基于“火郁發之”理論探討心房顫動射頻消融術后復發病因病機及治療對策

陳 琛,王玉玲,2,沈子煥,2,焦林珂,2,丁 帆,2,崔向寧,2

(1.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053;2.北京中醫藥大學,北京 100029)

心房顫動是一種常見的快速性心律失常,臨床多表現為心悸、胸悶、乏力、頭暈、脈律不齊等,致死率和致殘率均較高[1]。中國40歲以上人群心房顫動的總發病率為2.31%,隨著人口老齡化及心房顫動發生危險因素的增加,未來50年心房顫動的發病率將大幅增加[2]。射頻消融(radio frequency catheter ablation,RFCA)術是治療心房顫動最早、最常用的手術方法,但單次RFCA成功率較低,部分患者需要反復多次進行治療。根據RFCA術后復發時間分為早期復發(術后3個月內)、晚期復發(術后3個月至術后1年內)和極晚期復發(超過術后1年)[3]。目前,學界對引起RFCA術后復發的機制尚無定論,當前干預早期復發的手段仍以應用抗心律失常和抗凝血藥物或再行RFCA為主[4]。但無論是藥物治療還是手術治療,都無法達到理想的效果。

中醫藥治療心房顫動RFCA術后復發取得了良好的療效。有研究[5]表明,相比于單獨使用西藥,中醫藥聯合常規西藥能夠更好地減少RFCA術后心房顫動發作、提高患者的生活質量。心房顫動RFCA術后復發可歸屬于中醫學“心悸”范疇,病位在心[4]。由于現代氣候、飲食結構、生活環境的變化,心系疾病患者極易出現氣機郁滯、化熱化火的病機變化[6]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸病胕腫,疼酸驚駭,皆屬于火?！被馃釣殛栃?其性炎上,極易向上燔擾心神,導致心臟悸動不安,復作心房顫動。因此,筆者從“火郁”角度探究心房顫動RFCA術后復發的病因病機,探討其中醫治療對策。

1 心房顫動RFCA術后復發的中醫認識

根據心房顫動發作時的臨床表現,可將其歸屬于中醫學“心悸”的范疇?！饵S帝內經》已有心悸癥狀的描述,并將病因病機總結為宗氣外泄、感受外邪、心脈不通等。漢代醫家張仲景認為心陰陽兩虛可致心悸,所創炙甘草湯更是治療氣血陰陽俱損型心律失常的代表方。隋代巢元方在《諸病源候論》中提到“風邪搏于心”可致心悸。宋代嚴用和指出七情可致心悸。元代朱丹溪在《丹溪手鏡》中指出“心悸責之于虛與痰”。金代劉完素提出水衰火旺,擾動心神,發為心悸。清代王清任則提出運用血府逐瘀湯治療因血瘀導致的心悸[4,7]。

心房顫動的病因病機較復雜,目前中醫界對于其辨證治療并沒有統一標準。葉雷等[8]研究發現,RFCA術后患者以陰虛火旺證、氣陰兩虛、痰熱擾心證居多。張娜等[9]認為RFCA術后病機以本虛為主,并兼夾血瘀、痰濁、水飲等標實之證。李軍指出RFCA術后首分虛實,實證以痰火擾心為主,虛證以氣陰兩虛、陰陽兩虛為主[10]。劉真從中醫病因學角度分析,RFCA術屬外來金刃損傷,破壞心脈之氣血陰陽,耗傷氣血津液,且手術亦不能阻斷痰飲、瘀血、濕濁等實邪的產生[11]。李明軒等[12]認為,“瘀結生虛”是心房顫動導管消融術后復發的重要病機?？傊?行RFCA術者,病程多已遷延較長,正氣耗損,或經金刃損傷,氣血津液運行失常,受術者經驗、技術水平以及患者自身體質的影響,術后痰瘀等實邪未凈,若此時調攝不慎,諸邪乘虛而入,實邪與虛損相結合,最終導致心房顫動復發。

2 “火郁發之”理論內涵

“火郁發之”理論首見于《素問·六元正紀大論》:“郁之甚者治之奈何?岐伯曰:木郁達之,火郁發之,土郁奪之,金郁瀉之,水郁折之,然調其氣,過者折之,以其畏也,所謂瀉之?！睘槲逵糁蝿t之一?！饵S帝內經》之“火郁”乃外感寒邪,陽氣郁滯而內生之火,后世醫家在此基礎上進行發揮。戴思恭在《丹溪心法》中言:“郁者,結聚而不得發越也,當升者不得升,當降者不得降,當變化者不得變化也?！比舾鞣N原因導致氣機逆亂、滯而不通或行而不暢,氣機郁遏于內,日久化熱化火,形成“火郁”[13]。且心為火臟,主火而易為火熱所傷。正如馬蒔《黃帝內經素問注證發微》言:“火郁者,心病也?！碑敋鈾C升降異常,出現火郁傾向時,心系疾病患者病情極易反復。

“發之”是火郁證治法的核心所在。對于其含義,王冰最早注釋“發,謂汗也”,即通過汗法以發散火郁。隨著對“火郁”內涵認識的深入,歷代醫家各有心得。如劉完素以火熱立論,倡導以宣、清、透法宣發郁火;李東垣從脾胃“陰火”立論,創制補中益氣湯、升陽散火湯、火郁湯等經典方劑;朱丹溪以郁立論,同時強調“凡火盛者,不可驟用涼藥,必兼溫散”以防寒涼郁遏;張介賓《類經》曰:“發,發越也,凡火所居,其有結聚斂伏者,不宜蔽遏,故當因其勢而解之、散之、升之、揚之?！盵13]現代學者用“火郁發之”理論指導高血壓病、心律失常、失眠及慢性心力衰竭等心系疾病的治療,取得較好的臨床療效[6]。

3 火郁與心房顫動RFCA術后復發的關聯性

《素問·至真要大論》曰:“火熱受邪,心病生焉?！被馃嶂芭c心病關系密切,而心房顫動發作時的心率增快正是“火熱之邪”的外在表現。本病病位在心,病機特點為本虛標實,虛證多見于老年人或久病體虛者,主要責之氣血陰陽虧虛,心神失養;實證多見于中青年及無器質性心臟病患者,多責之氣郁、痰濁、血瘀等病邪內擾,心神不安,而發為心悸。臨床常見證型為心肝火旺、脾胃虛弱、痰瘀互結、陰虛火旺等。

3.1 肝木不疏,風火上盛 肝屬木,主疏泄,性喜條達而惡抑郁,易受情志因素影響。若肝疏泄有常,氣血調和,心神自安?！端氖バ脑础ち鶜饨狻份d:“風木者,五臟之賊,百病之長,凡病之起,無不因于木氣之郁?！备螝庥魷切姆款潉覴FCA術后復發的重要病因。手術本身帶來的心理負擔以及病情加重時的緊張、焦慮,使肝主疏泄功能失常,導致肝氣不疏,肝氣郁滯,氣機不暢?！额愖C治裁·肝氣》言:“肝木性升散,不受遏郁,郁則經氣逆……且相火附木,木郁則化火?！备螝獠皇?郁而化火,火為陽邪,易迫血妄行,而致氣盛血涌,沖擊血管脈道,引起脈搏加快。焦慮、抑郁等負面情緒易致肝氣不能正常升發,而肝氣郁滯使人體處于一種“敏感”狀態,異位興奮灶、異常自律性細胞也處于易激動的狀態。葉天士《臨證指南醫案》言:“因抑郁悲泣,致肝陽內動,陽氣變化火風?！比舾螝饪耗?生風化火,風火相煽,上擾清空,則易出現眩暈、耳鳴等癥。風、火皆為陽邪,《活幼心書》言:“風火陽物也,風主乎動,火得風則煙焰起,此五行之造化。二陽相鼓,風火相搏,肝藏魄,心藏神,因熱則神魂易動,故發驚也?！被鹬L勢,火借風威,二者相兼,則風火之勢更旺,癥狀更重,嚴重者出現意識喪失[14]。

3.2 脾土不運,陰火上炎 脾胃居于中焦,為元氣之本,氣血生化之源?！夺t學探驪》云:“脾胃少為虛衰則悸……故凡有心跳之癥者,往往久歷不愈?！毙姆款潉覴FCA后復發與脾胃虛損密切相關。一方面,久病多思慮,肝氣郁結,橫逆犯脾,脾失健運,不能運化水谷、奉心化赤;另一方面,RFCA術是在左心房進行消融,與食管相鄰,射頻消融時釋放的能量,損傷中焦脾胃,部分RFCA術后患者會出現胃腸道癥狀,且術后患者需要服用一段時間抗凝血、抗心律失常藥物,存在消化道刺激,耗氣傷血,脾胃漸損,引起元氣不足,陰火漸生?！镀⑽刚摗ぱa脾胃瀉陰火升陽湯》云:“脾為勞倦所傷,勞則氣耗,而心火熾動,血脈沸騰,則血病,而陽不治,陰火乃獨炎上,而走于空竅,以至燎于周身?！比羝⑽柑摀p,陰火則獨炎于上,攪擾心神,導致心中悸動不安,發為快速性心律失常。同時,陰火內郁,燔灼肆虐周身,耗散機體正氣,形成火愈盛則元氣愈虛、元氣愈虛則火愈盛的病理循環。而脾主四肢肌肉,脾土積弱日久,陰火耗散機體正氣,患者常出現乏力喜臥、神倦懶言、食欲不佳、便溏等氣虛癥狀。

3.3 痰瘀伏邪,釀生火熱 近年來研究[15]表明,痰濁和瘀血是心房顫動的主要致病因素和病理產物?！蹲C治匯補·胸膈門·驚悸怔忡》曰:“痰居心位,此驚悸之所以肇端也?！薄夺t林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》曰:“心跳心慌,用歸脾、安神等方不效,用此方百發百中?！迸R床上,痰和瘀?；ソY,共同致病,如《丹溪心法·積聚痞塊》之“氣不能做塊成聚,塊乃有型之物也,痰與食積,死血而成也”。臨床實踐中,心房顫動患者多合并冠心病、高血壓病、心力衰竭等疾病,其中糖脂代謝紊亂、血流動力學變化相當于中醫學“痰濁”“血瘀”。RFCA雖然可以消除異常折返環和異位興奮點,但不會改變患者痰瘀互結的病理狀態,且手術會使正氣受損、臟腑功能低下,影響氣、血、津液的正常運行,在一定程度上又加重了痰瘀[11]。痰瘀為有形之邪,易阻滯氣機,“氣有余便是火”,日久產生郁火變證?；鹦芭c有形之邪相搏結,上擾心神,故見心悸不寧、脈象躁亂?；馃崤c有形之邪膠著壅遏,使熱邪內生,火勢更旺,病情趨于反復。

3.4 陰血不足,虛火妄動 心悸患者素體陰血常有不足,《景岳全書·怔忡驚悸》言“心胸筑筑振動,惶惶惕惕,無時得寧者是也”乃“陰虛勞損之人乃有之”。而隨著年齡的增長,陰血漸損,正如《素問·陰陽應象大論》之“年四十而陰氣自半,起居衰矣”?，F代研究指出,年齡對心房顫動RFCA術后的預后影響顯著,心房顫動RFCA術后復發率隨著年齡的增長而逐漸增加。此外,該手術是利用射頻電流產生熱量,使病變組織變性壞死,進而阻斷異常心律的產生與傳導。手術時釋放的射頻熱量,相當于中醫的火熱毒邪,一定程度上使陰液耗傷更甚。術后調養不慎,或思慮憂郁,或積勞過度,易耗傷心脾,以致陰血不足,內生虛火?！鹅`樞·邪客》云:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也?！碧摶鹉嫔?擾亂心神,則心神失寧,引起心悸、失眠、焦慮等癥。此外,虛火作為致病因素,反過來又不斷灼傷陰血,后期陰損及陽,向陰陽兩虛發展,使病情加重,伴見夜尿頻多、畏寒等陽虛表現。

4 從“火郁發之”探析心房顫動RFCA術后復發的治療策略

心房顫動RFCA術后復發與“火郁”密切相關?！蹲C治準繩·雜病》載:“悸之為病,是心臟之氣不得其正,動而為火邪者也?！眹t大師李士懋亦認為心悸多由火郁不發導致[7]?；鹩粲趦?燔灼炎上,擾動神明,導致心神不寧;火熱郁蒸,暗耗氣陰,而致心神失養,心主不安,誘發心悸。故火郁之證,當以“發之”,但由于導致火郁的病因不同,“發之”之法亦當分而論之。

4.1 疏肝解郁,瀉火息風 此類患者的心悸多與情緒密切相關,受驚易作,伴急躁易怒、胸脅滿悶、眩暈頭痛、失眠多夢、口干口苦、大便秘結、舌紅、苔黃、脈弦數等癥[14]。治宜疏肝解郁、瀉火息風。方用丹梔逍遙散加減,其中牡丹皮、梔子入血分,內瀉肝經郁火。心情郁悶、情緒不佳者,可加玫瑰花、佛手、香附、柴胡等疏肝解郁;脅肋滿悶、疼痛者,可加川楝子、延胡索、郁金等理氣止痛;眩暈頭痛者,可加夏枯草、菊花、天麻等平肝息風;心火旺盛,失眠多夢者,可加蓮子心、黃連等清心瀉火;口干口苦者,可加天花粉、麥冬、蘆根等瀉火生津;大便秘結者,可加瓜蔞(皮)、大黃以通下瀉火。

4.2 健脾益氣,升陽散火 心房顫動與飲食、情志有很大的關系。飲食失宜,損傷脾胃,或因疾病、工作壓力等,長期情緒緊張,肝木偏亢,橫克脾土,均可致脾胃運化失?！，F代研究[16]認為,脾胃虛損,陰火上沖可致心悸不安,引起快速性心律失常。此型患者臨床表現多為心臟搏動加快伴有疲倦乏力、不欲飲食、脘腹脹滿、反酸燒心等[17]。李東垣提出“以辛甘溫之劑,補其中而升其陽,苦寒以瀉其火”的治療大法。對于脾胃虛弱引起陰火上乘者,當健脾益氣、升散陰火,方以補中益氣湯加減,通過培補脾土,發揮“土厚則陰火自伏”的作用。若脾氣虛弱明顯、倦怠乏力者,可加白術、黃芪、山藥等益氣健脾;胃脘脹悶、食欲不佳者,可加陳皮、砂仁、厚樸、枳殼、雞內金等;反酸燒心者,可加煅瓦楞子、海螵蛸等制酸止痛?，F代醫家在補益脾氣的同時,常配伍升麻、桔梗、荊芥、防風等風藥散泄陰火,恢復氣機升降。

4.3 化痰祛瘀,清熱消火 心房顫動RFCA術后復發最常見的原因是隔離區域異常電路的重新連接。對于疾病反復發作的患者,也要考慮到久病痰瘀入絡的問題。國醫大師阮士怡認為,心房顫動RFCA術后近期以痰瘀互結居多,阻遏心之脈絡,導致脈律失調,在治療上喜用咸寒之品軟堅散結調脈律,防止心電重構,預防心房顫動復發[18]。術后見咳嗽痰多、血脂異常、舌苔厚膩等痰證明顯者,可加瓜蔞、貝母、竹茹、半夏等化痰藥;術后見胸前刺痛、凝血功能亢進、舌苔紫黯等瘀結明顯者,加用丹參、桃仁、紅花等活血化瘀藥。痰瘀膠結會加重氣機的調暢,加重氣滯,日久諸邪郁而化熱化火,火熱之邪灼損脈絡則進一步促進痰瘀及氣血逆亂的發生發展,形成以痰瘀為主的惡性循環。因此,現代醫家在化痰祛瘀之余,亦十分注重清熱。如李慶海對于心房顫動兼見身熱煩躁、面目紅赤、咽干口渴、喜冷飲、大便秘結、小便短赤者,加用青葙子、黃連、黃芩等清熱藥[19]。

4.4 滋陰降火,安神定悸 心房顫動患者確診時以老年人居多,隨著年齡增長,臟腑功能減退,氣血生化乏源,加之手術、藥物均易耗傷陰血。陰血不足,則心失濡養,脈失流利,心臟舒縮功能失常,氣機紊亂,虛火內生,妄動擾神,發為心悸。心房顫動RFCA術后復發證屬陰虛火旺者,常表現為夜間頻發心悸,口燥咽干,頭頸項部及身體上部多汗,心煩失眠,膽怯易驚,舌紅苔少,脈律不齊,脈細數等。在治療上應重視滋陰降火、安神定悸,使陰液得復、虛火得祛、心神得安。常用生脈散合天王補心丹加減。若陰虛津虧、口燥咽干明顯者,可加用沙參、知母、生地黃、玄參、麥冬等滋陰生津;若虛火灼津外泄、汗多明顯者,可加浮小麥、龍骨、牡蠣等斂汗止汗;若心煩失眠者,可加酸棗仁、遠志等養心安神;若心悸易驚者,可加夜交藤、磁石、珍珠母、琥珀粉等安神定悸。

5 結語

RFCA是治療有癥狀心房顫動的重要手段,但單次RFCA術后復發率較高,且復發人群愿意接受再次消融的比例較低。如何減少心房顫動RFCA術后復發率,提高患者生活質量已成為臨床亟待解決的難題。由于氣候、情志、環境等因素的影響,心系疾病患者極易出現氣機郁滯、化熱化火的病機變化?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸病胕腫,疼酸驚駭,皆屬于火?！毙呐K驚悸不安,與火熱之邪內郁密切相關[6]。情志不遂、過度勞累、飲食不節等可導致機體氣機升降失常,火郁于內,上擾心神,發為心悸不寧。但火郁之因繁雜,臨床治療上應審證求因,著眼于致病之根本,從疏肝泄火、健脾散火、清熱消火、滋陰降火4方面進行論治,使氣機通暢,火郁外達,減少心房顫動RFCA術后復發,提高患者的生活質量,為心房顫動的中西醫治療提供更多思路。