纈沙坦與利尿劑聯合用藥治療無癥狀老年原發性高血壓病的臨床觀察

王　玲　張　瑾

摘 要目的：探討無癥狀老年高血壓病患者采用纈沙坦與利尿劑聯合用藥控制高血壓及預防其高血壓并發癥的治療效果。方法：統計2005.6至2008.6共143例無癥狀老年高血壓病例，采用纈沙坦和利尿劑聯合用藥治療，并緊密監測血壓變化，出院后建立定期隨訪制度，制定監測表格，對治療結果進行總結分析。結果：1例因消化道大出血轉院治療，余患者中，出院時122例達到目標值（140/90mmHg以下），13例有一定改善，7例給予其他對應的治療。隨訪5月至3年，111例高血壓均控制在目標范圍內。結論：在經纈沙坦和利尿劑聯合用藥治療下，高血壓及其并發癥均能得到明顯的控制。

關鍵詞老年高血壓??；并發癥

近年來，老年高血壓病的患者在我院的就診率明顯提高，除生活方式干預方法外，藥物控制是治療高血壓的重要手段。但高血壓是否能持續有效的控制，長期高血壓所造成的各種嚴重并發癥一直是困擾臨床醫生的一個問題，一旦發生勢必影響患者的生存時間和生活質量。目前各國研究表明,收縮期血壓控制在140mmHg以下能顯著降低高血壓并發癥的發生。有鑒于此，對高血壓的治療以及預防并發癥的發生就顯得尤為重要。本文回顧分析我院3年來收治的143例無癥狀老年高血壓病患者（未合并其他明顯多器官功能損害）的病例，以下著重討論治療方法及對于預防高血壓并發癥的效果。

1資料與方法

1.1研究對象

為2006.6至2008.11 年間的住院病人共143例，其中男性82例，女性61例，年齡在60～75歲。高血壓病程在5月至6年間，入院前均經過一段時間抗高血壓治療，效果不明顯。

1.2住院資料

住院時經病史、查體及實驗室檢查，排除繼發性高血壓和高血壓急癥。經患者同意，全組病例均行心臟彩超、胸片、24小時長程心電圖、冠狀動脈64排CT、頭部CT及肝膽胰脾雙腎泌尿系彩超檢查，其中輕度冠狀動脈粥樣硬化（冠狀動脈64排CT提示一支或兩支病變，冠狀動脈狹窄程度在40%以下）16例；生化檢查輕度腎功能不全（肌酐≥135mmol/L，最高為150 mmol/L）4例；高血脂16例；門診眼底檢查有高血壓眼底血管改變3例；頭部CT提示多發性腔梗32例；心臟彩超提示左心擴大10例；胸片提示肺氣腫4例；慢性支氣管炎8例；心電圖提示心律失常（房顫多見）9例。全組病例均沒有頭痛、頭暈、胸悶、心悸等常見高血壓臨床癥狀。103例患者（72%）為體檢發現高血壓，40例患者（28%）因其他疾病門診檢查發現。

1.3診治標準

高血壓診斷標準采用1999 年WHO/ISH 標準。治療目標值采用2003年6月歐洲高血壓指南建議：所有的高血壓患者的血壓均應控制在140/90mmHg（18.7/ 12kPa）以下。

1.4治療方法

全組降壓治療用采用纈沙坦（代文）80mg ，每日1次；氫氯噻嗪片25mg ，每日2次；螺內酯20mg，每日2次；靜脈予以丹參滴注擴管14天，療程為6周。治療前后采用標準的手動水銀血壓計監測血壓。入院初期7天每日檢測11次。白晝(8點～22點)，每2小時測量1 次。夜間(22點至晨7點)，每3小時測量1 次，記錄并分析收縮期血壓，舒張期血壓和心率值，以收縮期血壓<140mmHg，舒張期血壓< 90mmHg 為治療目標。此后每天10Am，4pm 測量2 次血壓。代文治療劑量80mg如血壓不能達標則不再增加劑量，利尿劑氫氯噻嗪片可增加至75mg每天，螺內酯可增加至60mg每天，若治療效果不理想，7天后而加用鈣拮抗劑（非洛地平緩釋片5mg）?；颊叱鲈汉?，建立完善的隨訪制度，我院指定專人每周進行電話問卷調查并制定相應來院復查時間，每3月進行一次全身體檢（胸片及CT檢查每半年一次），對每一次檢查進行表格式記錄。

1.5治療結果

本組病例中，1例于入院第5天出現消化道大出血轉院治療。其余患者中，治療3天后，78例血壓下降到目標值；7天后，96例血壓達到目標值，12例血壓明顯下降，34例無明顯效果；加用非洛地平緩釋片5mg，每日一次；4周后，122例達到目標，13例有一定改善，7例患者因治療兩周期間血壓波動大，控制不明顯，給予其他對應的治療。出院后隨訪5月至3年，111例均控制在目標范圍內，5例收縮壓控制在160mmHg以下，11例因出院后血壓控制不佳及藥物不良反應改用其他方案治療。1例死于腦出血，1例死于急性心肌梗死，7例死亡與高血壓本身無關（腫瘤、感染），6例失去聯系。隨訪至今，2例檢查有高心病。3例檢查有冠心病合并心絞痛，均行冠脈支架置入治療后續行以上治療血壓控制在目標值。不良反應：發生咳嗽6 例，乳腺肥大1例，皮疹2例，上述不良反應對降壓療效無明顯影響。

2討論

高血壓是一個隨年齡增加而升高的疾病。近年來，其發病率逐年上升。據世界衛生組織預測，至2020年，非傳染性疾病將占我國死亡原因的79%，其中心血管疾病將占首位，而高血壓作為一個重要的危險因素參與心血管病的發生。60歲以上的老年人中，包括老年人單純收縮期高血壓（ZSH）的患者超過半數，是老年人最常見的疾病，也是老年人致殘致死的原因之一[1]。

老年人藥物代謝特點：①老年人胃腸功能減弱，導致藥物離解速度減慢 ，使得抗高血壓藥物在體內停留時間延長。②老年人肌肉和實質器官萎縮，細胞內液減少，水溶性藥物分布容積減少，血藥濃度升高，起效可能比預期快，藥物作用和不良反應增加。③老年人脂肪組織增加，脂溶性藥物的分布容積增大，用藥后達到穩態濃度時間比預期要晚，易發生蓄積中毒。④老年高血壓患者肝臟血流成比例減少，肝微粒體酶活性降低，而微粒體系統是絕大多數藥物的主要生物轉化酶，從而降低藥物的代謝。⑤老年高血壓患者腎血流量明顯降低，腎小球濾過減少，腎小管重吸收與分泌功能降低，經腎臟排泄的藥物半衰期延長，降壓作用增加。

老年人高血壓的特點：①老年人由于大動脈壁彈性差，順應性減退，使得收縮壓增高。而收縮期高血壓與腦卒中、心肌梗死、充血性心力衰竭及腎功能損害等疾病有直接聯系。過去認為老年收縮期高血壓是一種良性過程, 而舒張壓的升高才是造成心、腦、腎損傷的原因，但有研究表明, 老年收縮壓增高不是一個老年生理老化的過程，而是非常重要的危險因素，是疾病。收縮壓增高更常見、更危險、更難控制。多數學者認為，老年單純收縮期高血壓可以加速動脈硬化，易促使腦血管意外及冠心病、充血性心力衰竭的發生。[2]收縮壓較舒張壓對預后具有更重要的意義。只要把收縮壓下降10～12mmHg，舒張壓5～6mmHg，腦卒中減少40%，心肌梗死減少16%，心力衰竭減少50%。而且不增加癌癥和其他非心血管疾病死亡原因。降血壓達標可更大幅度減少致殘致死后果[3]。②老年人易發生血壓波動。我院住院病人在治療過程中血壓監測時，有22例患者清晨6～8時收縮壓比夜間睡眠時高出20～35mmHg，而血壓一日內上下波動的情況亦很常見；③老年人易出現體位性低血壓。治療病人中，5例患者入廁時突然站立出現頭暈；3例早晨起床時出現頭暈，其中1例出現短暫意識喪失；④老年高血壓患者中有很多是沒有癥狀的，在臨床約占一半的比率。由于血壓呈階梯狀上升，由輕度到重度高血壓，患者對這種緩慢升高的血壓逐步適應，所以即使血壓已很高，也可能無任何癥狀和不適。往往造成診斷治療不及時及治療上的隨意性產生。因此，精神上重視降壓治療，平穩降壓達到目標，保護心腦腎等重要器官是老年人抗高血壓治療的主要目的。

研究發現，高血壓發病機制非常復雜，單一用藥治療效果即使對于輕度高血壓也僅為50～60%，加大劑量可以提高療效，但不良反應也隨之增加。有些不良反應甚至大于高血壓對患者的危害。且單一用藥無法長期有效的使血壓得到控制。如果不同機制的降壓藥小劑量聯合應用，降壓效果明顯，且使血壓的控制更加穩定。對老年病人而言，降壓藥物應具備高效、平穩、長效及副作用少的特點。老年單純收縮期高血壓選用利尿劑降低收縮期血壓，臨床效果比較明顯。ACEI/ARB通過抑制RAAS使外周阻力下降。利尿劑使血容量減少。同時可延長ACEI/ARB作用時間，降壓效果更平穩持久，利尿劑可激活RAAS，導致低鉀血癥、胰島素抵抗和糖耐量異常、血尿酸增高等不良反應，可被ACEI/ARB減輕或抵消。ARB可拮抗神經和內分泌系統過度激活，它的廣泛使用對心血管疾病的預防非常重要。從高血壓到心肌梗死到心力衰竭和猝死。整個過程都有交感和RAAS的過度激活，這不但加快疾病發展變化，也促發致殘致死后果。纈沙坦作為ARB 藥物的代表,具備理想的高峰性，長效性、平穩性好，長效服用方便，可減少新發2 型糖尿病的可能。氫氯噻嗪片有溫和而確切的降壓作用也可增強纈沙坦的降壓作用。但長期應用可出現乏力、倦怠、眩暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉及血壓降低等癥狀，減量或調節電解質失衡后癥狀可消失，有時可出現較嚴重反應，應加注意。[4]醛固酮可作為原發性高血壓的輔助用藥，尤其是應用于有排鉀作用的利尿藥時，氫氯噻嗪與醛固酮合用，兩者取長補短，療效增加，不良反應減輕，維持時間較長。

來我院就診的高血壓患者以干部、教師及文藝工作者為主，普遍文化程度高，對自身疾病有較好的認知程度并給與重視。依從性好，能規律服藥并主動與醫師互動，自覺限制鈉鹽攝入、減輕體重、戒煙酒及適當鍛煉，及時反饋治療情況，經濟條件可，門診隨訪及定期體檢均能自覺完成，因此很好的反應該方法的治療效果，隨訪至今，出現與高血壓相關的嚴重并發癥的患者7例，該方案對于老年高血壓的控制及高血壓并發癥的控制有統計學意義。

以上為作者的臨床觀察及體會，主要針對無癥狀的老年高血壓患者。而相當一部分老年人除有高血壓外，往往還同時患有其他慢性疾病，除了服降壓藥外，還要服用其他藥物，各種藥物之間的相互作用，對身體有無影響，這就牽涉到合理用藥問題。開始降壓治療, 應以基本藥物的最低劑量開始, 個體化調整劑量, 盡可能選用長效制劑為宜。藥物的選擇以提高療效、減少不良反應為主，只有這樣，才能達到應有的治療效果。

參考文獻

[1] 成蓓、曾爾亢 主編老年病學 北京：科學出版社標準書號 ISBN7—03—014375—2.

[2] 任冬莉. 收縮期高血壓的臨床意義探討（附2345例資料分析）. 中華心血管病雜志1985，13（4）：259—260.

[3] 胡大一. 胡大一教授談：貫徹循證醫學的原則做好我國心血管疾病的預防.

[4] 陳新謙、金有豫、湯光等 主編新編藥物學第15版 北京：人民衛生出版社標準書號 ISBN7—117—05288—0/R·5289.