并發心臟病的糖尿病患者如何選用降糖藥

李長玉

從廣義上講，糖尿病患者易并發的心臟病主要包括冠心病、心肌病和心臟自主神經病變，其中最常見的是冠心病(約占80％)。冠心病的病理基礎是患者的冠狀動脈發生了硬化、狹窄或阻塞而引起的心肌缺氧、缺血和壞死。那么，并發心臟病的糖尿病患者在治療時該選用哪些降糖藥呢?

1磺脲類藥物：該類藥物能與分泌胰島素的β細胞膜上的磺脲類藥物受體結合，使阻礙胰島素分泌的鉀通道關閉，使促進胰島素分泌的鈣通道開放，這樣鈣離子就能順利地進入β細胞，并刺激β細胞分泌胰島素，從而可起到降血糖的作用。

值得注意的是，磺脲類藥物受體不僅存在于β細胞膜上，還存在于血管、心肌等細胞膜上。目前，已知的磺脲類藥物受體有R₁、R₂A和R₂B三種類型。而磺脲類藥物因品種和結構的不同，對受體結合的選擇性與敏感性也不一樣。例如，格列奇特(達美康)只與R₁型受體結合，因而該藥僅能作用于胰島β細胞，對患者的心肌、血管無影響。而格列本脲(優降糖)與上述三種受體均能結合，它除了可刺激胰島素分泌外，還能影響患者心肌與血管的功能。正常情況下，心肌在進行物質能量的交換時，需要鉀通道開放和血管擴張，以便于獲得足夠的血液和能量。而格列本脲除了可作用于R₁型受體外，還可作用于心肌細胞的R₂A型受體，并可使鉀通道關閉，因而會加重患者心肌缺血和缺氧的程度。故糖尿病并發冠心病心絞痛的患者，應首選格列奇特而不是格列本脲進行治療。格列美脲(亞莫利)也可與心肌細胞的R₂A型受體結合，但它們之間的結合力相對弱些，因而可作為糖尿病并發心臟病患者進行治療的次選藥物。其他磺脲類藥物受體的結合部位尚未研究清楚，故糖尿病患者不可隨意選用。

2α葡萄糖苷酶抑制劑：該類藥物在人體的腸道內可抑制碳水化合物分解為單糖，阻礙和延緩糖的吸收，從而可明顯地降低糖尿病患者的餐后高血糖。由于α葡萄糖苷酶抑制劑口服后很少被人體吸收，故對心、腦、肝、腎無影響，但?？墒够颊叱霈F腹脹、腹瀉、食欲減低等不良反應。常用的α葡萄糖苷酶抑制劑是拜唐平和倍欣。拜唐平的用法是：每次服50毫克，每日服3次；倍欣的用法是：每次服0.2毫克，每日服3次。

3雙胍類藥物：該類藥物可提高胰島素的敏感性，抑制肝糖異生，降低肝糖輸出，可明顯地降低糖尿病患者的空腹和餐后血糖。同時，雙胍類藥物還具有降體重、降血脂的作用。雖然雙胍類藥物沒有直接損害患者心肌的作用，但它卻?？墒蛊涑霈F惡心、腹脹、疲乏無力等不良反應，所以患有不穩定型心絞痛和心功能不全的糖尿病患者應慎用該類藥物。

4胰島素增敏劑：該類藥物可增強胰島素的敏感性。是2型糖尿病和糖耐量減低患者進行治療的首選藥物，并常與磺脲類藥物或胰島素聯合使用。常用的胰島素增敏藥是文迪雅(羅格列酮)、瑞彤(吡格列酮)。雖然胰島素增敏藥對患者的心臟沒有直接的損害作用，但可增加其血容量，進而使心臟負擔加重，故患有心絞痛、肺心病和心功能不全的糖尿病患者應慎用該類藥物。