急性共同性內斜視的研究進展

易昀敏（綜述），蘇明山，王慧珍，易敬林（審校）

（1.南昌大學a.研究生院醫學部2011級；b.醫學院，南昌 330006；2.臨沂市人民醫院眼科，山東 臨沂 276003；3.鷹潭市人民醫院眼科，江西 鷹潭 335000）

急性共同性內斜視是一組急性發生的共同性內斜視，多見于年齡較大的兒童及成人，為罕見疾病。其特點是急性發病，先有主覺復視，而后出現內斜視。復視為水平同側性，復視像的距離多為視遠大于視近，但在相同距離的各個注視方位復視像距離相同；斜視為共同性的，斜視角在＋10△～＋40△。斜視度對屈光矯正無反應，眼球運動正常，具有一定的雙眼視功能，神經系統檢查正常。另外，急性共同性內斜視發病原因多不清楚，認為與融合機能破壞、近視、原有的隱斜或單眼注視綜合征失調有關，身體或精神因素可能在其發生過程中起一定的作用［1］。急性共同性內斜視還是神經病變的一個體征，甚至在長時間內可能為神經系統病變的唯一表現。本文就急性共同性內斜視的研究進展作一綜述。

1 急性共同性內斜視的分型

根據病因及表現、特點，臨床上將急性共同性內斜視分為3型：急性共同性內斜視Ⅰ型、急性共同性內斜視Ⅱ型、急性共同性內斜視Ⅲ型。

急性共同性內斜視Ⅰ型：又稱為Swan型。1947年，K.C.Swan首先作了介紹，一眼遮蓋后，或一眼外傷、或其他眼病導致視力下降而致雙眼視力不平衡后，所引起的急性共同性內斜視，其主要發生在兒童和年輕人。實施斜視手術后眼位及雙眼視力均可恢復。1958年，H.M.Burian認為，在沒有矯正的遠視病人行單眼遮蓋后，尤其是有高AC／A比率者，容易產生急性共同性內斜視Ⅰ型。A.Legmann Simon等［2］報道了5～35歲的急性共同性內斜視Ⅰ型病人15例，斜視度為＋16△～＋70△。其中7例通過矯正遠視，斜視部分均全部矯正；8例進行了手術，主要原因為屈光未矯正。1980年，H.M.Burian認為，急性共同性內斜視Ⅰ型與融合機能破壞有關。通常為有內隱斜的病人，由于有融合機能而不表現出斜視。一旦融合機能被破壞，原來的內隱斜不能被控制而出現顯斜。

急性共同性內斜視Ⅱ型：又稱為Franceschetti型。其特征是急性發生的大角度共同性內斜視Ⅱ型，并伴有復視、輕度遠視，但矯正遠視對斜視度沒有影響，神經科檢查正常。1945年，H.M.Burian Burian報道了急性共同性內斜視Ⅱ型4例，年齡6～72歲，斜視角為＋30△～＋70△，戴眼鏡不能矯正，且有1例在患肺炎時發生，并把這組病例描述為AOET綜合征（acute onset esotropia syndrome，AOETS）。其表現為一開始可能為間歇性內斜視，很快變為恒定性，通常有小度數遠視，但無調節因素存在，AC／A正常。盡管沒有發現引起斜視的原因，但強調身心受沖擊可能是引發斜視的誘因。有文獻［3］報道，急性共同性內斜視Ⅱ型病人可發生在同胞和單卵雙胞胎中時，說明與遺傳有關。斜視經手術治療后，雙眼視功能恢復良好。但有些病人因事先已存在微小斜視［4－5］，而不為人知，雙眼融合功能失調后產生明顯的內斜視，這類病人最終不可能完全恢復雙眼視功能。G.J.Lyons等［6］對1994－1997年10例AACE病人資料作了回顧性分析，原有的隱斜或單眼注視綜合征失調是主要原因。另外，急性共同性內斜視Ⅱ型有好的雙眼視功能潛力，治療效果較好。C.Sch?ffler等［7］報道了4例兒童急性共同性內斜視Ⅱ型，手術治療后最終雙眼視功能恢復良好。

急性共同性內斜視Ⅲ型：又稱為Bielschowsky型。1922年，A.Bielschowsky報道一組急性共同性內斜視Ⅲ型伴有近視的病例。另外，急性共同性內斜視Ⅲ型的發生主要原因是近視，近距離用眼誘發調節性輻輳過度導致眼的集合與分開不平衡，外展融合力不能克服內直肌張力而引起內斜。有文獻［8］報道，外直肌的直接損傷可能是重要的發病因素。A.Spierer［9］報道10例年齡18～70歲成年人急性共同性內斜視Ⅲ型，其中9例為近視，1例為遠視。屈光度為＋2.0D～－8.5D［平均（－4.1±－3.2）D］，斜視度為18△～60△（＋33.8±14.7）△。所有病人在手術后Titmus立體視檢查40s，預后較好。

2 與嚴重神經病變相關的急性共同性內斜視

2.1 腦積水

1968年，R.B.Harcourt報道腦積水不但可引起急性共同性內斜視，也可引起非共同性內斜視，他不認為腦積水的共同性內斜視是外展神經功能不足所致。多數腦積水者多有A征，外展時眼球震顫，這些多見于有脊髓脊膜膨出或腦膨出病人，但A征的出現不支持共同性內斜視是由第Ⅵ顱神經麻痹引起的說法，因為第Ⅵ顱神經麻痹會產生小的Ⅴ征。部分腦積水者是顱內壓升高抑或腦室分流失敗的一個表現。這些病人斜視度大，開始可表現分開麻痹，但很快看遠和看近變為顯斜，A征不明顯，眼球運動可能表現有雙側核上性上轉麻痹和原在位眼球震顫；這些病人大部分都有在顱內壓恢復正常后眼位恢復正位的經歷，神經科專家已充分認識到急性共同性內斜視合并復視是分流失敗的一個體征［10］。有文獻［10］報道，急性共同性內斜視隨顱內壓的變化而變化。當顱內壓升高時斜視出現，顱內壓恢復正常時斜視消失，雙眼視力恢復正常。

2.2 ChiariⅠ型畸形

急性共同性內斜視可能是ChiariⅠ型畸形早期的表現，有散開性麻痹，象腦積水一樣長時間保持共同性內斜視，常表現有A征。有文獻［11］報道，ChiariⅠ型畸形開始沒有眼球震顫，而沒有眼球震顫和其他腦干病變體征的病例，共同性內斜是ChiariⅠ型畸形的唯一體征。

2.3 腦腫瘤

急性共同性內斜視與腦腫瘤相關的病人多為小兒［12－13］，斜視突然出現，為共同性內斜視，伴有復視。1986年，J.T.Flynn報道腦腫瘤合并急性共同性內斜視者常有小的Ⅴ征，因而提示外展神經亞臨床麻痹是基本問題。值得注意的是：有些病人急性共同性內斜視是顱內病變的最初和唯一體征，可持續相當時間，而不表現其他神經系統癥狀，這可能延誤對原發病的診斷。1981年，P.H.Zweifach報道1例小腦髓母細胞瘤患兒，其共同性內斜視是唯一表現，持續28個月，才出現其他顱后窩體征。該患兒內斜始終為共同性，一直沒有外展神經麻痹及非共同性斜視的表現。

小腦、腦干、鞍區及胼胝體的腫瘤都可發生急性共同性內斜視。

2.4 丘腦疾病

急性共同性內斜視可能是丘腦病變的一個顯著體征［14］，這種情況尤其發生在成人高血壓丘腦內出血的病人，共同性內斜視可能與眼被動下斜及瞳孔縮小有關。大腦及組織病理提示只有丘腦出血擴展到中腦背時可能產生這些體征［15］。這使一些學者認為這種與丘腦功能低下相關的內斜視與直接影響中腦散開神經核有關［16］。

2.5 重癥肌無力

大部分重癥肌無力病人有復視，眼球運動受限表現為非共同性內斜視，偶爾在兒童有例外。有文獻［17］報道，共同性內斜和外斜是嬰幼兒重癥肌無力的初始體征，他們可以作為唯一體征持續幾個月，可持續到其他癥狀和上瞼下垂出現之前。

2.6 癲癇

有文獻［18－19］報道2例共同性內斜病人與癲癇發病有關，使用藥物控制癲癇后，內斜恢復，其機制不明。

3 診斷

急性共同性內斜視臨床特點是：1）發病無明顯誘因。起病初期有數月的不穩定期，有時出現斜視與復視，有時沒有斜視與復視，斜視、復視的程度也是不穩定的，一般6個月以后趨于穩定。2）看遠的斜視角度、復視程度大于看近的斜視角度、復視程度。少數病人看近沒有斜視與復視。3）各方向注視斜視角度與復視相同，眼球運動正常，或內轉稍亢進。4）術前有雙眼視功能［20］，隨發病時間延長雙眼視功能逐漸變差，首先受損的是遠立體視。5）無神經系統器質性疾病。

4 鑒別診斷

急性共同性內斜視鑒別診斷需與外展神經麻痹、調節性內斜、輻輳痙攣鑒別。外展神經麻痹具有外轉不足、向麻痹肌肉方向注視斜視度數加大、復視距離加大、第二斜視角大于第一斜視角等特點。少數調節性內斜發病較晚，容易與急性共同性內斜混淆。調節性內斜有明顯的遠視屈光度，配足矯眼鏡后斜視消失，看近內斜度大于看遠內斜度。輻輳痙攣間歇性突然發病，看遠不能分開而出現同側復視，看近進一步輻輳而出現交叉復視，伴有瞳孔縮小、遠視力降低。

4.1 散開麻痹

散開麻痹的臨床表現與急性共同性內斜視有許多相同之處，其特點為兩眼在輻輳位置不能分開，可突然發生內斜視。復視為同側性，視遠復視距離加大，在25～35cm以外明顯，看近減輕或消失，外展受限。散開麻痹多為中樞神經系統疾病，由腦炎、梅毒、腦出血、頭顱外傷、顱壓增高、顱內腫物、多發性硬化等引起，而急性共同性內斜視則無明顯中樞神經系統疾患。

4.2 雙側外展神經麻痹

在雙側外展神經麻痹者，看遠看近都有復視。當向兩側麻痹肌作用方向轉動時，復像間距變大，并有兩眼外展受限。

4.3 輻輳痙攣

兩眼可因輻輳過強而突然呈過度集合狀態，且固定于一點，故有明顯的內斜視，呈間歇性發病。另外，看遠時兩眼不能分開，出現同側復視；看近時不能輻輳，出現交叉復視，外展融合力正常，伴有瞳孔縮小和遠視力減退。

5 治療

急性共同性內斜視由于發病相對晚，雙眼視功能破壞輕，處理及時，眼位矯正后往往雙眼視功能恢復較好。H.Ohtsuki等［5］在25例急性共同性內斜視治療開始時間和手術后立體視發育的研究中，二者之間無明顯差異。A.Spierer［9］報道10例年齡18～70歲成年人急性共同性內斜視，手術后的Titmus立體視檢查40s，預后較好。而因腦腫瘤引起的急性共同性內斜視手術后雙眼視重建報道的相對較少。

5.1 保守治療

如果斜視度小，復視能夠耐受，可保守治療。

由于可能產生抑制，對年齡小者采用配戴底向外三棱鏡（具體方法是用低度三棱鏡底向外分放于雙眼前），以保持雙眼視功能，直到斜視角穩定后進行手術治療。

5.2 手術治療

手術定量與方法和普通斜視相同，可行雙眼內直肌后退或單眼內直肌后退加外直肌縮短術，但在手術過程中應用Maddox桿加三棱鏡反復調整手術量直至復視消失為止。術中觀察眼位，以看遠內隱斜、看近外隱斜為最佳［21］，這樣比較符合生理狀況。如術前融合功能較差，須經同視機進行融合訓練，融合力達10°以上時再手術，這樣術后消除復視的效果更為可靠。

對于急性共同性內斜視的研究雖然取得了一些進展，并且在臨床上也取得了較好的效果，但仍有許多問題如急性共同性內斜視的發病機制和治療、如何運用心理物理學、生理學、影像學和組織學確定中樞皮質融合功能異常以及急性共同性內斜視的遺傳學問題等有待于進一步研究。

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