暴桂萍
近年來,尤其是基層醫院,在臨床手術麻醉中,廣泛應用椎管內麻醉[1]。麻醉后,患者均會出現不同程度的腰背部疼痛,也可放射到下肢和臀部,但不能用神經損傷,對此進行解釋[2]。筆者對實施的1000例椎管內麻醉患者的臨床資料進行回顧性分析,現報道如下。
1.1 一般資料 2010年4月~2012年4月河南省濮陽市婦幼保健院實施的1000例椎管內麻醉患者,其中蛛網膜下隙麻醉480例、硬膜外麻醉250例,蛛網膜下隙-硬膜外腔聯合麻醉方式270例。術后隨訪24h,發現10例(男3例,女7例)患者出現暫時性神經病學綜合征,年齡8.5~45.5歲。根據患者的臨床癥狀和體征(術后12h左右,腰背部出現不同程度的疼痛,可以放射到下肢和臀部,疼痛呈持續性,多表現為燒灼痛、銳痛等,而且疼痛部位沒有紅、腫、熱、痛,并且排除腸道、膀胱及神經系統的功能障礙),并結合相應輔助檢查(肌電圖檢查結果顯示正常),符合WHO相關診斷標準,所有患者均確診為椎管內麻醉后暫時性神經病學綜合征。
1.2 麻醉方法 對于蛛網膜下腔麻醉,使用0.75%布比卡因2~3mL+0.9%氯化鈉2mL混合液,小兒使用0.25%布比卡因,劑量0.06~0.08mL/kg;對于硬膜外麻醉,使用0.5%羅哌卡因,小兒使用0.25%羅哌卡因。
1.3 治療方法 麻醉醫師要與患者進行及時溝通,給予有效的心理疏導,減輕患者及家屬的負面情緒。臨睡前口服2.5mg地西泮或自控鎮痛泵,有效提高睡眠質量。
1000例椎管內麻醉患者,術后隨訪24h,10例患者出現暫時性神經病學綜合征,其發生率為1.0%。經過相應治療和護理,術后3~9d,患者的疼痛癥狀消失,均得到了復原,沒有出現永久性的運動和感覺神經功能障礙。
目前,對于暫時性神經病學綜合征的發病原因,還不是很清楚。多數學者認為,導致暫時性神經病學綜合征的諸多因素中,可能與以下幾個方面有關:(1)局麻藥物的不良反應,尤其是利多卡因的毒性效應;(2)局麻藥物可以使神經細胞膜溶解;(3)在體外實驗中證實,局麻藥物布比卡因和利多卡因,能夠暫時性增加細胞內的鈣離子濃度,導致內質網功能障礙,最終引起神經細胞的壞死[3];(4)局麻藥物還能夠增加腦脊液中谷氨酸鹽的濃度,能夠導致腰脊髓運動神經細胞,出現病理學改變;(5)穿刺損傷等機械性損傷,以及特殊體位時,對肢體的過度牽拉等,都會造成不同程度的神經缺血;(6)椎管內麻醉時,局麻藥物中加入腎上腺素,加重其血供失調狀態,強化其神經毒性作用,并且由于神經細胞膜的滲透性屏障被破壞,與正常情況下相比,更多的局麻藥物進入神經細胞內,麻醉藥吸收慢,作用時間長,也可能加重局麻藥物的毒性作用[4];(7)術后沒有進行及時和定期的翻身,造成局部組織的供血不足,從而引發局部不適,或由于過早地下床活動,導致的局部不適。
在麻醉過程中,既要保證麻醉效果,還要盡可能地消除局麻藥物的神經毒性作用。所以,在選擇局麻藥物時,盡量選擇最低有效濃度,沒有特殊要求,不要將麻醉平面,控制在相對較窄的范圍內,避免和減少局麻藥物在局部的積聚[5];當椎管穿刺時,遭遇穿刺苦難,或沒有腦脊液流出時,不要反復穿刺,避免和減少穿刺對局麻藥物滲透屏障的損傷;蛛網膜下隙麻醉時,最好選用羅哌卡因;當患者處于截石位等特殊體位時,不要對肢體進行過分的牽拉,盡可能地減少對神經的損傷;當患者連續實施蛛網膜下隙麻醉時,應格外謹慎;當在基礎麻醉狀態下,實施椎管內麻醉時,應該由資深麻醉醫師來完成;當患者存在動脈粥樣硬化、糖尿病等基礎疾病時,應避免局麻藥物和腎上腺素的聯用;術前后注意對患者病情的觀察,及時與患者及其家屬進行溝通,消除恐懼等負面情緒,并且做好早期預防,一旦發現患者出現神經病學綜合征的相關癥狀,及時給予相應治療[6]。
本研究共實施1000例椎管內麻醉患者,術后隨訪24h,有10例出現暫時性神經病學綜合征,發生率1.0%。經過相應治療和護理,術后3~9d,患者的疼痛癥狀消失,均得到了復原,沒有出現永久性的運動和感覺神經功能障礙。
總而言之,對于椎管內麻醉后暫時性神經病學綜合征,要做到選取合適濃度的局麻藥物,嫻熟的手術操作,給予患者有效的心理疏導,盡可能地做到早期預防、及時發現,及時治療。
[1]薛蒙.椎管內麻醉術后脊髓神經損傷2例[J].臨床醫藥實踐雜志,2008,17(5):385-386.
[2]尚若靜,徐建國.椎管內麻醉的神經并發癥及防治[J].臨床麻醉學雜志,2007,23(5):439-440.
[3]王華風.椎管內麻醉神經損傷2例報告[J].中國醫療前沿,2010,5(9):59.
[4]劉萬楓,王珊娟,杭燕南.椎管內麻醉后的神經病并發癥[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(1):85-87.
[5]趙慧琴,肖旺頻,周紅梅,等.椎管內麻醉后暫時性神經病學綜合征31例[J].中國藥物與臨床,2010,10(1):84-85.
[6]陳燕,何亮,衡新華.椎管內麻醉后神經病并發癥600例分析[J].昆明醫學院學報,2011,11(6):99-102.