新安醫家楊以階兒科臨證經驗拾萃

姚 祥,儲全根,2,張可敬,董妍妍,李 真,譙 坤,王斐然

(1.安徽中醫藥大學中醫學院,安徽 合肥 230012;2.新安醫學與中醫藥現代化研究所,安徽 合肥 230012)

楊以階(1910-1979年),字培森,歙縣潛口人,楊氏兒科第14代傳人,精于兒科[1]。其從事中醫兒科50余年,具有豐富的臨床經驗,著有《兒科臨證驗案》。該書共載醫案93則,書中醫案記錄規范完整,以西醫病名為案名,中醫病機、辨證、治法、方藥為內容,敘述清晰。每則醫案后記有例解,每種病后又附有按語以講述自身的診治體會,是一部很有價值的兒科著作。筆者仔細研讀《兒科臨證驗案》,對楊以階臨證經驗進行總結,以期為臨床提供借鑒。

1 脾胃后天之本,用藥忌過寒涼

楊以階認為:“脾為后天之本,幼兒臟腑脆弱,外邪干擾,易嘔吐、腹瀉,此時處方中須佐理氣健脾之品,即易康復”[2]5。其常于處方中加入生姜、大棗調和脾胃,若處方過于寒涼則配以甘草、蜂蜜等甘緩和中,保護脾胃正氣。楊以階提出“脾胃應加保護,飲食宜節制,用藥不可過于苦寒,藥量宜輕,以避免加重脾胃負擔而不利于疾病康復”[2]6。這在其辨治小兒急性肝炎時得以充分體現。

急性肝炎屬中醫“黃疸”范疇,一般認為濕熱是其發病的核心,近年來有研究認為熱入血分、傷血成瘀是發病的根本原因,濕是加重邪熱入血的因素[3]。也有“濕主瘀從”的觀點,認為清熱祛濕為主,活血貫穿始終[4]。楊以階認為,黃疸病需把握濕熱內蘊、肝氣郁結、脾胃不健3個環節,初以清利濕熱,佐以理氣,熱退黃降即應減少苦寒藥使用,改以調理脾胃、理氣和中收尾[2]64。臨證不僅要把握濕熱的核心病機,更需顧護脾胃,及時變化以應病機,不致苦寒藥物用之太過,或傷胃,或留濕不去?！秲嚎婆R證驗案》記載一患兒經過治療,黃疸退凈,但轉氨酶長期不降。楊以階通過脈證合參,指出病機為熱邪雖解,內濕未清?；純杭覍僮⒅厥朝?患兒過食甘膩瓜果,填塞中焦,阻滯中陽,礙濕不化。治以消滯散滿、健脾祛濕。方用茵陳、山藥、茯苓、半夏曲、炒山楂、焙雞內金各9 g,炒蒼術4.5 g,厚樸、木香各3.5 g,砂仁、炒黃連各3 g,生姜2片。3劑后復診時患兒體征改善,納谷有加,腹脹稍緩,小溲仍黃,苔滑見薄。故加垂盆草6 g,石見穿9 g;去山藥、黃連。服用8劑后,各項指標全部正常。再服加味枳術丸1個月,囑勿使飲食過飽,忌食生冷甘膩。

此案患者黃疸雖已退去,但轉氨酶不能恢復正常,究其原因,是治療時寒涼藥物用之太過,脾胃本就受損,家長又予甘甜果食,助未盡之濕邪阻滯中焦,故飲食不佳、腹脹脅痛,舌苔白滑,脈濡而緩,小便不清,轉氨酶未能正常,乃余邪未凈。病機如此,治療仍當健脾祛濕、消積除滿。用方以香砂六君子合平胃散加減,蒼術、厚樸燥濕除滿;木香、砂仁、半夏曲、茯苓是香砂六君子之意,加生姜、山藥溫中行氣健脾;雞內金、炒山楂除其食滯;黃連、茵陳清熱利濕,祛其余邪。服用3劑,復診癥狀有所改善,但小便仍黃,故加垂盆草、石見穿清熱利濕。黃連性寒,山藥甘平偏涼,故去之不用,以免寒涼礙胃。服用8劑后,轉氨酶恢復正常,仍以枳術丸健脾養胃,且節制飲食為要。本案患者因之前治療用藥過于寒涼,脾胃受傷,又加調攝不當,導致肝炎指標難以恢復,通過調理脾胃,最終治愈。

2 腎非常有不足,不宜輕施補益

明代萬全提出陽常有余、陰常不足,心肝有余、肺脾腎常不足的“三有余,四不足”小兒生理病理學說[5]。楊以階則認為,小兒并非“腎常不足”,臨證中小兒熱性疾病腎虛證極少,小兒腎虛哮喘也屬罕見。補腎之品多屬滋膩,易阻礙中焦,小兒臟腑嬌嫩,更需謹慎使用,當疾病發展過程中確實出現腎虛證候,才行補益。

結核病屬“肺癆”范疇,虛火灼金,耗傷氣陰是其主要病機,病位在肺,累及脾、腎。楊以階認為小兒結核病與肺、脾密切相關,但很少累及腎臟,治療以潤肺、健脾、養陰、益氣為主,補腎一般不作為主要療法。其提出采用抗結核藥物配合中藥健脾補肺,一方面可以扶正祛邪,另一方面也可減輕抗結核藥物的不良反應。如在肺門淋巴結核案中,患兒面色白不澤,肌肉瘦而不充,低熱,微有咳嗽,食欲不振,納谷不多,大便不實,脈細數而弱,舌淡苔薄。治以甘溫健脾、除蒸退熱。楊以階運用茯苓、山藥、炒白扁豆、蓮子肉各9 g,炒黨參、地骨皮、白薇各6 g,炒白術、青蒿各4.5 g,炙甘草1.5 g,生姜2片,大棗4枚進行治療。5劑后患兒低熱已退,納食增加,精神略振。病情好轉,脾虛漸旺,但肺氣虛弱未復,夜間盜汗。治宜益氣和中、健脾止汗。處方:糯稻根30 g,龜甲12 g,蓮子肉、百合、山藥、鹿角霜、白扁豆、茯苓各9 g,炒黨參6 g,炒白術4.5 g,炙甘草1.5 g,大棗4枚。又服5劑,面色見潤,納振咳止,大便轉實成形,夜汗漸少,脈搏較前有力,脾肺之氣將復。仍從中焦論治,促其早愈。處方:糯稻根30 g,龜甲12 g,百合、山藥、茯苓、蛤殼各9 g,炒黨參6 g,炒白術4.5 g,木香3.5 g,砂仁3 g,甘草2.5 g,大棗4枚。并囑增加營養。10劑后諸癥悉退,體質量增加,胸部X線片顯示肺部病灶明顯吸收好轉。改用健脾丸、六味地黃丸調理痊愈。

本案患兒為結核病,但其癥狀除咳嗽、持續低熱外,食欲不振、納谷不多、大便不實、肌肉瘦削都是脾虛表現。結核發熱并非只能從陰虛入手,肺脾氣虛亦會導致發熱。治用李東垣甘溫除熱的思路,方用參苓白術散加減肺脾雙補。砂仁溫燥,薏苡仁利濕,桔梗升燥,故去之不用,加地骨皮、青蒿、白薇退熱除蒸,生姜、大棗和中健脾。5劑即熱退,精神飲食都有所好轉,但出現夜間盜汗,肺氣仍然不足,熱退則去青蒿、地骨皮、白薇,改用百合清熱潤肺,龜甲、糯稻根養陰清熱止汗,鹿角霜亦有收斂止汗之功。三診時癥狀基本消失,仍然以振奮中焦為主,兼以滋陰收斂止汗。楊以階緊抓肺脾不足之病機,始終以調理中焦為主要治法,在四君子湯基礎上加減變化,僅佐少量斂陰之品以治盜汗。

3 重視辨因求本,邪去方能正安

咳嗽、嘔吐是兒科疾病中的常見癥狀,楊以階認為這些癥狀只是疾病的一種表現,臨證須辨因求本。小兒形氣未充,又不懂保養,易感受邪氣,如咳嗽多因六淫邪氣引起,嘔吐多有食傷之患,當以祛邪為第一要務,邪去而正自安。

先天性幽門梗阻是新生兒常見外科疾病,發病原因不明,主要表現為嘔吐和黃疸,目前除手術外無有效的治療手段。楊以階認為此病與脾胃肝膽實熱證密切相關。熱毒為本,嘔吐為癥狀,邪去癥狀自止?！秲嚎婆R證驗案》記載一先天性幽門梗阻患兒,保守治療無效,因體質太差,不便手術。證見骨瘦支離,大肉削減,臀部干癟,舌紅口瘡,大便秘而不通,神萎,體質量僅2.5 kg;經常嘔吐,時有少許綠色膽汁。楊以階認為此乃胎毒積熱,逆沖于胃,予以辛開苦降,方選瀉心湯加減治之。處方:清半夏1.2 g,大黃(后下)、黃連、黃芩各0.6 g,生姜1片,大棗2枚。2劑。煎湯,加生蜂蜜2匙,頻頻予飲。2劑后,患兒飲藥不吐,吮奶仍吐,但吐出量少,稍有見效,大便每次量少,呈稀糊狀。原方加姜竹茹2.5 g。再服3劑,吐乳已見減輕,吮乳后偶爾涌出少許。大便量多,綠黃相夾。胃氣得降,腑氣得通,再主以和中健胃。處方:炒麥芽、茯苓各6 g,炒半夏曲3 g,枳殼、炒白術各2.5 g,炒黃連、大黃(后下)各0.6 g,生姜1小片,大棗2枚。又用3劑,患兒已基本不吐,吮乳自如,大便量多,舌紅及口瘡消失,啼聲洪亮,神氣亦旺,肌肉漸見充腴。囑服原方3劑?；卦L時身體健康,已經痊愈。

本案患兒診斷為先天性幽門梗阻,且無法手術,病情甚重。中醫辨證來看,乳入即吐,不得水谷濡養,故身痩肉削;熱毒內攻,沖逆于胃,故舌紅口瘡,大便秘而不通;肝膽亦受邪熱上沖,故嘔吐時帶膽汁?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸逆沖上,皆屬于火”“諸嘔吐酸,皆屬于熱”。治療當使邪有出路,瀉其熱毒,以瀉心湯加減。方中大黃、黃連、黃芩瀉三焦邪火,使熱毒從大便去;半夏降逆止嘔,合大黃、黃連、黃芩辛以開氣,苦以降濁,通調胃腑;生姜、大棗顧護脾胃正氣。加蜂蜜一者潤腸通便,二者甘緩補中,防過寒傷正。兩劑過后大便稍通,再加竹茹增強清熱止嘔之力。服藥后大便量多,是熱毒得出,胃腑氣機已通,故嘔吐自然減輕。邪已外達,則清熱攻邪之藥當減,重心轉為健脾和胃,故去苦寒之黃芩,加白術、枳殼、麥芽、茯苓理氣健脾。楊以階認為本案之嘔吐其本在胎毒,毒邪得去則諸癥自平,若不識其本,僅用半夏、生姜、竹茹之類止嘔而不用瀉心湯瀉其熱毒,是本末倒置也。

4 把握病程發展,治療先后有序

小兒稚陰稚陽之體,易感受邪氣,癥狀復雜多變,故把握疾病的發展規律,分清主次,有序治之尤為重要。楊以階認為小兒患感冒,但體弱膽怯,易受驚嚇,熱擾心包,惹動風陽作搐;小兒肺炎易毒邪內陷心包,這些與成人截然不同。小兒疾病治療過程中常因護理不當,復感外邪,內傷飲食,以致病情復雜。楊以階遵循“緩則治本,急則治標”和《傷寒論》“有表證者先解其外”的原則,把握疾病發展進程,有序治之。

無名熱在現代醫學中指無法查明原因的發熱,但中醫辨治大多有跡可循。清代陳復正在《幼幼集成·發熱證治》云:“今以小兒發熱,分為四大證:一曰表熱,一曰里熱,一曰虛熱,一曰實熱?！盵7]楊以階認為小兒無名熱當先分內傷、外感,外感發熱屬實熱,系四時六氣及疫病所傷,其中暑濕兩邪最易致無名熱;內傷發熱屬虛熱,以氣虛、血虛、疳積發熱為多見。其醫案中有一例無名熱患兒,體溫高低不一,高時達40 ℃,低時38 ℃上下,無一定規律,但始終不退。查肝肋下2.5 cm,脾肋下6.5 cm。西醫診斷無法明確,應用多種抗生素及對癥處理,療效不顯?；純好嫔S晦,舌紅苔白,脈搏細數。小便色黃,渴不多飲,大便不暢。楊以階指出這是由濕熱互結,拖延日久,傷及肝脾,醞釀成積,久熱不解,脅痞難消所致。濕熱為本,脅痞為末,先予清熱祛濕以治其本,熱退再商消痞。處方:茵陳12 g,滑石、金銀花、薏苡仁、紫花地丁、狗舌草、白花蛇舌草各9 g,連翹、白薇、八仙草、人參葉各6 g,青蒿4.5 g。3劑后發熱漸降,基本退清,納食略有增加,肝脾仍大,苔白化黃。濕利熱透,除清熱利濕以逐余邪外,再加和血理氣、軟堅消痞之劑。處方:炙鱉甲(先煎)、紫花地丁、薏苡仁、金銀花、茵陳、狗舌草、白花蛇舌草各9 g,三棱4.5 g,炒枳殼、青皮、檳榔各3.5 g,九香蟲2.5 g。另服小金丹。服用5劑,肝脾略有縮小。但又外感發熱。先治外感,姑以宣解透邪。處方:紫花地丁、薏苡仁、南杏仁、茵陳、白花蛇舌草、狗舌草各9 g,防風4.5 g,菊花3.5 g。兩劑后外感發熱已退,再按前方服用5劑后,肝脾明顯縮小,肝肋下2 cm,脾肋下1.5 cm。再依前法,予理氣化痞為主,清熱祛濕為輔。處方:炙鱉甲、狗舌草、紫花地丁、薏苡仁、荔枝草各9 g,厚樸花6 g,郁金、炒白術各4.5 g,制香附、三棱各3.5 g,木香3 g,并服小金丹,5劑后病愈出院。

此案患兒高熱不退,西醫檢查均未查明原因。楊以階從濕熱入手,患兒高熱不退,并不似內傷多為低熱;渴不多飲,是濕熱搏結之象;內有熱則小便色黃,濕則大便不暢。加之病情纏綿日久,舌紅苔白,是濕重而熱輕。濕熱久聚,阻遏氣機,漸致聚而成積?？此茝碗s,實則濕熱為本,脅痞為末,治則先以清熱利濕解邪毒,再以理氣和血、化瘀消痞治其脅痞,攻之有序也。方中茵陳、狗舌草、八仙草、滑石、白花蛇舌草清熱利濕,使熱從小便去;紫花地丁、金銀花、連翹清熱解毒;因發熱兩個月有余,氣陰耗損,以白薇、人參葉養陰補氣;薏苡仁健脾利濕。3劑即熱清,是濕熱已解。繼續清其余邪,兼以著手攻其脅痞。方去連翹、滑石、白薇、八仙草、青蒿、人參葉等退熱養氣陰之品,加炙鱉甲、枳殼、青皮、檳榔、三棱、九香蟲和血理氣、軟堅散痞,并服小金丹化瘀散結。再用3劑已見療效,但又添外感,故先解其外,再治其內。后診斷時肝脾明顯縮小,是脅痞得消,故減破積散結之品而重于理氣,兼以清熱利濕。楊以階把握主要病機濕熱,先祛濕熱退熱,是治其本也,病源得去,再散濕熱導致的積聚。其間有外感時又當先治外感,攻邪有序,隨證而變。

5 結語

楊以階從事兒科工作50余年,具有豐富的臨床經驗,臨證以“扶正祛邪”為核心,強調脾胃正氣是抗邪的關鍵,苦寒、辛燥之藥中病即止,用量不宜過大,以免損傷脾胃津液;小兒疾病實證居多,尤其腎并非常有不足,滋膩補藥用之礙胃,不宜輕施;認為小兒形氣未充,易感受外邪,有時癥狀只是表象,邪氣是致病因素,邪去方能正安;小兒疾病容易傳變,有時邪氣夾雜,病情曲折,此時當把握疾病之本,依其標本有序治之。