肺栓塞28 例臨床分析

王少霞

河南科技大學第三附屬醫院心內科，河南洛陽 471023

肺栓塞（PE）是一種內源性或者外源性栓子導致肺動脈或其分支阻塞而引起的循環障礙綜合征，發病率及病死率較高。 肺栓塞無特異性臨床表現以及實驗室檢查項目， 因而容易誤診或者漏診[1-3]。該研究回顧分析了2009 年9 月—2012 年8 月間該院收治的28 例肺栓塞患者的臨床診斷及治療情況，旨在探討提高對該病的認識，并提高臨床診療效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的肺栓塞患者28 例， 其中， 男12 例， 女16例，年齡 36～91 歲，平均 56.0 歲。 基礎疾?。汗谛牟?7 例、下肢深靜脈血栓3 例、骨折2 例、術后3 例、服用避孕藥2 例、腦卒中下肢癱瘓長期臥床2 例、惡性腫瘤疾病4 例、冠心病合并糖尿病2例、心衰1 例，2 例患者無確切基礎疾病。

1.2 體征與癥狀

該組28 例患者中，1 例存在咯血“三聯征”、胸痛癥狀以及呼吸困難；胸悶、氣喘 18 例，暈厥 4 例，胸痛、咳嗽、咯痰 4 例，咳嗽、咯痰、發熱 1 例。 12 例患者呼吸頻數(＞20 次 ／min)，20 例心率增快(＞100 次 ／min)，23 例患者伴血氧飽和度下降(＜90%)。 下肢不對稱性水腫4 例，呼吸音異常（ 含哮鳴音、濕性啰音，呼吸音減弱）10 例，P2 亢進， 頸靜脈怒張、 三尖瓣反流 3 例， 血壓下降 5例，紫紺 12 例。

1.3 輔助檢查

血氣分析：28 例病人動脈血氣分析均提示低氧血癥，動脈血氣分析PaO2<60 mmHg 23 例。 血漿D-二聚體26 例為陽性。

心電圖檢查：SIQⅢ和 TⅢ改變 1 例，V1-V4T 波倒置 18 例，右束支傳導阻滯、ST 段改變 2 例， 心房顫動、ST 段改變 2 例，竇性心律ST 段改變6 例，單純竇性心動過速2 例。

影像學檢查：5 例X 線片示肺部斑片狀陰影，2 例楔改變,3例表現為肺動脈高壓(右下肺動脈干擴張或肺動脈段外突)。26 例CTPA 檢查均可見肺動脈內有不同程度的腔內充盈缺損。 2 例呼吸、心臟驟停，行氣管插管呼吸機輔助呼吸 未行CTPA 檢查。

超聲心動圖檢查：8 例存在不同程度的異常， 主要提示右心擴大，肺動脈高壓。

1.4 誤診情況

首診25 例誤診，其中，肺部感染5 例，心力衰竭9 例，急性冠脈綜合征11 例。

1.5 治療方法

所有確診栓塞患者均需絕對臥床休息， 并常規監測患者的動脈血氣變化、血氧飽和度、心電監護、吸氧情況以及生命體征等。 對于合并呼吸衰竭者，采用呼吸機進行輔助呼吸；對于休克者，予以多巴酚丁胺或多巴胺來維持患者的血壓。 視病情以及血栓來源進行抗凝及溶栓治療，并合理調整用藥時間。 對于發病時間在2 周內， 且無溶栓禁忌癥的大面積以及次大面積肺栓塞患者， 予以靜脈泵入2 萬U/kg 尿激酶進行靜脈溶栓治療， 總量在100~150 萬U 左右，控制2h 內完成給藥，溶栓治療后12 h 予以皮下注射4100U 肝素鈣。 應用低分子肝素鈣1~3 d 后，加服華法林，初始劑量為2.5 mg，當INR 在2.0~3.0 之間時，停止低分子肝素鈣，繼續口服華法林。 非大面積肺栓塞患者不予以溶栓治療，僅予以低分子肝素以及華法林進行抗凝治療， 密切監測患者的活化部分凝血酶時間（APTT）以及INR 值。

2 結果

該組28 例患者中， 有22 例患者接受溶栓治療， 其中有19例患者治愈出院，3 例患者死亡， 其中有2 例患者死于循環呼吸衰竭， 1 例死于溶栓后腦出血。6 例行抗凝治療，經過1~3 周的治療后患者的體征以及癥狀得以改善或消失， 3 例伴下肢靜脈血栓患者經抗凝治療3～6 個月后，2 例下肢水腫消失；1 例下肢水腫減輕。

3 討論

肺栓塞患者的臨床特征具有多樣性，其出現咯血“三聯征”、胸痛癥狀以及呼吸困難的比例還不到30%，因此，對于此類患者的診斷通常會出現誤診以及漏診的情況[2]。 在該研究的所有患者中，初次診斷出現誤診的患者共有25 例，其概率為89.3%。 通過對其出現誤診的原因進行分析發現， 導致患者被誤診的主要原因有：該病不具備典型性，臨床醫師未能詳細詢問病史及關注患者是否有高危、易發因素，對不能解釋的肺動脈高壓未引起足夠的重視，在診斷和鑒別診斷中很少想到肺栓塞，從而被誤診為冠心病、心衰、肺炎等。

為降低誤診率，提高臨床診療效果，對于存在惡性腫瘤、下肢靜脈血栓、肥胖癥、創傷、血液疾病、慢性心肺疾病、長期臥床病史或者長期口服避孕藥者，如出現下述癥狀或者體征時，應警惕肺栓塞:①突發心肺異常；②難以用原發性疾病解釋的臨床表現，如不明原因心動過速或者難治性心力衰竭等；③不符合心電圖或者胸片表現的呼吸困難；④不明原因肺動脈高壓[3]。 因此，臨床診斷中應加強血氧飽和度監測、血氣分析、超聲心動圖、心電圖以及胸部X 線檢查等， 對于肺栓塞的診斷及辨別等均具有重要意義。 對于疑為肺栓塞者，應及時進行相關檢查，如血D-二聚體、胸 X 線片 CTPA 檢查等[3-4]。

對于明確診斷為肺栓塞者，應盡快實施有效的治療措施，對于大面積或者次大面積肺栓塞合并右心功能不全者， 在確定無溶栓禁忌證后，應迅速予以溶栓治療，因為溶栓治療可以迅速解除部分肺動脈阻塞，改善肺血流動力學，降低肺動脈壓力，降低病死率[5]。 溶栓治療結束后或者不符合溶栓指征者，應予以低分子肝素或者華法林等進行抗凝治療， 以免血栓擴大或者發生再血栓。

綜上，肺栓塞在臨床上并非少見病，臨床醫生須提高對肺栓塞的認識，對于存在呼吸困難、胸痛、胸悶、心悸、咯血、暈厥等癥狀的患者，應想到肺栓塞的可能，結合必要的實驗室及影像學檢查，綜合分析，提高肺栓塞的診斷率和搶救成功率。

[1]湯日波.肺栓塞的犧床診斷要點[J].中國社區醫師.2010,7(4):1107-1108.

[2]賈衛濱,張春秀,項志敏.中國肺動脈栓塞誤診近四年文獻分析[J].中華心血管病雜志[J].2006,34(3):277.

[3]張淑杰.50 例肺栓塞診治的臨床分析[J].中國醫藥指南,2013(2):104-105.

[4]黃頌平,郭偉峰,葉曉藝,等.38 例急性肺血栓栓塞的臨床特征及誤診分析[J].海南醫學,2010,21(3):113-114.

[5]章彤彤,王慧紅,杜于茜,等.肺血栓栓塞癥的臨床分析和護理策略[J].護理與康復,2012,11(10):948-950.