肋骨骨折X線檢查漏診原因分析及臨床對策

梁吉勇

近年來隨著建筑、交通等行業的飛速發展以及生產安全事 故、突發事件的增多，外傷患者的數量逐年增加，因外傷而造成的骨折患者數量也隨之逐年上升[1]。肋骨骨折在胸部外傷的患者中最為多見，X線平片檢查是肋骨骨折的首選檢查方法。特別是在基層醫院，由于缺少CT、MRI等先進影像學設備，熟練掌握肋骨骨折的X線診斷特點，對肋骨骨折患者的早期診斷與治療均具有重要的臨床意義[2-3]。但在臨床X線檢查過程中，有部分肋骨骨折患者因投照體位、檢查部位或X線投照條件選擇不當而造成臨床漏診，給患者帶來不必要的痛苦，嚴重時可影響患者的治療，甚至危及患者的生命[4]。因此，筆者分析了肋骨骨折X線檢查的漏診原因并探討臨床對策，旨在降低肋骨骨折X線檢查的臨床漏診率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結2010年2月～2012年7月期間，在我院行肋骨骨折X線首次檢查后漏診的患者9例，其中男6例，女3例；年齡24～66歲，平均年齡（48±12）歲；交通事故5例，高處墜落2例，打擊傷2例?；颊吲R床表現為胸部劇烈疼痛、壓痛和骨摩擦音，自我感覺有胸悶、胸部呼吸或咳嗽時劇痛，明顯活動受限；首次X線檢查后部分患者行功能位或側位平片檢查。

1.2 檢查方法 采用珠海普利德醫療設備有限公司生產的PLD5000C型醫用診斷X線機，電源條件:3N～380V，輸入功率50kW，最大額定輸出125kV，首次X線檢查時囑患者盡量屏住呼吸下進行正位平片檢查。對于疼痛癥狀明顯而首次檢查未發現異常的患者以及治療后癥狀未緩解需復查的患者，依據患者具體病情，加行功能位或側位平片檢查。攝片后均由2名影像學醫師閱片檢查。

2 結果

X線首次檢查后漏診的9例肋骨骨折患者，合計12處肋骨骨折，其中前肋部2處(16.7%)、后肋部2處(16.7%)、肋弓部5處(41.7%)、膈下肋3處(25.0%)；漏診的9例肋骨骨折患者中，伴有肋骨雙側病變的有7例(77.8%)，肋骨單側病變的有2例(22.2%)；12處肋骨骨折中7處(58.3%)為無明顯移位的不完全骨折，3處(25.0%)位于膈下未能滿意顯影，1處(8.3%)因胸腔大量積液而掩蓋骨折病變處，1處(8.3%)因閱片漏診造成；以上12處首次檢查漏診的肋骨骨折中，均于2次檢查中檢出，有8處(66.7%)因患者疼痛明顯進行功能位或側位平片檢查后檢出，4處(33.3%)在患者治療1～4d后復查，加行功能位或側位平片檢查后檢出。

3 討論

肋骨骨折在影像科日常工作中較為常見，占所有胸部外傷中的60%～70%，多位于3～10肋骨[5]。其骨折的表現形式較多樣，可出現單發肋骨骨折，也可出現多發肋骨骨折，部分患者還可出現單一肋骨的雙骨折甚至多處骨折。人的肋骨是呈弓形而細長的扁骨，肋骨的腋緣部和后肋部相對脆弱，受較大外力后容易發生折斷；肋骨的前肋部是松質骨，其骨密度較小，容易被X線所穿透，不利于臨床診斷。X線平片檢查是肋骨骨折的首選檢查方法，具有操作簡單、對骨折部位定位相對準確的優點。典型的肋骨骨折X線診斷并不困難，可見透亮的骨折線影和(或)錯位的肋骨斷端[6]。但有的肋骨骨折X線檢查容易出現漏診，現分析如下。

3.1 肋骨骨折X線檢查漏診原因分析 （1）肋骨解剖結構的影響:由于肋骨解剖結構呈斜行向上彎曲，因而在X線檢查時肋骨的大部不能有效貼近膠片，造成攝片時的中心線不能投射在每根肋骨的切面上，此時患者若伴發細微或不完全骨折，可因骨折線顯示不清晰而造成漏診。（2）攝片時患者體位的限制:出現肋骨骨折的患者，往往是因高處墜落或交通事故而引發，患者攝片時常因病情危重、煩躁不安等不能配合攝片；同時因是急診患者，不能將外來物品完全去除，加之患者急促的呼吸與抖動，均可造成不能對病變部位進行準確定位、攝片，導致攝片模糊不清，引起漏診的發生。（3）胸部解剖結構的影響[4]:胸廓的結構重疊遮蓋，容易掩蓋掉肋骨骨折的部位；由于肋骨呈環形，X線下容易造成重疊，且肋骨扁薄，在X線下對比不明顯，對于骨質疏松的患者來說，更易發生誤診。（4）投照條件不佳的影響:對于多發性肋骨骨折患者，或伴發肺挫裂傷、氣胸、胸腔積液的患者，往往因投照條件不佳造成病變部位不能完全顯影，引起誤診的發生。（5）體位因素的影響:肋骨多由于患者胸部前后方向上同時受壓造成中線處斷裂后骨折，在投照體位上易發生重疊，造成肋骨弓部的骨折線難于分辨而造成漏診，在無明顯錯位的不完全骨折患者中更為明顯。（6）閱片不細致的影響:在肋骨多發性骨折患者中，閱片醫師會產生有無肋骨骨折是關鍵、肋骨骨折的多少不重要的錯誤觀念，導致閱片不夠嚴謹而出現漏診。

3.2 減少肋骨骨折X線檢查漏診的臨床對策 （1）多角度攝片檢查:對于懷疑有骨折的肋骨，應結合具體的結構特點采取多角度攝片檢查，攝片時應令損傷部位盡可能靠近膠片，采用斜射線傾斜約30°向前或向后投照，對于有骨擦音或固定壓痛點的患者應多角度攝片檢查；對肩胛線至腋前線區域肋骨骨折患者加拍肋骨斜位片，采取肋骨斜位片與平片相結合的方法，多角度地觀察，條件允許時可加行轉位透視檢查，通過多體位、多角度動態檢查，減少因胸部解剖結構的影響而造成的漏診[7]。（2）對X線攝片仔細觀察:認真辨別肋骨解剖結構上的正常變異與異常表現，當肋骨骨皮質出現不連續時，特別是腋中線前后處肋骨的形態與局部胸壁相垂直且伴有胸膜外征時應提高警惕，需仔細比對肋骨上下緣骨皮質不連續的線，必要時可通過放大鏡觀察骨小梁有無中斷、骨皮質有無皺褶或不連續，同時注意區分骨折端陰影與骨質稀疏區，對于X線檢查陰性但伴有臨床體征的隱性肋骨骨折患者應短期內復查或行CT局部薄層掃描檢查[8]。（3）結合患者病情分析結果:在對肋骨骨折患者進行攝片檢查時，應了解患者的基礎狀況，如對合并肺挫裂傷、氣胸、胸腔積液的患者，當影像不滿意時需重新攝片，重新拍攝后仍未發現骨折時，應囑咐患者治療后復查，以排除肋骨骨折可能。（4）加強閱片人員責任心:在出現的肋骨骨折漏診中，仍有少部分是因閱片人員的粗心大意造成的。因此，在加強影像科工作人員業務素質的同時，還應培養其嚴謹的工作作風，完善閱片制度，切實提高強影像科工作人員的責任心，有效減少漏診的發生。

[1]許樹林，焦石，王仁海，等.骨折X線漏診原因及對策[J].臨床軍醫雜志，2007，35(3):465-466.

[2]關溪，魏春琴，孫曉榮.腰椎退行性病變的X線診斷臨床意義[J].中國現代藥物應用，2011，5(6):46-47.

[3]王洪濤.肋骨骨折X線平片的漏診原因分析[J].當代醫學，2012，18（3）：100-101.

[4]楊亞輝.23例肋骨骨折X線漏診原因及對策[J].中國現代藥物應用，2010，4(1):46-47.

[5]張雪峰.120例胸部創傷的X線分析[J].醫用放射技術雜志，2006，249(5):88.

[6]王志純，張德昌，馬貴，等.肋骨骨折首次X線平片檢查漏診原因的分析(附51例報告)[J].中國臨床醫學雜志，2002，13(5):354.

[7]梁成義，許小夢.肋骨骨折X線檢查漏診原因及對策[J].中國實用醫藥，2011，6(5):61-62.

[8]司宏偉.肋骨骨折X線平片的漏診分析[J].中外醫療，2012，4(2):179.