感染根管一次性根管治療的療效觀察

肖丹 張德輝

（北京世紀壇醫院 口腔科，北京 100038）

根管治療中，有效控制根管內感染源是治療成功的首要條件。感染物質的清除和根管內消毒主要依靠根管預備時的機械切割和化學沖洗作用，根管內封藥則起輔助作用。傳統的根管治療包括根管預備、根管消毒和根管充填3個步驟?；颊呔驮\次數多，療程長。一次性根管治療是在根管預備后即刻進行根管充填，不但減少了療程間的細菌感染機會，而且可以縮短療程，減少就診次數，提高患者的依從性。但迄今為止，關于這種治療的臨床研究因病例選擇、研究方法、觀察時間和評定標準不同，結果也不盡相同，甚至有很大的差異。本文旨在研究感染根管一次性根管治療的臨床療效，為臨床治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

于2005年2月—2006年2月在北京世紀壇醫院口腔科選擇86例就診患者的138顆患牙為研究對象。采用擲硬幣法隨機將患牙分為2組：一次性根管治療組（簡稱一次組）和二次根管治療組（第1次治療后氫氧化鈣封藥1周，簡稱二次組）。一次組患牙76顆，來自76例患者，男性31例，女性45例，平均年齡（46.9±14.7）歲；二次組患牙62顆，來自62例患者，男性34例，女性28例，平均年齡（45.7±13.7）歲?；佳兰{入標準：診斷為牙髓壞死、慢性根尖周炎、急性根尖周炎的單根管患牙。排除標準：根管內滲出不能控制、急性根尖周炎伴間隙感染、根管再治療、牙槽骨吸收超過根長1/2的患牙，以及患有全身系統疾病和不能按時復診的患者。86例患者中有52例患者每例治療2顆牙齒，隨機選擇1顆納入一次組，另1顆納入二次組。除了1例患者為2顆牙齒同時進行治療外，其余51例患者均為1顆患牙治療完全結束后，再開始第2顆患牙的治療。

2組患者的性別構成、年齡經比較無統計學差異（P>0.05）。2組患牙的牙位、術前診斷和根尖周指數（periapical index，PAI）見表1。PAI評分參照Orstavik等[1]提出的PAI分類標準，按5級記分，1、2級為正常，3級以上為炎性改變。經統計學檢驗，2組牙位、術前診斷和PAI的比較均無統計學意義（P>0.05）。

表 1 2組患牙的牙位、術前診斷和PAITab 1 Tooth position,diagnosis and PAI of two groups

1.2 疼痛評定

1.2.1 自我評定 患者根據自身感受打分，在疼痛記錄卡上記錄疼痛情況。采用疼痛標尺法，分為以下4類：無疼痛為0分，牙齒感覺正常；輕度疼痛為1～3分，牙齒有輕微疼痛；中度疼痛為4～7分，牙齒疼痛較重但可耐受；重度疼痛為8～10分，疼痛不能耐受，需接受急診處理。統計分析時，凡結果位于2個分值之間的，按較高的分值記錄。一次組記錄術前、術后即刻到術后第7天復診時的疼痛情況，二次組分別記錄術前、每次治療后即刻至第7天復診時的疼痛情況。

1.2.2 臨床評定 由醫生對牙齒進行檢查，記錄患牙的疼痛情況。無痛：臨床檢查無不適；輕度疼痛：叩、捫、咬診不適或疼痛（+）；中度疼痛：叩診疼痛（++），或捫、咬診疼痛；重度疼痛：叩診疼痛（+++），或不能咬合需切開引流。

1.3 治療步驟

在詢問病史和術前檢查后，由患者本人在疼痛記錄卡上記錄術前疼痛的自我評分值。拍攝術前X線牙片，常規開髓、拔髓；采用ProTaper鎳鈦器械和冠—根向預備技術進行根管預備。用Root-ZX根尖定位儀（Morita公司，日本）測量并確定工作長度；沖洗液為質量分數為2%次氯酸鈉溶液。根管預備結束后，采用消毒紙捻吸干根管，以備根管充填或封藥。

一次組在上述操作完成后，采用冷側壓法行根管充填，充填材料為根充糊劑Cortisomol（法國碧蘭公司）和牙膠尖。二次組在根管預備后氫氧化鈣封藥1周，確認根管內無滲出、根尖無叩痛時，依照上述步驟完成根管充填。術后均拍攝X線牙片，要求充填致密且為恰填。所有患者的根管治療均由同一位有經驗的臨床醫生完成。除此之外，2組中的急性癥狀者，根據病情給予其他常規對應處理措施。2組分別于治療后6月、1年、2年復查。

1.4 療效評定

1.4.1 X線牙片評定PAI 術前和術后6月、1年、2年的X線牙片經編號后盲法分配，由2名臨床醫師和1名放射科醫師分別評定PAI。參照Orstavik等[1]提出的PAI分類標準按5級記分。病變表現介于2個分值之間者按重度評定。計算3名觀察者之間的判斷符合率，要求具有中至高度的一致性；3名觀察者1個月后再次評定相同的X線片，要求具有中度的自身一致性。

1.4.2 綜合療效評估 治愈：自覺無不適，牙齒功能良好，各臨床檢查項目未見異常，PAI為1～2級。有效：自覺無不適，牙齒功能良好，各臨床檢查項目未見異常，PAI不變或下降。失?。鹤杂X有不適感，臨床檢查有叩診不適或根尖區紅腫，有竇道或捫痛，PAI上升。

2 結果

2.1 疼痛評估

2組患牙疼痛的患者自我評定情況見表2。由表2可見，經卡方檢驗，術前2組患牙出現各級疼痛的構成比無統計學差異，一次組術后0～7 d和二次組第1次術后0～7 d出現各級疼痛的構成比也無統計學差異（P>0.05）。二次組在第2次治療術后0～7 d有9顆患牙出現疼痛。

2組患牙疼痛的臨床評定情況見表3。經卡方檢驗，術前2組患牙出現各級疼痛的構成比無統計學差異，一次組術后0～7 d和二次組第1次、第2次治療術后0～7 d出現各級疼痛的構成比均無統計學差異（P>0.05）。二次組在第2次治療術后0～7 d有22顆患牙出現疼痛。

表 2 2組根管治療術前和術后自我評定的疼痛情況（牙數，構成比/%）Tab 2 Pre-operative and post-operative pain evaluated by patients of two groups（n,proportion/%）

表 3 2組根管治療術前和術后臨床評定的疼痛情況（牙數，構成比/%）Tab 3 Pre-operative and post-operative pain evaluated by clinical examination of two groups（n,proportion/%）

2.2 療效評定

2組患牙在治療后6月、1年、2年的治愈率和有效率見表4。經卡方檢驗，2組患牙在治療后6月、1年、2年的治愈率均無統計學差異（P>0.05）。

表 4 2組患牙治療后6月、1年、2年的治療效果（牙數，構成比/%）Tab 4 Results of one-visit and two-visit root canal therapy after 6 months,one year and two years（n，proportion/%）

2.3 典型病例

患者，女，28歲。主訴：下頜前牙變色1月余。臨床檢查：41、31遠中舌側齲壞，叩痛（±），無松動，牙齦未見竇道；X線片顯示根尖區陰影（圖1A）。臨床診斷：慢性根尖周炎。治療方法：因為2顆牙相鄰，因此同時進行治療，41納入一次組，31納入二次組。2顆患牙同時開髓、拔髓，然后做根管預備，41即刻進行根管充填，31封氫氧化鈣1周后再行根管充填（圖1B）。2顆患牙治療后患者均無疼痛感，經臨床檢查也未出現疼痛。治療后6月和1年復查，患牙療效良好，X線片顯示2顆患牙均已治愈（圖1C、D）。

圖 1 典型病例的術前和術后X線片Fig 1 Pre-and post-operative X-ray films of the typical case

3 討論

根管治療是利用機械和化學的方法盡量去除根管內的感染源，再經嚴密充填根管將根管內極少量的殘存細菌有效封閉，防止發生根管再感染，使血液循環豐富的根尖周組織行使其防御和再生功能，預防或修復根尖周病變[2]。一次性根管治療從20世紀50年代應用于臨床實踐至今，對非感染根管的治療效果已得到廣泛的認同；但對于感染根管，由于擔心其術后反應重，影響療效，目前尚無一致的認識。爭論的焦點主要集中在以下2個方面。

3.1 術后疼痛

根管治療術后可能發生2種疼痛。一種是突然爆發的疼痛或腫脹，需急診處理；另一種疼痛較輕，患者可以耐受，但較為常見[3]。在根管治療中，牙本質碎屑、殘留牙髓、微生物被推出根尖孔，根管預備器械超出根尖孔或沖洗時壓力過大，均可引起根尖周組織的炎癥和疼痛[4]。筆者認為，臨床醫生應注意根管預備的方法和器械選擇，盡量減少對根尖周組織的刺激。本研究采用能減少推出根尖孔碎屑的鎳鈦器械[5]及冠—根向預備技術，有利于減輕根管治療的術后反應。Albashaireh等[6]認為，一次性根管治療的疼痛發生率較低，其原因是器械使用較少和充填及時，可以預防因暫封物滲透所引起的根管再感染，以及由此帶來的疼痛。

根據本研究患者主觀感受所獲得的資料顯示，一次組和二次組的疼痛均主要發生在術后第1天，以后逐漸下降，2組間自我評定疼痛率也無明顯差異。該結果說明在控制感染擴散的條件下，一次性根管治療本身引起或激發炎癥的可能性不大。以前的觀點普遍認為，對處于急性根尖周炎期的患者來說，2次治療可減輕不適癥狀。但本研究結果顯示，對于根管預備后根管內已無滲出，特別是已行膿腫切開的急性根尖周炎患者，在根管形態不復雜且操作刺激較小的情況下，一次性根管治療是可行的。相較而言，2次治療需再次進入根管產生刺激，增加了激惹引起疼痛的概率。

3.2 術后治愈情況

據報道，常規根管治療術后治愈率約為70%～90%[7-8]，一次性根管治療術后治愈率約為68%～96%。結果差異較大，可能是由于療效觀察時間、評定標準及治愈率計算方法不同所致。本研究觀察一次性根管治療術后2年治愈率為98.7%，可能與所選病例均為單根管患牙，治療操作難度較低有關。

本研究中，一次組與二次組的術后愈合情況也無明顯差異；2組的未愈病例均為慢性根尖周炎，術前PAI為5級，術后2年下降至3～4級，但患牙無不適癥狀，可以正常使用。

此外，筆者在臨床上觀察到，術前PAI高的病例，治愈率低于PAI低的病例，說明大面積的根尖周病變不會在短期內消失。根管治療術后至少應觀察1年，若觀察3～4年則療效更為穩定。Orstavik[9]對術前有慢性根尖周炎和無慢性根尖周炎的患牙進行1～4年的追蹤觀察，結果發現無論是根尖周病變的愈合率還是術后新病變的發生率均在術后1年達到最高。本研究中根尖周病變愈合的病例大部分出現在根管治療1年后，與Orstavik[9]研究結果基本一致。

綜上所述，本研究結果表明，與2次治療完成根管充填相比，感染根管一次性根管治療術后疼痛發生率和治愈率均無明顯差異。由于一次性根管治療的疼痛期短，沒有激惹2次疼痛的風險，因此具有一定的臨床可行性，但應嚴格執行操作步驟，排除有嚴重急性癥狀的病例。

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