8起誤將異丙嗪靜脈注射的報告與分析

□吳小紅WU Xiao-hong

8起誤將異丙嗪靜脈注射的報告與分析

□吳小紅WU Xiao-hong

Key words：異丙嗪promethazine；錯誤給藥wrong medication；護理不良事件adverse event in nursing；護理安全nursing safety

異丙嗪又名非那根，是吩噻嗪類抗組胺藥，具有抗過敏、鎮靜、止吐和抗膽堿能作用，加之價格低廉，臨床應用較為廣泛。異丙嗪注射液對血管內皮、周圍組織有高度腐蝕性，可引起局部組織損傷和相關不良反應。說明書中推薦深部肌內注射或在特殊緊急情況下稀釋后緩慢靜脈注射。為避免局部不良反應也有學者建議[1]：（1）選擇大靜脈或深部肌內注射，嚴禁皮下注射和動脈注射，避免經小靜脈注射；（2）稀釋注射，給藥濃度不要超過25mg/ml；（3）緩慢注射，給藥速度不要超過25mg/min；（4）注藥前檢查輸液通道是否暢通，以免注入局部引起滲出；（5）注藥過程中如果病人訴疼痛或燒灼感，應立即停止給藥，并以生理鹽水沖洗通道。2011年發生在某三甲醫院化療科8起誤將本應肌內注射的異丙嗪針靜脈注射的不良事件進行回顧性分析?，F報告如下。

資料

1.事件回顧。應用“紫杉醇”化療藥前15-30分鐘為預防其過敏反應需靜脈注射地塞米松針5mg，肌內注射異丙嗪針25mg，此2種藥物均為無色的澄明液體，每支劑量1ml，安瓿的外形一致。這8起事件均錯誤將異丙嗪靜脈注射。見表1。

2.后果。上述8起事件是給藥途徑錯誤，按照給藥錯誤對病人結局的影響7級[2]分類中屬于1 級、2級。除2起經PICC導管注射未引起病人局部不適外，余6起均造成病人局部不適。病人主訴靜脈注射藥物后即感穿刺處劇烈疼痛，檢查發現穿刺處局部皮膚發紅，呈條索狀。2起觀察半小時后疼痛消失繼續輸液，4起拔除原留置針，在另外側肢體重新穿刺。第二天檢查局部皮膚均恢復正常。有3起病人主訴嗜睡，困倦，頭暈目眩，反應遲鈍，口干等全身不良反應，未予處理第二天恢復正常。

討論

1.原因分析。上述8起給藥錯誤歸其原因是護士疏于查對，7起是注射護士未嚴格查對注射卡直接導致給藥途徑錯誤，1起是化藥護士未嚴格查對注射卡間接導致給藥途徑錯誤。數十年來護理查對制度一直是護理工作核心制度[3]，然而據有關報道近一半的護理不良事件是由于不嚴格執行查對制度造成的。根據本資料分析影響查對制度落實的因素有：（1）缺乏責任心：這是影響查對制度執行的主要因素。本資料中的3起由護齡大于1年當事人張冠李戴現象引起，原因都是責任心不強，缺乏科學態度和嚴謹工作作風，主觀臆斷，圖省事，對查對制度不能高度認識。年資高的護士在長期工作中形成了思維定勢，存有先入為主的思想，進行操作時不嚴格查對，想當然的做法導致差錯發生[4]。（2）缺乏理論聯系實際的能力：對于工作不到一年的輪轉護士及實習生來說，她們有高漲的工作熱情和好奇心，缺乏嚴謹和細心，對所學的知識不能理論聯系實際，嚴格執行制度重視不夠，熟練掌握護理操作不足，不能真正運用到工作實踐中。本資料中的5起是當事人缺乏工作經驗引起的，只重視核對床號、姓名、藥名，忽視核對藥物的用法，缺乏對每一個環節都應高度重視。（3）人力資源不足：這是影響查對制度執行力的一個客觀因素。本資料中8起均發生在中午人員最少時。在治療量較大的時段護士有時為了完成本班工作而簡化查對程序，忽略了查對環節，容易出現憑印象操作而忽視查對內容的現象，從客觀上增加了護理不良事件發生的幾率。

2.對策。

2.1 強化責任心，樹立嚴格查對意識。護理查對制度是護理安全的基礎[4]。貫穿于護理工作全過程的“三查八對”制度，執行起來并不難，不像?？谱o理操作那樣需要很高的技術含量，關鍵在于是否有嚴謹的態度，嚴格的查對意識。護理部可采取多種形式強化護士責任心。（1）定期對護士進行職業道德教育。內容包括愛崗敬業、服務理念、慎獨修行等，使護士樹立嚴謹工作作風。（2）將法律法規納入護士繼續教育中，要求護士必須學法、知法，用法律來規范自己的護理行為。（3）定期組織院內院外護理不良事件防范知識學習，提高風險意識。（4）結合醫院具體的不良事件對護士進行安全教育。在院級科級會議中始終將護理安全放在首位，對病人高度負責，時刻提醒全體護士“病人安全就是自身安全”。使全員做到執行護理核心制度不走過場、嚴格查對、一絲不茍，牢固樹立認真負責的工作作風，有效減少和杜絕護理不良事件[5]。

2.2 嚴格執行護理查對制度。（1）全體護士都要熟記“三查八對一注意”內容，定期口頭書面考核。（2）在治療室、治療車等地方設有醒目的“嚴格查對”警示標志。（3）無論是護理技術操作還是生活護理都不得有半點疏忽與懈怠，嚴格執行查對制度。（4）無論是口服給藥還是注射給藥，從檢查藥液開始到藥液進入患者體內，每個環節都要按章辦事，確保藥物及時、準確、高效。（5）適當使用反問式查對制度，強化大腦的集中注意力，減少差錯發生[6]。（6）讓患者及家屬參與核對，若患者或家屬有疑問，一定要先查清再執行。

2.3 完善護理管理職能。護理管理者是質量管理的核心[7]。（1）護理部成立護理質控小組，科室由護理質控員負責護理質量檢查監控。組織護士之間互相督查，相互提醒。（2）制定科學合理的執行醫囑流程、配藥流程、發藥流程、注射流程，細化各流程中的查對環節，重點環節必須做到2人核對。（3）加強業務知識與技能培訓，規范培訓考核護士的操作技能，強調嚴格執行查對制度[8]。（4）通過指導、檢查，準確地了解臨床護理工作的狀況，掌握第一手資料，對于各種妨礙操作的現象要及時發現，堅決制止。要善于在紛繁復雜的護理活動中發現隱患并有效防范。（5）需要營造一個“非懲罰性”的工作環境，即一個保密的，方便的，不歸咎于個人的報告系統，使護士愿意主動上報所有的護理不良事件，無論是否對患者造成傷害，分享經驗，并及時改進[9]。（6）對因查對不嚴導致的護理事件資料進行分析，總結經驗教訓，制定防范措施并組織實施。（7）監測護士工作負荷及工作環境，根據護士的資歷和數量合理安排人力實施彈性排班，避免因忙亂而出錯。（8）人性化地護理管理。護士長應隨時了解護士的思想情況，調動她們的積極性，關心她們，為她們解決生活上的困難，營造團結合作的護理團隊，使護士以飽滿旺盛的工作精力投入到臨床一線工作中來。（9）加強易出錯環節的管理，針對“高危人群”、“好發時段”有的放矢，嚴格把關。

2.4 加強實習護士、工作不足一年的輪轉護士帶教。（1）對新入科人員進行安全知識教育，尤其對本科常見護理不良事件重點介紹，提醒各位引以為戒。（2）利用每周小講座的時間講解分析已經出現的護理不良事件，探討原因引導她們自己想辦法避免再次發生同樣的事件。（3）時時刻刻強調遵守流程的重要性，督促她們養成良好的工作作風。（4）嚴格規定帶教老師資格，選擇嚴于律己、以身作則、精通業務的臨床護士為帶教老師，帶教時對學生應放手不放眼、放手不放心，督導其嚴格執行查對制度，逐項落實工作程序，使她們能夠圓滿地完成任務。

本資料中的8起事件由于異丙嗪針與地塞米松針安瓿外形、量相似，同時使用存在安全隱患。若我們的護理管理者能意識到隱患，高度重視，加強檢查，增加中午值班人員人數，及時分析原因、總結經驗教訓，制定防范措施并組織實施。比如做醫囑者打印注射卡后對注射卡上的“肌內注射”四個字用紅筆醒目做好標記以引起注意；化藥者將異丙嗪與地塞米松分開化藥，異丙嗪抽好后將安瓿粘貼在注射器上以便與地塞米松辨別；執行者有高度責任心，仔細核對注射卡每一個項目；實習護士、輪轉護士執行時帶教老師嘮叨一遍“地塞米松靜脈注射而異丙嗪是肌內注射，要仔細核對”，必要時須一同前往。通過上述步驟，就會避免類似護理不良事件發生。護士是高風險職業，給藥幾乎是每位護士每天必做的工作。三查八對是杜絕給藥錯誤等護理不良事件的一個重要環節，它貫穿于護理工作的全過程[10]。給藥時如果忽略了三查八對的執行度，就可能鑄成大錯。每一位護士認真做好三查八對，該做的步驟不忽略，才能避免給藥錯誤等護理不良事件的發生，保證護理安全。希望通過本文敘述可以給廣大護理同仁一些啟示。

1 Paparella S. The dangers of intravenous prom ethazine adm in istration[J]. J Emerg Nurs，2007,33(1):53-56

2 降銀芬，楊如美，佟偉軍，等.229起護士給藥錯誤分析及對策[J].中華護理雜志，2011,46(1):62-64

3 杜淑英，黑蘊紅，張秋紅.基于“奶酪原理”對護理查對制度的再認識[J].護理研究，2011,25(4):1015-1016

4 何存存.談護理差錯的種類分析及對策[J].全科護理，2009,7(11B):2972-2973

5 呂麗娟，呂燕，徐華.36例醫療糾紛原因分析及對策[J].臨床醫藥實踐，2009,2(3):1463

6 曾建英.神經內科30例護理差錯原因分析與防范對策[J].蛇志，2011,23(2):226-227

7 張紅建.靜脈輸液錯換液體11例分析[J].中國誤診學雜志，2006,6(16):3140-3141

8 虞佩君，曹霞，張月嬌.護理差錯原因分析及防范措施的研究進展[J].護理與康復，2011,10(8):666-668

9 陸秀文，徐紅，樓建華.128起給藥錯誤分析[J].中國護理管理，2011,11(2):63-66

10 劉紅云.護理差錯常見原因及防范[J].中華現代護理學雜志，2004,1(4):381

Report and Analysis of 8 Cases of Mistaken Intravenous Injection of Promethazine

8 cases of adverse events caused by intravenous injection of promethazine that should have been intramuscularly injected in the department of chemotherapy in a hospital in 2011were retrospectively analyzed and preventive measures are put forward to avoid the occurrence of such events and improve nursing safety.

對2011年某醫院化療科8起本應肌內注射的異丙嗪針劑錯誤地實施靜脈注射的不良事件進行了回顧性分析，并提出了防范措施，避免此類事件的發生，提高護理安全。

寧波市醫療中心李惠利醫院Li Huili Hospital of Ningbo Medical Center Email: xiaengang@yahoo.com.cn