急性冠脈綜合征的診療進展

賴建巖

【關鍵詞】急性冠脈綜合征；診斷；治療

【中圖分類號】R541.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1814-8824(2009)-03-0029-03

急性冠脈綜合征(ACS)，是一組冠脈粥樣硬化，斑塊破裂，血栓形成或血管痙攣，導致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。目前臨床上根據心電圖ST段是否抬高分為兩種類型。①ST段抬高型ACS，即急性心梗(STEMI)。②非ST段抬高型ACS，包括非Q波型心梗 (NSTEM)，CK-MB增高，大于正常上限2倍；不穩定型心絞痛(UA)，其CK-MB不增高，或增高程度小于正常上限2倍。冠脈造影證明“罪犯”血管，STEMI梗死區相關血管多為完全閉塞，而NSTEMI和UA存在不同程度、不規則狹窄病變，但血管相對開放。臨床試驗證明，溶栓治療可使STEMI患者明確獲益，而對NSTEMI和UA患者并無益處，這就是區分ACS 2種類型，指導治療學發展的首要目的。

1 急性冠脈綜和征(ACS)的產生機制

①血管堵塞到一定程度，粥樣硬化斑塊破裂，觸發血小板激活，凝血酶形成，就會形成白血栓和紅血栓，阻塞管腔，導致心肌血流灌注銳減。②冠狀動脈一段局灶性強烈痙攣(血管平滑肌過度收縮，或內皮細胞功能紊亂)，導致冠脈狹窄，心肌缺血。③冠狀動脈嚴重狹窄(無血栓形成、無痙攣)，見于冠脈硬化進展及冠脈介入治療術后(PCI)再狹窄。④動脈炎癥：斑塊邊緣活化的巨噬細胞和T淋巴細胞可增加酶(如金屬蛋白酶)的表達，最終導致斑塊外膜變薄破裂。⑤繼發性UA。a.發熱、心動過速、甲亢等，使心肌耗O₂量增加；b.嚴重低血壓使冠脈血流減少；c.心肌O₂釋放減少：如貧血、低氧血癥。

2 ACS的診斷要點

2．1 不穩定性心絞痛(UAP)的診斷 ①主要3種臨床表現：靜息心絞痛發生在休息時，持續時間>20min以上;初發心絞痛，加拿人心血管學會(CCS)分級在Ⅱ級以上：惡化心絞痛，較平素心絞痛發作次數頻繁，時間延長，痛閾降低，CCS分級Ⅲ以上。②理化檢查：無具體陽性體征，心電圖大于3個導聯ST段壓低／ST段壓低≥0．2mv，或T波明顯對稱倒置，對診斷有重要價值，心肌酶、肌鈣蛋白(CTn、CTnT)變化正常。

2.2 無ST段抬高心梗(NSTEMI)的診斷 ①主要臨床表現同UAP。②理化檢查：無陽性體征，合并左心功能不全時，肺部出現濕性啰音，第3音奔馬律，心率加快，血壓下降；心電圖改變同UAP，但ST段改變和T波改變可持續存在，肌鈣蛋白(CTn、CTnT)2～4 h后升高，心肌酶CK～MB 3～6 h后升高達正常上限2倍以上。

2.3 ST段抬高心梗(STEMA)的診斷 ①主要臨床表現，疼痛：胸骨后疼痛為壓榨性，伴窒息、頻死感，時間>30 min以上，并伴焦慮、多汗，疼痛部分可位于背部、頸部、上腹部，含硝酸甘油片無效；全身癥狀--發熱T38℃左右，持續1周，乏力、頭暈；消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹；心律失常：以室性心律失常為多，頻繁性、多源性、或成對室早、短陣室速、RonT室早，下壁梗多伴房室傳導阻滯，前壁梗多為室內阻滯；低血壓及心源性休克，心力衰竭：表現急性左心衰，出現呼吸困難、紫紺、肺水腫、右心衰(右室梗)。②理化檢查，心臟聽診：心率加快，少數心率減慢，心尖部S1減弱(心肌收縮力下降、I°AVB)：心尖部出現新的收縮期雜音(乳頭肌功能不全)：心尖部聞及S3或S4奔馬律(左心衰)：胸骨左緣第3～4肋間聞及收縮期雜音，伴震顫(室間隔破裂)；心尖區聞及粗糙收縮期雜音，或收縮中晚期喀嚓音(二尖瓣乳頭肌斷裂或功能失調)。心電圖顯示：T波消火，ST段弓背向上抬高，病理Q波：心肌酶示：CK-MB(4～6 h)↑，AST(6～12 h)↑，LDH(8～10h)↑，白細胞總數↑，肌鈣蛋白(2～4 h)↑。

3 ACS危險分層

根據2002．美國心臟學院(ACC)／美國心臟學會(AHA)的危險分：級。

3.1 低危 新發生心絞痛或2周內心絞痛加重(CCS分級Ⅲ-Ⅳ)，高度冠心病可能，心電圖正?；驘o變化，TnT正常。

3.2 中危 休息時心絞痛發生超過20 min，服用硝酸酯類可緩解，高度CAD，年齡>70歲，既往有新梗、卒中、或冠脈搭橋(CABG)，曾用過阿司匹林，心電圖示T波倒置>0．2mm,和病理Q波，肌鈣蛋白輕度升高(TnT>0．01 ug／mL，<0．1ug／mL)。

3.3 高危 靜息心絞痛>20 min，呈進行性加重，48 h內癥狀加重伴肺水腫、肺部啰音、心臟雜音、心律失常、(反復室性心動過速和心室顫動)，低血壓(SBP≤90 mmHg)，心動過速(心率>100次／mim)，心動過緩(心率<60次／mim)，年齡>75歲，心電圖改變：ST段壓低>0．05mv，新出現束支傳導阻滯，TnT>0．1 ug／mL，合并糖尿病。高危組具有進展為急性心肌梗死，或導致死亡的高度危險性。

4 ACS的藥物治療

ACS的治療從過去的重視局部-易損斑塊、易損血管、易損心肌，轉化為重視整體易損病人。這是一種進步，治療的目的主要有即刻緩解缺血癥狀，預防嚴重不良后果，改變生物學特點，達到生物學治愈，2002．ACC／AHA指南，制定如下治療方法。

4.1 ACS抗缺血治療

4.1.1 硝酸酯類 靜脈硝酸甘油泵入給藥，開始劑量為10 ug／mim，持續泵入，每3～5mim增加量5ug／mim，直到出現用藥后癥狀：如頭痛，血壓下降及缺血癥狀和缺血體征減輕時，則增加劑量幅度減小，間隙時間延長。若缺血癥狀及體征無減輕，則應繼續增加劑量，直到血壓反應，若血壓反應，但癥狀體征未減輕，可酌情加大硝酸甘油用量，并同步泵入多巴胺。硝酸甘油連續用藥72 h后可產生耐藥性，應停用12 h后再使用。硝酸甘油可緩解缺血癥狀，尚無資料證明可降低病死率，防止心梗發生。

4.1.2 β-受體阻滯劑的用藥策略 ACS應遵循迅速、全面、持續的應用β受體阻滯原則，盡早使用靜脈加口服給藥的β受體阻滯原則，可降低死亡率。高?；颊咭约斑M行性靜息心絞痛患者，先靜脈給藥，如美多心安5 mg加生理鹽水40 mL靜脈注射，然后改口服治療。中危、低危者予口服β受體阻滯劑如倍他樂克。最佳治療時間窗為心梗最初4～6 h內，停藥指征為心率<50次／mim，或收縮壓<90 mmHg。禁忌證：有明顯I°AVB，任何行式Ⅱ°或Ⅲ°AVB而沒有起搏器保護，有哮喘史，嚴重左心室功能障礙伴充血性心力衰竭，嚴重竇性心動過緩，均不宜急診使用β-受體阻滯劑。靜脈使用β受體阻滯劑期間應當心電監護，并聽診檢查有無肺部啰音和支氣管痙攣。

4.1.3 ACEI的用藥策略 ACEI的應用能顯著降低死亡率，改善左室功能。主要得益于第1周用藥，應盡早在24 h內開始使用。不能耐受ACEI者(如咳嗽)，可用ABR替代，注意急性心梗后使用ACEI可能增加低血壓、腎功能衰竭的發生率。

4.1.4 鈣拮抗劑應用 鈣拮抗劑可以減少鈣離子通過細胞膜內流，因而抑制心肌和血管平滑肌收縮，在ACS獲益，是由于后負荷降低，心肌收縮力降低和心率減慢，導致的心肌需氧量減少，以及冠狀動脈和小動脈擴張致使心肌血流量增加的綜合結果。在2002ACC／ACS的ACS指南指出，證實快速釋放的短效二氫吡啶具有用藥危險性。因此在ACS沒有聯合使用β-受體阻滯劑的患者，應避免使用快速釋放的短效二氫吡啶(硝苯地平)，應該使用長效制刑，通常和β受體阻滯劑利用。要強調的是二氫吡啶類鈣拮抗劑，不主張用于治療ACS，但可以用來緩解缺血癥狀，控制高血壓。主要不良反應：加重充血性心力衰竭，竇性心動過緩，房室傳導阻滯，肺水腫或嚴重左心功能不全，避免使用維拉帕米、地爾硫艸卓。

4.2 ACS的抗血栓治療 抗血栓治療包括2個方面：抗凝(抗紅血栓)和抗血小板(抗白血栓)。這兩個概念通常被混淆。阿司匹林是抗血小板凝聚的藥物，而普通肝素、低分子肝素是抗凝血酶顯示抗凝作用的藥物。

4.2.1 抗血小板治療 應當迅速開始，首先阿司匹林。對阿司匹林不能耐受和過敏者(哮喘)，活動性出血，血友病，嚴重未經治療高血壓，可選用ADP受體拮抗劑氯吡格雷。

4.2.2 抗凝治療 普通肝素和低分子肝素主要通過抑制凝血瀑布中的X因子和凝血酶(Ⅱ因子)的生成而達到抗凝、抑制血栓的形成。FRIC臨床研究，有結果證明，主張用低分子肝素(LMWH)，對非ST段抬高ACS在預防死亡、心梗、再發生心絞痛方面優于普通肝素，相對危險性下降，且使用方便無需監測凝血時間。

4.2.3 血小板GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑應用。

在血小板表明有大量GPⅡb／Ⅲa受體，GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑通過占據該受體，從而阻止血小板和纖維蛋白原的結合，防止血小板聚集。目前臨床有3種劑型：阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非斑。2002ACC／AHA指出，未計劃接受PCT治療者，應使用阿昔單抗。

5 穩定動脈粥樣斑塊

主要使用他汀類藥物治療，這是6年來治療冠心病的一個重大突破。過去治療觀點認為是要降低血酯，而現在治療觀點認為，血脂高點無所謂，他汀類藥物主要通過穩定動脈粥樣斑塊，修復內皮損傷，抗炎作用，來發揮療效，而不通過抗血脂作用為目標，臨床研究發現血脂并非越低越好，目前血脂標準看低密度脂蛋白(LDL-C)的基礎水平線，單純血脂高應降低到120 mg／dl，冠心病應降至100 mg／dl，糖尿病應降至70 mg／dl以下為標準。

6 ACS的介入治療

6.1 非ST段抬高ACS早期介入治療是否有益 臨床爭論不休。通過大量臨床實踐認為，常規藥物治療無效時，還是可以早期介入手術治療，但如果無明顯冠脈狹窄(<50％)，不推薦冠脈旁路移植術(CABG)或直接經皮冠脈(PCT)介入治療。對1～2支病變無LAD近端顯著狹窄者，或有輕微不肯定的缺血癥狀，或無創檢查無明顯缺血依據者，不推薦接受CABG或PCT治療。對于年齡大的患者，心功能不好，有溶栓禁忌證的患者應進行介入治療。

6.2 直接凝血酶抑制劑(DTI)在PCT中的應用 直接凝血酶抑制劑主要適應證應用肝素如誘發血小板減少癥(HIT)時，替代肝素，并非首選。3種直接凝血酶抑制劑：比伐盧定、水蛭素、阿加曲班。目前ACUITY研究認為，對于早期介入治療的中高危ACS患者，多肽類制劑比伐盧定可以替代普通肝素或依諾肝素，與GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑聯合應用，顯著降低出血風險，給介入治療中抗凝治療方案提供了新的思路。