杭州市公立醫院運行存在的問題及改進建議

□袁紅磊YUAN Hong-lei

杭州市公立醫院運行存在的問題及改進建議

□袁紅磊YUAN Hong-lei

Key words：醫院hospital；運行operation；改革reform

公立醫院改革是新醫改的五項重點工作之一。2010年2月，衛生部等五部委發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》，選定16個城市作為國家聯系指導的公立醫院改革試點地區。目前，公立醫院改革試點的進展主要體現在：從醫療服務體系改革方面，優化醫療資源結構布局，加強薄弱區域和領域的能力建設，建立公立醫院之間以及公立醫院與基層衛生機構的分工協作機制，探索區域內醫療資源整合及有效合作的實現形式；從補償機制改革方面，加強預算管理，落實政府投入政策，進行支付方式改革和服務價格調整[1]等等。杭州市區內醫療衛生資源密集，資源配置均處于較高水平。高層次的醫療機構和醫院床位大多集中在杭州上城和下城主城區，兩區內有大中型各級、各類醫院二十多所。市區每千人占有的病床數和醫生數均高于全國平均數，位居全國15個副省級城市前列，達到和超過發達國家的水平。本文通過2001年-2010年杭州市區內的市直屬六家大中型醫院（五家為三級甲等醫院、一家為三級乙等醫院）的主要業務運行數據比較及結構變化，淺析深化公立醫院運行機制改革的難點、熱點與對策，這些公立醫院因其各具特色，在杭城占據著舉足輕重的地位，具有一定代表性。

醫院主要運行數據比較

1.收入與結構比較

2010年，杭州市屬六家醫院的財政補助收入4.43億元，業務收入36.05億元，分別比2001年增長650%和265%。其中醫療收入14.95億元，藥品收入20.65億元，其他收入0.45億元，分別比2001年增長278%、267%和55%。十年期間,業務等各項收入增長非常迅速，達270%左右，政府財政撥款也呈大幅增長，高于同期醫院業務收入的增長幅度。見表1。

表1 杭州市屬6家公立醫院各類收入比較（億元）

2001年醫院總收入為10.47億元，2010年醫院總收入達40.48億元。通過收入結構的比較，2001年到2010年，6家醫院各類收入結構未發生根本改變，與2001年相比，2010年的財政收入所占比例達10.94%，增加5.31個百分點。業務收入、醫療收入、藥品收入和其他收入所占比例略有下降，見表2。藥品收入占總收入比例從53.77%降至51.01%，減少近3個百分點。

討論

1.醫療資源縱向整合。目前，六家醫院共有編制床位近5000張。近些年來，各級各類醫院都基本按照高消耗、高產出、高效率的外延式擴展模式發展，設備不斷更新，床位、人員和費用不斷增加，結果是在醫院獲得較快發展的同時，也伴隨著浪費的增加與群眾直觀感覺的看病貴[2]。這種既無政策制約，也無財力投入的引導，形成高層次醫院治低層次病，病人流向往上走，越多越擴大的怪圈，使高層次醫院利用過度，而基層醫院的作用不能充分發揮。各級醫院的服務功能錯位，既影響城市醫療服務的雙向轉診功能，又使資源浪費與不足并存的矛盾日益突出。公立醫院運行機制的改革應進一步重視與促進醫療資源的縱向整合，通過存量結構調整，減少浪費，提高效率，減輕參?；颊叩呢摀?，促進醫院良性發展。推動城市醫院與社區衛生服務中心分工協作機制，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。城市醫院通過技術支持、人員培訓、業務管理等方式，帶動社區衛生服務持續發展；社區衛生服務中心采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導常見病、慢性病和康復診療下沉到社區，有利于提升資源共享與效率，真正為患者提供以人為本的全程醫療服務。

2.收入結構體系改革?，F行醫院經濟運行中，藥品收支結余和其他結余仍在彌補醫療虧損，對維持其生存與發展起到很大的作用。隨著各項衛生改革政策的逐步實施，政府應鼓勵與引導各家醫院根據自身特點，制定戰略，錯位發展，優勢互補。要從根本上改變“以藥養醫”的運行局面，必須建立起健康、長效的醫院收入保障體系，采取政策性調整，讓經營主體醫院有調整收入結構的積極性。進一步研究探索醫療服務價格總水平控制標準，明確與醫療協調發展之需的醫療收支結余水平，使收費補償進入良性循環。通過醫保制度的落實和支付方式的改革，促使醫院主動采取措施控制過度檢查、過度用藥和過度治療；通過提高醫院的醫療質量、縮短住院天數，控制成本，減少投入，增加產出來獲得收益；建立醫院成本考核體系，特別是藥品、材料、人員經費的支出控制量化指標，加大藥品、高價耗材的采購監督與管理；推行臨床路徑和單病種管理，規范合理檢查、合理治療、合理收費的醫療行為；改革國有醫院人力成本控制辦法，改變衛生主管部門“重審批、輕管理”的現象，建立有效的國有醫院工資性支出監管機制[3]。

3.多元化多層次的就醫格局。截止2010年年末，杭州市60歲及以上的老年人口為116.88萬人，占總人口的16.97%。而上城區老年人口約占其總人口的22.12%。老年人的醫藥費用占總費用的80%左右。隨著社會與經濟的迅速發展，居民醫療保健需求趨向多層次、多元化、高需求轉變，而目前我市社區醫學、老年醫學、預防醫學、康復醫學及老年護理等格局均未形成。公立醫院長期處于壟斷地位，必然形成體制積弊。要從體制上消除醫療衛生行業中的弊端，必須打破公立醫院絕對壟斷的局面，引進社會資本、民間資本參與資源配置，形成充分競爭的格局，行業才能去劣存優，才會健康發展，城鄉居民亦能獲得高質低價的醫療衛生服務。杭州地區的蕭山醫院探索政府與社會資本投資者合作的辦院新模式，即政策上與公立醫院同等待遇，由社會資本投資方經營醫院，政府負起監管責任，真正體現“管辦分離”所進行的公立醫院改革實踐，已收到社會效益和經濟效益“雙贏”成效。

1 李華，俞衛.我國公立醫院管理體制和運行機制改革的進展和難點[J].中國衛生政策研究，2011,4(7):28

2 于廣軍.公立醫院改革的切入點-完善醫保支付制度[J].中國醫療保險，2010(6):32

3 卞正鵬.國有醫院經濟運行質量與職工收入分配績效評析[J].中國醫院管理，2002,22(11):1-2

Problems and Suggestions for Improvement of Hangzhou City Public Hospital Operation

This article discusses the problems in the operation mechanism of public hospitals in Hangzhou city through the comparison and structure analysis of the income, expenditure, efficiency and medical costs of six large and medium-sized hospitals there in ten years. Analysis and suggestions on vertical integration of medical resources, income structure system reform and the plural and multi-level health care pattern are also made.

文章通過杭州市屬六所大中型醫院十年收入、支出、工作效率、醫療費用的比較與結構分析，探討公立醫院運行機制存在的問題，從醫療資源縱向整合、收入結構體系改革和多元化多層次就醫格局方面進行了思考并提出改進建議。

浙江省杭州市急救中心Zhejiang Province Hangzhou City Emergency Center Email: zyn319@163.com

表2 杭州市屬6家公立醫院各類收入結構變化（%）

其他收入占總收入比例2001年 5.63 94.36 37.72 53.77 2.76 2010年10.94 89.05 36.93 51.01 1.11年度 財政補助占總收入比例業務收入占總收入比例醫療收入占總收入比例藥品收入占總收入比例增減百分點 5.31 -5.31 -0.79 -2.76 -1.65

2.十年的各類支出比較。由于每年醫院的財政補助及專項撥款收入（包括基建撥款、設備撥款、科研撥款等），均與當年其財政支出基本持平，在此不做比較分析。2010年，6家醫院業務支出總計36.49億，比2001年增加28.34億、增長348%。與2001年相比，醫療支出18.18億元、增長391%；藥品支出18.05億元，增長329%；其他支出0.26億元，增長642%。2010年業務收支虧損0.44億元，比2001年的結余減少1.88億元，見表3。由此看出，十年之間，公立醫院業務各項收入呈現幾倍甚至幾十倍增長的同時，各項支出的增長更加迅速，與同期各項收入比較，業務支出、醫療支出、藥品支出和其他支出分別高出83、113、62和587個百分點。近年來，各級各類醫院都進行規模擴張和建造現代化大樓，不斷滿足患者對就診條件和環境的要求，提高自身競爭力等，因而加大了營運成本。賓館化的門診和住院大樓，耗電巨大的中央空調、自動扶梯、電梯等；購買藥品、醫用材料、高值耗材支出成倍增長；人員以年均13%左右的增資幅度；社會保險、住房補貼、離退休人員經費補助等等，這些均成為導致支出增長遠大于收入增長幅度的重要因素。我們曾測算過，三級醫院人均成本為7.45萬元/人/年（包括工資、獎金、社保、住房公積金等），人員支出已占醫院總支出的1/3左右。

表3 杭州市屬6家公立醫院各類支出比較（億元）

年度 業務支出 醫療支出 藥品支出 其他支出 業務收支結余2001年 8.15 3.70 4.20 0.035 2.32 2010年36.49 18.18 18.05 0.26 -0.44增長率（%） 348 391 329 642 /

3.工作量與效率比較。經過多年基礎設施投入和學科建設，各家醫院的醫療服務條件逐年改善，綜合服務能力不斷提高，內涵得以深化，外延繼續拓展。2010年，6家醫院診療人次總數897萬人次，出院人數16萬，分別比2001年增長143.54%、167.05%，見表4。工作量的大幅增長，與近年來醫院不斷加強和重視?？平ㄔO、急診急救、健康管理等因素密不可分，同時也表明居民對醫療保健的旺盛需求，推動其工作量和工作效率的持續增長。

表4 市屬6家公立醫院工作量和工作效率比較

病床使用率（%）2001年 368.38 6.04 102 2010年 897.17 16.13 112增長率（%） 143.54 167.05 10個百分點年度 門診人次（萬）出院人數（萬）

4.醫藥費用比較。2001年-2010年，6家醫院的門診均次費用從146.16元上升到181.45元，出院次均費用從7190.29元上升至11470.03元，比2001年分別增長了24.14%和59.52%，其中每住院床日均費和每床日藥品費分別增長131.5%、150.96%，住院的醫藥費用增幅顯著，見表5。

表5 杭州市屬6家醫院門診和住院醫藥費變化（元）

表1～表5數據源自浙江省衛生事業費決算資料.浙江省衛生廳規劃財務與審計處. 2001；2010.

年度 門診均次費用門診均次藥費每出院者平均費用每住院床日均費每住院床日藥費2001 146.16 102.95 7190.29 437.34 214.07 2010 181.45 130.57 11470.03 1012.47 537.25增長率（%） 24.14 26.82 59.52 131.50 150.96