帶蒂大網膜瓣袖套式包埋吻合口預防食管癌術后吻合口瘺

戴紀剛，閔家新，王靜思，張在永

(第三軍醫大學新橋醫院胸外科，重慶 400037)

食管切除術是根治各種良、惡性食管疾病的主要方式。胃、結腸、空腸均可用于食管重建，但胃是最佳的重建器官[1-2]。殘余食管與胃常在胸壁及頸部進行吻合，吻合口瘺是食管癌術后嚴重的并發癥，病情兇險，是術后患者死亡的重要原因[3]，其發生率為3.50%～21.00%[4-11]。食管胃吻合術后吻合口瘺的發生與下列3個因素有關：(1)沒有漿膜覆蓋；(2)節段血供差；(3)吻合口的張力大。過去的幾十年中，陸續出現了各種吻合技術，例如手工吻合，半機械吻合及機械吻合。其中，手工吻合在許多技術細節(例如，連續或間斷縫合，可吸收線或不吸收線，單或雙層縫合，腔內或腔外打結)已做過詳細討論。有文獻對手工吻合及機械吻合做過比較，結果顯示，手工吻合技術的泄漏率超過10.00%，機械吻合的泄漏率約為4.00%[12-15]。因此，食管癌手術目前的趨勢是機械吻合。但吻合口瘺是食管癌術后死亡的主要原因，故有許多的方法來預防吻合口瘺，如網膜、胸膜或心包脂肪組織來包埋吻合口，以減少術后吻合口瘺發生率[15]。然而，食道缺乏漿膜層及食管縱行的脆弱肌層等解剖學的因素，使密閉吻合口較困難，胃食管吻合泄漏率顯著高于胃腸吻合，尤其是在頸部吻合[15]。本文用帶蒂大網膜瓣袖套式包繞食管-胃吻合口區域預防吻合口瘺的發生，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2004年1月至2008年12月在本院住院的食管癌患者291例。其中，鱗癌239例(82.13%)、腺癌52例(17.87%)。納入對象為：以前未接受過治療的食管癌患者，包括上、中、下段的食管癌患者，術前檢查可行手術治療的?；颊呒韧虬殡S有其他惡性疾病，既往有胃或食管手術史，輔助化療或放療，晚期腫瘤分期(T4期)，晚期淋巴結轉移或遠處轉移(M1淋巴結轉移M1遠處轉移)，肺功能差(用力呼氣量小于50%預計值)除外。符合標準完成食管癌切除、胃食管吻合術的患者共255例，術前簽署知情同意書，并經過該研究所的道德委員會批準。將患者隨機分為接受帶蒂胃大網膜瓣袖套式包埋吻合口吻合術組(A組，128例)和單純器械吻合術組(B組，127例)。兩組患者均無重大慢性疾病(包括肺、心臟、腎臟等)，在年齡、性別、慢性疾病、腫瘤位置及腫瘤分期，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1手術方法 A組患者行食管胃吻合術后吻合口以帶蒂大網膜瓣圍脖式包埋，游離胃結腸韌帶和脾胃韌帶時，于胃底最高點下3～4 cm處留一長約10～15 cm、寬6 cm的大網膜瓣，其中保留2～3支發自胃壁或胃網膜血管弓的血管支。因在游離胃的過程中，胃左血管及脾胃間血管要切斷，所以帶蒂胃網膜瓣的血供為胃網膜右動脈，吻合器吻合食管胃后，大網膜瓣足以松散卷筒狀包埋吻合口，且保證其有充足的血供，同時懸吊數針于吻合口，確保吻合口無張力。 B組患者行食管胃吻合術后未接受帶蒂大網膜包埋，所有患者均使用吻合器吻合。 180例患者行胸腔內吻合，75例患者在左側頸部行食管胃吻合術。A組95例患者行經胸手術(Ivor-Lewis type transthoracic esophagogastrectomy,TTE)，33例行經腹手術(THE)；B組85例患者行TTE，42例患者行THE，見表2。

1.2.2療效觀察 術后6～12 d，通過臨床及影像學來判定吻合口瘺，以及肺部并發癥、腹部胸部感染及術后平均住院日。所有患者的放化療均按計劃進行。第1年給所有復診的患者行消化道鋇餐檢查。如果患者出現狹窄且直徑為10 mm的內窺鏡無法通過時，及行活檢取樣并盡量擴張吻合口到15 mm，同時診斷為吻合口狹窄，但患者在醫院死亡或惡性腫瘤復發引起的狹窄被排除。

表2 兩組患者手術方式及并發癥發生情況比較[n(%)]

1.3統計學處理 應用SPSS13.0軟件進行統計分析，Fisher測驗評估兩組間的差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

在255例患者中，226例(88.63%)于術后15 d內出院。平均住院日A組為(20.40±11.50)d，B組為(23.10±15.20)d，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。B組中1例患者因未全層縫合而行重新吻合。術后肺部出現并發癥(包括吸入性肺炎、支氣管肺炎、呼吸衰竭)為44例，均正規應用抗生素、支氣管擴張劑及胸部物理療法。A、B組分別有1例患者于術后8、14 d死于肺功能不全。16例接受正規治療的患者發生了胸、腹腔的感染，于(29.00±6.00)d后好轉，在肺部并發癥發生率，胸、腹腔感染發生率上，兩組差異無統計學意義。吻合口瘺發生率B組高于A組(P=0.032)，A組33例行THE中有1例(3.0%)出現吻合口瘺，95例行TTE的患者中，沒有出現吻合口瘺；在B組42例行THE中有5例(11.9%)出現吻合口瘺，85例行TTE的患者有2例(2.4%)出現吻合口瘺(表2)。即75例行THE于左側頸部吻合有6例(8.00%)發生吻合口瘺。而180例行TTE胸腔內吻合只有2例(1.11%)發生吻合口瘺，差異有統計學意義(P=0.009)。吻合口瘺主要發生于術后5～12 d，由于采取恰當的處理，患者都沒有因為吻合口瘺而發生死亡。醫院死亡及惡性腫瘤復發引起狹窄排除2例。其余253例患者通過電話訪問或臨床復診隨訪10～60個月。28例(11.06%)吻合口狹窄引起中度吞咽困難，其中17例中度吞咽困難患者行臨時擴張，11例行定期的食管擴張。A組有8例吻合口狹窄，B組有20例吻合口狹窄，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。從術后到吻合口良性狹窄的時間，A組為3.6個月，B組為3.2個月，且所有吻合口狹窄都發生在術后1年內。

3 討 論

食管癌切除胃食管吻合是治愈或姑息治療食管癌的首選和主要外科治療方式[16]。無淋巴結轉移的食管癌切除術后5年生存率約為43%～54%。創造一個完整且不易狹窄的吻合口，是成功重建食管的關鍵。胃食管吻合的成功與否極大的影響食管癌術后的早期并發癥(如吻合口瘺)的發生率及食管癌術后的病死率。

頸部吻合的泄漏率10%～25%，高于胸部吻合的泄漏率10%[15]。和其他傷口愈合一樣，吻合口愈合受局部和全身因素的影響。此外，一些解剖的先天因素決定了食管胃吻合術手術比其他胃腸吻合術成功率低[17-18]。其中，管狀胃血供不足、食管無漿膜層、不同位置食管血供的差異、食管末端的活動性、吻合口的張力，以及病變的長度為其主要因素。在本文中，所有的患者選用機械吻合，因此B組的患者5.51%的滲漏率與相關文獻報道的單純機械吻合的泄漏率相當[4-11]。從理論上講頸部吻合相比胸部吻合有更大的張力，這可以解釋頸部吻合口瘺的高發生率。許多作者報道了頸部吻合相對于胸部吻合而言，有類似或者更高的泄漏率[15,19-21]。在本文中，75例行THE于左側頸部吻合患者有6例(8.00%)發生吻合口瘺。而180例行TTE胸腔內吻合患者只有2例(1.11%)發生吻合口瘺，差異有統計學意義(P=0.009)。

雖然在傳統吻合方法的基礎上，進行了諸多改進和創新來防止吻合口瘺，例如：胃腔內食管胃吻合法、食管腔內彈力環扎吻合法、食管置入吻合法，胃漿肌層舌狀瓣覆蓋食管胃黏膜吻合法及隧道式食管胃吻合法等。這些方式的應用，使得吻合口瘺的發生率有所下降，但仍未根除。以前大網膜只是簡單的覆蓋在吻合口表面，近來已經引起了胸外科醫生的極大關注。大網膜具有可塑性、免疫活性、促血管生成和良好的血液供應等功能，具有重要臨床實用價值。在胸外科手術中的大網膜主要用于所謂的慢性膿胸死腔、前縱隔炎、胸壁缺損或切除術后的填充，以及肺葉切除術后支氣管殘端的覆蓋[22]。也有報道大網膜覆蓋吻合口以減少食管術后吻合口瘺的發生率[23-26]。然而，對于有足夠體積的和良好的血液供應帶蒂大網膜瓣對食管胃吻合口的圍脖式包埋卻沒有詳細的技術描述。本文患者中，帶蒂大網膜瓣是從橫結腸的邊緣開始游離以確保網膜瓣長度及血供。胃網膜右動脈的2～3個分支被保存在帶蒂大網膜瓣內。由此，大網膜組織足夠疏松的圍脖式包埋食管胃吻合口，同時保證其血液供應，包裹完畢后，吻合口懸吊數針，以確定吻合口無張力。

帶蒂大網膜瓣有良好的血液供應及生長優勢，并可提供血管生成因子和抗炎作用，與合成材料相比。它可以減少吻合口與支氣管、血管之間的摩擦，從而防止瘺的形成及修補縫線針眼處的少量滲漏。帶蒂大網膜瓣覆蓋吻合口后，迅速黏附并向下組織形成血管網。從而密閉縫合處的微量泄漏。網膜內組織細胞、淋巴細胞、粒細胞的循環移動，從而控制局部感染保護吻合口。在本文中，A組采用了帶蒂大網膜瓣圍脖式包埋的吻合方式，B組則沒有采用，兩組都采用了吻合器吻合，但兩組在吻合口瘺發生率上差異有統計學意義(P<0.05)，結果表明，帶蒂大網膜瓣的采用能明顯地減少吻合口瘺的發生率。

過高的張力不利于愈合。尤其在食管胃吻合術上，消除吻合口張力是減少吻合口并發癥的一個重要方法。在用帶蒂大網膜瓣圍脖式包埋吻合口后，包繞吻合口時胃隨著上提，可減緩吻合口的張力。

吻合口狹窄發生于食管部分切除術并行端對端吻合術后，發生后可能改變患者的飲食習慣，出現營養不良和其他狹窄相關并發癥?？赡苄枰磸偷臋C械擴張和手術。吻合口血供不足是發生狹窄的重要原因。改進局部血流可以減少此種并發癥。有學者在狗的模型中研究食管癌術后吻合口的愈合過程，研究提示網膜包埋固定術可以有效地減少狹窄的形成同時能加強吻合口局部的血液供應[27-29]。帶蒂大網膜的一個優勢是血供豐富，另一個非常重要的優勢是提供營養血管內皮生長因子，有報道，體內大部分血管生成物質在網膜，這種血管因子使網膜提供更多的血液供應其覆蓋的組織。吻合口周圍經大網膜包裹將增加這一區域的血流量，減少局部缺血的可能性，增加狹窄恢復的概率。本文食管癌術后狹窄A組8例，B組20例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，結果表明，帶蒂大網膜瓣圍脖式包埋可以減少術后狹窄的發生。

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