侵，可致太陽所屬經氣不通，是故頸項部乃太陽病之常見癥而為仲景辨太陽病所重，尤以辨治復雜的并病更為顯著。如在太陽與少陽并病的第142及171條分別以“頭項強痛”或“頸項強”辨明太陽病。若全身太陽之氣受邪，病發通體之太陽；如局部膀胱或其循行之經受邪，屬分部太陽為病。其中膀胱為病，既可屬分部太陽病，也可歸于通體之太陽病，當細審是否涉及在表經絡或相應的體表部位辨之。如兼太陽之表癥狀特別是頸項強痛，為通體太陽病，不兼頸項癥狀則屬分部太陽病。同理落枕所致頸項強痛，若無全身營衛不和的癥候，則可辨為分部太陽病。若兼全身營衛不和如第14條“太陽病，項背強幾幾，汗出惡風”，自屬通體太陽病。論中所述詳如表1。

表1 通體太陽病和分部太陽病的病機、臨床表現和所涉條文

2.2 辨通體陽明病和辨分部陽明病

陽明主肌肉，含胃與大腸。胃司收納，大腸者傳導之官，二者之氣以下行為順。邪氣入侵，其病在內易為氣滯，或傷津耗氣，或氣逆，或擾心神；或氣化不行，在外常為熱蒸于肌肉。手足陽明經皆循行于面和鼻，故熱邪常襲而郁于陽明經所過之面、鼻，發為分部陽明病。與太陽病中膀胱受累相似，陽明大腸傳導失職所致大便難既可歸到分部陽明病，也屬通體陽明病，關鍵在于有無陽明經絡或體表相應部位受累征象，如潮熱，蒸蒸發熱，不惡寒反發熱，面或鼻部或牙齦的癥狀。有者歸通體陽明為病，無者屬分部陽明為病。又如“面垢”，雖然發在足陽明胃經所過之處，若出現第219條兼胃熱上熏口和擾心神而伴口不仁，譫語，當屬通體陽明為??；若無任何胃熱之癥，則歸于分部陽明病。論中所述詳如表2。

表2 通體陽明病和分部陽明病的病機、臨床表現和所涉條文

2.3 辨通體少陽病和辨分部少陽病

三焦手少陽之脈至目銳眥。膽足少陽之脈起于目銳眥。少陽之上，火氣主之，受邪后易致火氣上沖而見口目之癥。少陽為樞。人體之氣，借少陽之樞而內外上下循行。若少陽樞機不利，在表之衛氣不得順利入里，郁于表而發熱。在里臟腑之氣無由順利出表溫分肉而惡寒，故作往來寒熱狀。少陽樞機不但主氣之出入，亦主氣之升降而有少陽三焦決瀆水道之功。其氣升降不得，必有上、中、下三焦水停氣郁之證。手少陽三焦經兩條支脈或系耳后，出耳上角；或從耳后入耳中，出走耳前。而足少陽膽經支脈亦從耳后入耳中，出走耳前。至于脅，雖有肝經布脅肋，但唯有足少陽膽經循脅里。故仲景辨分部少陽病獨重耳及脅之癥狀，尤其是在辨少陽與它經病合病中更突出。如第231條合病在諸多癥候中，仲景因“耳前后腫”，直斷涉及少陽而與小柴胡湯。同前所論，脅部癥狀既可歸于分部少陽病，也可屬通體少陽病，其辨在是否兼有如第263條少陽膽腑癥狀如口苦等癥，或兼有如第107條少陽三焦氣滯水停之癥如小便不利等，或兼有如第96條少陽表里樞機不利之寒熱往來。有者為通體少陽病，無者屬分部少陽病。論中所述詳如表3。

表3 通體少陽病和分部少陽病的病機、臨床表現和所涉條文

2.4 辨通體太陰病和辨分部太陰病

脾為太陰，主運化。病及脾臟，常影響其運化之功。太陰脾主四肢。觀察手足或四肢癥候乃仲景辨分部太陰為病特別是早期太陰病的獨到之處。脾足太陰之脈入腹屬脾。故病及太陰脾分部之經脈，常有腹部癥狀。是的，腹滿時痛既可見于通體太陰病(第273條)，也可出現在分部太陰病(第279條)。如同判定少陽病脅部癥狀，辨別要點正如裴永清[4]在《傷寒論臨床應用五十論》所言“腹滿時痛也好，大實痛也好，均不伴見嘔吐或下利，或食不下，自利益甚等癥，這是本條腹痛的特點，也是區別太陰陽虛而寒濕內甚的第273條的太陰提綱證之關鍵”，概言之，觀察重點在于是否有脾失運化如自利等癥，有者屬通體太陰病，無者為分部太陰病。辨四肢之癥候分屬分部太陰病和通體太陰病亦從此理。論中所述詳如表4。

表4 通體太陰病和分部太陰病的病機、臨床表現和所涉條文

2.5 辨通體少陰病和辨分部少陰病

心腎屬少陰。心藏神，腎藏精?！鹅`樞·本神》[5]載：“心藏神，脈舍神?！辈≈辽訇?，易致精神受損，心神失所養，而脈中所舍之神必少，故有神志和脈象的變化。手足少陰心經脈均循咽喉，故少陰之病可出現咽喉之癥。誠然，咽喉癥狀可以分屬通體少陰病和分部少陰病，辨別點在于是否兼有少陰本臟癥狀如心煩、不得臥等，有者屬通體少陰病，無則屬分部少陰病。同理，若失眠或但欲寐不兼咽喉癥狀，雖病深在臟，仍屬分部少陰為病。論中所述詳如表5。

表5 通體少陰病和分部少陰病的病機、臨床表現和所涉條文

2.6 辨通體厥陰病和辨分部厥陰病

《黃帝內經素問·陰陽類論》[3]載：“一陰(厥陰)至絕作朔晦?！睆埦霸繹6]注：“陰陽消長之道，陰之盡也如月之晦，陽之生也如月之朔。既晦而朔，則絕而復生，此謂一陰至絕作朔晦也?！笔肿阒?，乃人身陰陽交會之處，恰合厥陰朔晦之象，故仲景在厥陰病篇第337條從病機和癥候以定義厥：“凡厥者，陰陽之氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也?！逼湟蛴泻?、熱、水、蛔蟲、水停，痰飲等。厥陰主風氣，與少陽相火互為表里，為陰陽之交。一有氣郁可出現陽并于身之一處生熱，陰并于身之他處為寒。查《傷寒論》厥陰篇中，目前尚未見任何與厥陰經脈或體表相應部分有關之癥候的記載。但在論中第167條關于藏結有所涉及。其云：“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結?！弊阖赎幐谓浢}循行兩脅，環繞陰筋(外生殖器)。第167條文雖明指病由在藏結(多臟陽虛陰凝)，但素有脅下痞脹和痛引入陰筋，顯示厥陰經脈所循行之處已經受其累。與上述關于通體和分部為病的辨析相同，如癥狀僅限于肝經所過處而見脅下痞脹或陰部脹痛，病在厥陰之分部，若兼有肝臟癥候如或寒熱錯雜癥，或上熱下寒癥，或手足厥逆，或煩躁易怒，或惡夢紛紜等，即屬通體厥陰為病。論中所述詳如表6。

表6 通體厥陰病和分部厥陰病的病機、臨床表現和所涉條文

3 臨床意義

3.1 細分六經，執簡可御繁

六經提綱肇于方有執，倡于柯琴，為歷代眾多醫家所宗而影響巨大，習傷寒者用之者多。但提綱之證或籠統如陽明病提綱，或囿于病機之一面如少陽病提綱(僅論膽火上炎)。前者失之于泛而臨床上令人無從下手；后者失之于狹，縮窄眼界而忽略該經之病的整體病機?；蛟灰越浉骊柮鞑〔灰嗟煤?？以方證如柴胡證辨之豈非捷徑？然前者或忽略陽明中寒證等陽明虛證或寒證，后者雖簡且實用，卻非按仲景倡導之“病脈證治”辨治次序而乏全局之觀。臨床證候，紛繁復雜，如之奈何？實際上臨床六經為病，不出以下三者：或病在經及其相應體表部分，或病在體內相應臟腑，或兼而有之。若能據此辨分部六經為病，通體六經為病，既可使臨證識病脈絡更為清晰，又可使辨治復雜癥候變得簡單易行，如此可以做到有條不紊，沉著應對，以不變應萬變。

3.2 以靜察動，測病之預后

“分部六經”和“通體六經”辨證不僅簡明，而且著眼分部與通體臟腑經絡氣化上之整體關系以測預后。一般而言，相對“通體六經”為病，“分部六經”發病，或病中經絡，或邪襲體表，或滯留于一臟或一腑，其病或淺或輕或單一而辨治較易，預后較好，反之則病情復雜難治而預后欠佳。若病由單一經絡，或單一體表相應部位，或單一的臟或腑，影響到整個臟腑經絡氣化，即病從“分部六經”發展到“通體六經”，均提示病勢加重而呈現復雜的臨床癥候，辨治難度增加，預后堪虞。如病從分部太陰之腹滿時痛而無吐利或手足自溫之始，發展到腹滿時減，自利之通體太陰，其病為進，反之則其病為退。對于前者，治療自然是設法阻止其進一步發展。對于后者，應當順其病勢，由里達表，將通體太陰為病轉化為分部太陰為病，促使其向病愈發展。因此，“分部六經”辨證與“通體六經”辨證結合不但能使醫者預知疾病靜止的兩端——分部和通體，以靜察動，靜觀其變，而且可預測和辨析疾病的進退和預后，從而及時阻斷病勢惡化，或順勢將病邪由通體六經為病向分部六經為病轉化，使疾病朝漸愈方向發展。由此可見，“分部六經”和“通體六經”辨證對疾病的治療和預后的判斷有著非常重要指導意義。

3.3 舉一反三，活用于治病

邪氣襲人發病，因所中部位而呈現各自臨床特征。若仔細觀察，確實有跡可循，特別是在邪氣入侵的部位和某一經絡的特定關系。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》[5]篇指出“中于面則下陽明，中于項則下太陽，中于頰則下少陽?！敝倬霸诒孀R六經病時，不僅關注各經特征性癥候如太陽分部為病之頭項強痛；陽明通體為病之脈大、腹滿、腹痛、便難、汗出，發熱而不惡寒；少陽分部為病之耳聾，太陰病通體為病之腹滿時痛兼自利；少陰通體為病之脈微細，但欲寐等，而且在辨識六經分部為病時特別注重經絡循行的特定部位如太陽經之項，陽明經之面和鼻，少陽經之耳等，抓住該經脈癥候中的一癥以辨識之，尤其是在辨治紛繁雜亂癥候形成的并病或合病更是如此。人生有涯，其知無涯；竹簡有限，病狀萬端。仲景不可能盡知和細述所有六經病病證及其辨識之法，故只能示其規矩。研習《傷寒論》者應領會其意，“但見一證便是，不必悉具”，舉一而反三，即六經經脈循行之任何一處或其體表相應部位出現異常，均可辨之為該經之分部為病，而非局限于太陽之項，陽明之鼻，少陽之耳，太陰之四肢，少陰之咽部，厥陰之陰部等。如此則可“知犯何逆，隨證治之”，而無愧于仲景所望：“若能尋余所集，思過半也?！?/p>