咬肌的解剖與臨床應用研究進展

陳仁， 楊勝波*

遵義醫科大學人體解剖學教研室，貴州 遵義 563006

咬肌是咀嚼肌中最強有力的肌，在咀嚼和維持下頜關節穩定中起重要作用。咬肌的下面部位置，在形成面部輪廓產生美學效果中起重要作用[1]。掌握咬肌的肌構筑、血供、神經支配、毗鄰關系等解剖學特點，對當前開展的咬肌切除術、肉毒毒素A 注射、射頻消融術和咬肌神經移植術等具有指導意義。

1 咬肌解剖學研究

1.1 咬肌構筑

咬肌外觀呈長方形，其深筋膜伸入肌內，將其分隔為淺、中和深3 層。淺層起自上頜骨顴突、顴弓前2/3 下緣，纖維向下向后，止于下頜角和下頜支外側面；中層起自顴弓前2/3 深面、后1/3 下緣，纖維向下向后，止于下頜支中部；深層起自顴弓深面，纖維向下向前，止于下頜支上部和冠突。咬肌粗隆上方附近肌腹最厚。咬肌平均長、寬和厚分別為（70.0±1.0）、（33.0±1.0）和（10.0±1.0）mm，男性 和女性形態沒有明顯差異[2]。

附著于咬肌淺面的肌腱，與肌長軸平行縱向排列，呈鋸齒狀或多葉狀，與肌腹相互交錯，這些肌腱的分葉間隔距離在5.4～10.8 mm，葉與葉之間約呈15°角[3]。咬肌肌腱可分為2～5葉，存在性別差異，男性常分為3 葉，占比45.9%；女性常分為2葉，占比51.5%。咬肌肌腱的長度無性別差異，一般為咬肌長度的3/4。咬肌內部也廣泛存在腱性結構，即深下肌腱（deep inferior tendon，DIT），多位于咬肌淺層肌腹內部的下1/3，起于咬肌腱膜下緣，止于下頜骨下緣。Lee 等[4]將咬肌DIT 存在的區域自上而下均分為I～VI 區，根據DIT 覆蓋咬肌的范圍分為3 型，A 型：IV 區和V 區被DIT 覆蓋27%，B 型：V、VI 區被DIT覆蓋23%；C 型：IV、V 和VI 區被DIT 覆蓋50%。DIT 距皮膚表面13～14 mm，距下頜骨2～4 mm[5]。

1.2 咬肌血供

咬肌動脈由上頜動脈發出，與咬肌神經伴行，常在下頜切跡水平入肌。咬肌血供是多源性的，除接受咬肌動脈供應外，還接受面動脈、面橫動脈、頸外動脈發出的咬肌支供應。面動脈在下頜角前切跡發出咬肌支，于咬肌前緣入肌。面橫動脈在腮腺上方分出咬肌支，沿顴弓下方走行，在咬肌上部入肌。頸外動脈在下頜窩后方分出咬肌支，供應咬肌中下部。咬肌動脈與鄰近動脈咬肌支入肌后，發出的次級支間存在吻合，構成縱橫交錯、深淺結合的多層次血管網。咬肌動脈管徑相對細而短小，每側1～2 支，主要供應咬肌深層；而鄰近動脈的咬肌支管徑較粗而長，多為1～3 支，供應咬肌淺層。這些供應血管的直徑和數量，提示咬肌的主要血供來源是鄰近動脈的咬肌支，而不是咬肌動脈。

1.3 咬肌神經支配

咬肌神經是三叉神經的分支。咬肌神經在下頜切跡水平進入咬肌，入肌前可有多條分支。有報道，咬肌神經入肌前有單干型（68.75%）和多干型（31.25%）兩種形式[6]。但另有研究表明，神經入肌前為1 條分支的占25.0%，2 條分支占47.2%，3條分支占25.0%，4 條分支占2.8%[7]。這兩項研究關于單干型分支的報道不一致，有待進一步研究。Kim 等[8]曾通過Sihler’s 染色將咬肌神經入肌后的肌內神經分為上前神經組和下前神經組。其中下前組有4～5 條神經分支，支配咬肌淺層的大部分，上前神經組發出2～3 條神經分支，支配咬肌深層。然而，該研究圖片顯示的三級以下的神經分支和終末支很少，尚不能很好地了解咬肌的肌內神經的整體分布模式，無法識別肌內神經密集區及其中心點的位置。

1.4 咬肌毗鄰

咬肌的深面毗鄰翼內肌及下頜支，前緣有頰脂墊與頰肌和下頜神經相隔，并有面動、靜脈越過，后方有腮腺與之交錯重疊。穿過腮腺內部的面神經分支可將腮腺分為淺、深兩部。淺部向前延伸，覆蓋于咬肌后緣的淺面。腮腺導管從腮腺淺部的前緣發出，在顴弓下緣約1 cm 處走行，向前橫越咬肌表面，后轉向內側，穿頰肌。有解剖研究以耳垂與口角的連線為參考線，將腮腺導管的位置分為4 種類型：高于參考線者42.1%；與參考線相交者36.8%；與參考線平行者18.4%；低于參考線者2.6%[9]。咬肌與面神經的顱外分支毗鄰，85%的面神經干在腮腺腺體內分為顳支和頸支，15%的面神經干是在腮腺的外側緣分為顳支和頸支[10]。顳支又分出額支、顴支和頰支，頸支又分出下頜緣支和頸緣支。其中，頰支有3～5 支，經腮腺前緣穿出，分為上支和下支，分別在腮腺導管的上方和下方，經咬肌肌腹中1/3 的表面向前走行。下頜緣支常為1～2支，81%的個體在下頜骨下緣的上方約0.74 cm 處，即咬肌肌腹下1/3（肌腹最厚部）的表面走行，19%的個體走行于下頜骨下緣的下方[9]。

另外，在面部皮膚與咬肌淺面之間有一層致密的纖維層分割，即面部表淺肌肉筋膜系統。它上接額弓下緣，下至頸闊肌上緣，緊密覆蓋在咬肌和腮腺淺面。面神經的顳支、顴支、下頜緣支、腮腺導管、面橫動脈與靜脈等在面部表淺肌肉筋膜系統中緊貼咬肌淺面走行，解剖操作時應謹慎。

2 咬肌的臨床應用

2.1 咬肌肥大治療

咬肌肥大并非罕見，多伴有下頜角肥大發生。比如，高加索人種下面部寬大以咬肌肥大為主，蒙古人種下面部寬大以下頜骨骨性肥大為主，伴或不伴不同程度的咬肌肥大及面部脂肪豐滿。目前對于下頜角肥大的原因尚不清楚。咬肌肥大的發生一般與人的咀嚼和飲食習慣有關，抑或與遺傳因素有關。隨著美學觀念的滲透，下頜骨與咬肌肥大的整形成為面部輪廓整形的熱點。目前，臨床治療方法很多，以手術及肉毒素注射的療效較為肯定。

2.1.1 咬肌切除術 單純切除肥大咬肌的情況比較少，手術方式以下頜骨截骨術加部分咬肌切除術為主流。其原理是通過下頜骨截骨術后，咬肌失去附著點，不能產生牽拉功能，導致咬肌廢用性萎縮。早在1949 年Adamas 曾報道通過口外切口，下頜角截骨的同時切除部分咬肌。該術式的優點是視野暴露清楚，操作方便，屬于I 類切口，利于愈合，但因導致面部瘢痕已被停止使用。隨后，有人改良此方法，通過口腔內切口，施行微創咬肌切除聯合下頜骨截骨術。該術式避免了面部瘢痕發生，缺點是手術視野暴露差，為Ⅱ類污染切口，操作難度大。近來，有學者進一步在內鏡輔助下，通過口內切口，施行下頜角截骨聯合咬肌切除獲得成功。內鏡系統成功解決了切口小、手術視野暴露不充分的問題，但高昂的材料費用也限制其推廣。當前，無論何種手術入路方式，出血、血腫、神經損傷等并發癥不可避免，尤以面神經的下頜緣支損傷最多，導致同側下唇下垂和口角歪斜[11]。

2.1.2 射頻消融術 射頻消融術治療咬肌肥大的原理是將探針插入咬肌，設置射頻波為0.5～8 MHz[14]，通過與發生器連接的探針在肌中產生電磁波離子，與肌細胞碰撞產生熱量，使細胞脫水、破裂，最終導致咬肌萎縮。其創傷小，術后即可進食，效果持續時間長，肌的厚度在治療后的第12 個月仍在變薄，但不適于體內埋有金屬假體和助聽器的患者、對電流敏感者及對探針穿刺恐懼的患者。值得注意的是術中及術后可能會對面神經和腮腺導管造成損傷。60.5%的腮腺導管位于耳垂與嘴角連線以上或平行，放置探針時需在B 超引導下進行，避免經驗性認為安全線以下無腮腺導管走行。面神經下頜緣支距下頜骨下緣距離約為0.74 cm，建議在下頜骨下緣上方1 cm處的咬肌內放置探針，以減少損傷下頜緣支的風險[15]。

2.1.3 肉毒毒素A 注射 肉毒毒素（botulinum toxin，BTX）是1817 年德國學者在變質的香腸中提取毒素時發現，通過動物模型實驗證實BTX 可導致骨骼肌麻痹和副交感神經功能喪失[16]。肉毒毒素A 通過（botulinum toxin A，BTX-A）肌內注射，快速而牢固地附著于突觸前膜上，抑制乙酰膽堿釋放，導致化學性去神經支配的肌麻痹和萎縮[17]。BTX-A 注射治療咬肌肥大，最早是在磨牙癥的治療中得到啟示。1994 年，Moore 等[18]首次將BTX-A 應用于咬肌肥大治療，目前已廣泛用于面部輪廓重塑，是一種無創的美容方式。咬肌內BTX-A 注射選擇位點的的方法較多，當前主要集中在一個不易損傷咬肌毗鄰結構的假定安全區域內進行。該區域的境界為：上界為耳垂至嘴角連線，前、后界分別為咬肌前緣和后緣，下界為下頜骨下緣。在患者咬頜狀態下，于咬肌最厚處（即咬肌粗隆處）單點注射100 單位BTX-A[18]。該方法注射劑量大，有產生肌纖維化、抗體以及咀嚼咬頜無力等風險[19]。近來，還報道了一些其它的注射方法：在耳垂至嘴角連線上注射兩點，然后將兩點上下方各1 cm 處分別作為1 個注射點，每點注射10 個單位[20]；在咬肌上以網格狀方式均勻注射6 個點位，每個點相隔1 cm，每個點10 個單位[21]。在上述解剖安全區內，距離下頜角1.5 cm 的咬肌最厚區作為第1 注射點，第2 和第3 注射點分別位于第1 點的上前方和上后方，間隔1 cm，總劑量為50～60 單位[22]。這些注射方法通過多點注射以獲取療效，多次穿刺會帶給患者痛苦，注射劑量也是疊加的。就這些所謂的安全區和咬肌最厚處注射而言，僅僅是為避免BTX-A 損傷咬肌毗鄰結構。比如在咬肌前緣后方1 cm 處注射，可避免面動脈和面靜脈損傷，因為多數面動脈位于咬肌前緣外側，面靜脈位于咬肌表面；在下頜骨下緣上方1 cm 內注射，是為避免面神經下頜緣支損傷。然而，這些注射位點未必是BTX-A 的有效位點或最佳部位。

2.2 咬肌神經移植治療面癱

咬肌神經肌外干相對較長，可移動幅度大，能滿足與面神經進行無張力吻合，不產生功能障礙，是神經移植治療面癱的寶貴來源[12]。咬肌神經走行于肌深面，術中如何快速準確地暴露是操作難點。根據咬肌神經恒定地在下頜切跡水平入肌的特點，Collar 等[13]發現在“顴下三角”可快速解剖暴露咬肌神經。顴下三角由上方的顴弓、后方的下頜支前緣和下前方的面神經額支組成，顳下頜關節為三角的頂點。具體操作是在耳屏前3 cm 處作縱切口，顴弓下緣1 cm 處作橫切口，逐層分離，解剖深度約為（15±1）mm，即可發現咬肌神經，往下前方追蹤2～3 cm，直至發現其分支時將其切斷，轉移至目標神經進行移植縫合?！帮E下三角”的應用避免了大范圍的外科解剖和醫生對軟組織的物理測量依賴。

3 小結與展望

咬肌的大小、肌纖維排列與起止點、血供、神經支配以及毗鄰關系等解剖學信息日益清晰，相關到咬肌的臨床應用也越來越多。比如下面部輪廓重塑醫學美容手術已成為流行，治療中越來越追求微創及無痕化處理，經口內行內鏡下的下頜骨截骨術加部分咬肌切除術可避免經口外途徑帶給患者面部瘢痕的不美觀。盡管如此，出血、血腫、神經損傷等并發癥仍不可避免。因此，以此需求為導向的進一步的解剖學研究是必要的。射頻消融術治療咬肌肥大創傷小，但很多患者不宜使用，尤其對電流敏感者及對探針穿刺恐懼者。BTX-A 咬肌內注射治療咬肌肥大較為受歡迎，但因其阻滯位點（運動終板帶）尚不明確，把肌腹最厚處作為BTX-A 的主要阻滯點，或者多點注射BTX-A，不良反應和副作用的報道日益增多。問題的關鍵均可歸因于BTX-A 的靶點的準確位置（運動終板帶）尚未被揭示，人肌運動終板帶的染色受限于人體新鮮標本收集的限制。不過，近來的研究已表明，肌內神經密集區與運動終板帶的位置一致，可作為其替代靶點[23]。因此，BTX-A 注射治療咬肌肥大有望通過探索咬肌的肌內神經整體分布模式去定位肌內神經密集區。另外，咬肌肌內神經分布研究，還可為咬肌神經移植治療面癱提供指導。當咬肌肌內神經分布明確后，可以利用其部分分支進行移植，避免神經供側的咬肌全部癱瘓，影響咀嚼功能。