關節鏡微創技術在ACL重建中的應用及臨床分析

陳曉磊 汪漢民

河南省第二人民醫院，河南鄭州450000

膝關節交叉韌帶損傷(Anterior Cruciate Ligament，ACL)隨著運動創傷的逐漸增多成為運動系統最常見和最嚴重的損傷。ACL是膝關節重要的靜穩定結構，前交叉韌帶嚴重損害后會導致膝關節穩定性降低，運動功能障礙。這樣會導致一系列并發癥的產生，比如膝關節不穩，半月板及軟骨退變，創傷性關節炎等疾病。膝關節鏡手術作為一種骨科微創手術，具有創傷小、康復快、術后疼痛輕、療效肯定等優點。研究表明，當前對ACL損傷比較有效的方法是關節鏡下ACL重建術[1]。為探討及分析關節鏡在膝關節前交叉韌帶斷裂韌帶重建中的應用，該院采用這種技術治療該院在2012年3月—2013年4月間收治的膝關節交叉韌帶損傷患者36例，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治前交叉韌帶斷裂患者36例，其中，男22例，女14例，年齡16～60歲，平均年齡32.25歲。36例患者中，交通意外23例，運動損傷13例，36例患者均有膝關節外傷史，且損傷部位均為前交叉韌帶斷裂，左側21，右側15，其中合并半月板損傷8例。所有患者均有關節腫痛，走路不穩，走路疼痛等癥狀，病程在1周～3.5年。所有患者手術前皆進行MRI檢查，結果顯示為前交叉韌帶斷裂合并或不合并半月板損傷，未見后交叉韌帶斷裂征像。 Lysholm 評分平均 33～71分(53±5.16)，軸移試驗，前抽屜試驗、Lachman試驗均呈陽性。

1.2方法

采取連續硬膜外麻醉或腰麻，仰臥位，大腿近段常規止血帶。常規膝前內外側入路進行檢查以確定前交叉韌帶的斷裂位置。對臏上囊，關節軟骨，半月板等部位是否有尿酸鹽結晶沉積進行檢查，同時檢查有無伴隨性損傷。檢查發現，26例患者存在股骨止點斷裂，體部斷裂10例，合并半月板損傷8例。對滑膜，軟骨和半月板損傷，清理髁問窩內滑膜，清理韌帶殘端組織，讓髁問窩外側壁及后緣充分顯露出來，重新建立斷裂的前交叉韌帶。36患者的重建肌腱直徑進行檢測發現，17例患者7 mm左右，4例患者6 mm左右，16例患者8 mm左右。定位點為ACL脛骨止點殘跡處，脛骨定位器作為向導鉆入定為針，以最小號脛骨鉆鉆空進行逐漸擴大，直到移植肌腱直徑大小。用ACL股骨定位器度股骨外科髁內側面進行定位。以定位器作導向鉆入克氏針，隧道深度達3 cm。放置重建肌腱及固定股骨端：由前內側入路置入把脛骨隧道定位器植入，選擇合適的空心鉆（與移植物適配）沿著定位器針的方向鉆取建立脛骨隧道，讓股骨隧道定位于左膝1點位，右膝11點位。隧道中心點位于內、外側髁間棘連線同外側半月板后角延長線的交叉點。實用股骨定位器通過脛骨隧道打入導針，關節鏡監視下屈膝90°角，使得4股肌腱分開。中央插入螺釘鞘試模制作螺釘鞘通道，遂將螺釘鞘插入，然后把錐度螺釘擰入，并把外露的肌腱切除。安裝完畢韌帶后，對可修復的半月板進行縫合，采取關節鏡技術對半月板在紅區及交界區的桶柄狀撕裂及縱裂進行探查，并進行半月板修復。其中，采取Rapidloc對體部、后角進行修復，而用可吸收縫線方法對前角進行修復。最后對脛骨段進行固定。肌腱收緊，用Rigidfix固定股骨端，Intrafix固定脛骨端，若用Endobutton對股骨端進行固定則可以吸收擠壓釘法對脛骨端進行固定。隨后，關節鏡再次探查重建韌帶的位置。對修復或修整的半月板情況進行確定。

1.3 手術配合

術前詳細了解患者疾病經過和臨床情況，穩定術前心理狀態，減輕患者焦慮和恐懼。指導患者行體位的適應性訓練，必要時可以向患者展示該院性關節鏡手術刀圖片，并對微創手術的優點進行適宜介紹。緩解患者緊張的心態，使其以積極的心態應對手術。術前行空氣凈化，備好關節鏡攝像系統，前交叉韌帶重建手術器械，確認手術用儀器消毒合格?；颊吲浜下樽韼熜醒猜摵下樽?。健肢平行外展進行固定，患肢置于支架上，術中密切觀察患者的生命體征，輸液是否通暢，有無不適或其它異常情況等。植入人工韌帶并進行固定，然后檢查移植韌帶情況，對關節腔進行反復沖洗然后關閉切口。關節腔內注入0.5 mL嗎啡和5 mL布比卡因混合液和玻璃酸鈉。引流管連接好負壓球，用彈力繃帶加壓包扎好后松止血帶[2]。

1.4 術后處理

術后第2天行股四頭肌及小腿三頭肌等長收縮斷裂，術后24～48 h引流，穿用抗血栓彈力襪。行半月板修復者術后石膏固定6周，6周后開始功能康復訓練6周后開始增大屈曲角度[3]?；颊?周內0～45°角。功能鍛煉，6周內0～90°角。3個月后患者可以開始患肢負重訓練。手術后第6周和3、6、12個月及2年進行定期復查。

1.5 統計方法

所有數據均采用SPSS 18.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，手術前后Lysholm評分比較采用t檢驗。

2 結果

36例患者手術切口均一期愈合。術后早期即行股四頭肌、踝泵，胴繩肌肌力等練習，4周后患者均可被動屈膝90°；術后12～14周，患者膝關節活動范圍均恢復到對側水平。術后隨訪6～24個月（平均15個月）療效評定ACL損傷評估采用前抽屜試驗及Lachman試驗；用Lysholm評分對膝關節功能進行評價。Lysholm膝關節功能評分術前 31～72 分(54±3.63)，術后 6 個月為(72.9±7.7)分，術后 12個月為(86.8±8.3)分，術前與術后比較差異有統計學意義(P<0.01)。術后所有患者無感染，無韌帶自發斷裂、松動等并發癥發生。

3 討論

膝關節交叉韌帶位于膝關節之中，有前后兩條，交叉如十字，常稱十字韌帶。前交叉韌帶起于股骨髁間窩的外后部，向前內止于脛骨髁間隆突的前部，能限制脛骨前移位。后交叉韌帶起于股骨髁間窩的內前部，向后外止于脛骨髁間隆突的后部，能限制脛骨向后移位。因此，交叉韌帶對穩定膝關節有重要作用。交叉韌帶位置深在，非強大暴力不易引起損傷或斷裂。交叉韌帶損傷，常是膝關節復合損傷的一部分。一般單純的膝交叉韌帶損傷少見，多伴有側副韌帶及半月板的損傷。暴力撞擊小腿上端后方是，脛骨向前方移位，會造成前交叉韌帶損傷。相反，若暴力撞擊小腿上方前方，則脛骨后移，造成后交叉韌帶損傷。研究表明，早期重建損傷韌帶可以避免繼發性損傷[4]。隨著材料的研究深入，實驗證明，同種異體材料的使用也可以達到字體移植材料的哦臨床效果[5]。但因為異體材料可能會發生排斥作用，加大感染性疾病的風險，應用仍然有一定限制[6]。而人工韌帶的效果則和自體材料很相似，客服了并發癥發生的幾率，所以得到廣泛應用[7-8]?，F在關于韌帶的不同重建方式和固定模式也在廣泛研究中[9]，但臨床效果和廣泛應用仍然需要時間來驗證。

[1] 顏獻群.膝關節鏡下前交叉韌帶重建的手術配合[J].實用中西醫結合臨床，2008，8(1)：94-96.

[2] HarrisJD，CavoM，BrophyR，et a1.Biologicalknee reconstruction：asystematic review of combined meniscal allograft transplantation andcartilage repair or restoration[J].Arthroscopy，2011，27(3)：409-418.

[3] 顏瑞健，張曉文，馬茍平，等.關節鏡輔助下切開復位內固定治療踝關節骨折的臨床觀察[J].中國骨傷，2011，24(9)：714-718.

[4] 王俊良，劉玉杰，李眾利，等.關節鏡監視下踝關節植骨融合術的療效分析[J].中國骨傷，2011，24(9)：719-722.

[5] 徐友高，李百川，胡居正，等.關節鏡下人工韌帶移植重建膝前后叉韌帶[J].實用骨科雜志，2009，1 5(10}756-759.

[6] 鄭小飛，黃華楊，張余，等.關節鏡下重建前交叉韌帶移植物的選擇與療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24(7)592-594.

[7] 黃崇博，向孝兵，丁清和，等.關節鏡輔助下空心釘療前交叉韌帶下止點撕脫骨折的效果觀察[J].國際醫藥衛生導報，2011,17(24):1977-1979.

[8] 壽志強，孫俊英，管國華，等.關節鏡下4股半腱肌肌腱重建前交叉韌帶療效觀察[J].臨床骨科雜志，201l，14(3)：271-273.

[9] 王曉陸，黃彰，徐斌，等.前交叉韌帶單束重建股骨不同定位點的療效評[J].臨床骨科雜志，2011，14(3)：274-277.