對合并有輕中度直腸前突患者的手術治療

王瑞寬 景 凱

山東省濟南市槐蔭人民醫院肛腸科，山東濟南250022

臨床上有相當一部分患者，患有常見的肛周疾病，如混合痔、肛裂、直腸腺瘤等，需要手術治療才能痊愈，而同時又伴有輕中度的直腸前突，部分尚合并有直腸粘膜脫垂，直腸粘膜松弛等，長期被排便困難，排便不盡感，下墜感，疼痛等癥狀困擾，這類病人有一些共同的特點：①同時患有直腸前突及其他急需手術治療的肛周常見病，且各自引起的癥狀相互重疊。②單純針對常見肛周疾病手術，不能完全消除癥狀，特別是排便困難等。③直腸前突因為正處于疾病發展的輕、中度階段，不具備手術指征。因此該類患者對治療的滿意率較低，其中絕大部分在數年后，仍免不了進行標準的直腸前突修補術。為探討以盡量簡易的操作，消除患者全部主要癥狀，該院自2012年1月—2013年3月，收治48例病人，在對該類病人手術時，做了一些綜合性的操作，簡單有效，既消除了幾乎全部癥狀，又避免了前突修補術給病人帶來的較大創傷及漫長的恢復時間，取得了滿意效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組全部為女性病人，共48例，年齡 36～65歲，平均 45歲，前突病程：1.5～12年，平均3.6年。排糞造影前突數值：2～2.8 cm，平均2.2 cm。納入標準：①同時患有輕中度的直腸前突及其他肛周常見病，具有排便困難、排便不盡感癥狀。②肛周常見疾病具備明確的手術指征，保守治療無法緩解。③無手術禁忌癥，愿意接受綜合治療以消除或減輕癥狀。排除標準：①僅僅患有輕、中度直腸前突的患者。②雖然同時患有直腸前突和常見肛周疾病，但是前突程度重，需行標準的修補術者。③雖然同時患有直腸前突和常見肛周疾病，但是前突無具體癥狀，無需處理者。④結腸慢傳輸陽性患者。

1.2 治療方法

行常規術前準備，右側臥位，骶管麻醉，消毒范圍包括陰道，首先針對肛周常見疾病行相應的術式，如混合痔剝扎術，肥大肛乳頭切除術，內痔結扎術，淺表肛瘺切除術等。然后采取如下步驟在直腸前壁進行縫扎：以左手食指伸入陰道將前突最明顯的部位向直腸內頂起，右手持愛麗絲鉗夾住突起的粘膜頂端，并保持牽拉狀態，稍松開左手食指，在愛麗絲鉗下置中號彎鉗，調整至夾住長約1.5～2 cm的粘膜，觀察直腸前壁平整自然，與正常無前突者的腸壁形狀接近。檢查陰道后壁未被同時夾住，然后以2-0可吸收腸線在彎鉗下行“8”字縫合，注意進針時左手食指要隨時感觸監測，確?？p針不能穿透陰道壁，縫完后收緊腸線打結，結扎線要在齒線上，剪去多余的粘膜組織，對前突較重或粘膜松弛明顯者，可視具體情況在該處結扎點上1～2 cm處重復做一次縫扎或單純行粘膜結扎，以最大程度地糾正腸壁的前突和粘膜的松弛為目的。若遇到小動脈博動性出血，亦可同樣縫扎[1]，個別前突稍重或范圍較廣者，可行3個縫扎點，注意這3個點必須呈倒“V”字形分布，即最高一個點位于直腸前壁正中、齒線上約4～5 cm處前突組織的上緣，另外兩點并排分布在齒線上緣，它們兩點的連線中點與最高那一點在同一垂直線上，這樣做的目的，是3個縫扎點之間由于粘膜的皺縮，不可避免地形成一個儲袋狀結構，如果呈“V”形，必然會兜住腸腔內的糞便，不易于引流，并且在患者排便時承受更大的沖擊力，容易復發。對粘膜環狀松弛或脫垂明顯者，可再在截石位4、8點，齒線上1～2 cm處加做同樣的縫扎，起到懸吊的、緊固的目的。然后，不管有無肛裂和肛門狹窄，均在后正中位縱行切開部分粘膜及內括約肌和外括約肌皮下部，盡量增大肛直角，檢查能容兩手指順利通過為度，止血，修剪創面，清點器械，肛塞泰寧栓等結束手術。

1.3 術后處理

常規使用抗生素靜滴3 d，預防感染；排便后中藥坐浴熏洗，痔寧膏肛注，太寧栓塞肛；每日以紅粉紗條換藥，去腐生??；若有輕度炎癥或糜爛，可用復方黃柏液100 mL保留灌腸，效果良好[2]；

1.4 療效評定標準

由于所涉及病人均非單一診斷，除均有輕中度的直腸前突外，其他疾病有混合痔、肛裂、直腸腺瘤等，故只能綜合性地制定一個標準，又因所有患者實際上均未行標準的直腸前突修補術，故也不存在治愈的問題。故按如下標準評定：顯效：所有癥狀消失，排便順利，排糞造影直腸前壁突出<1.5 cm；有效：主要癥狀大部分消失，僅余少量不適癥狀存在；無效：所有癥狀同術前，各種不適均無改善或有部分改善但增加了其他不適癥狀。

2 結果

該組48例病人創面全部順利愈合，顯效45例，占94%，有效48例,為100%，無效0例。單獨統計排便困難及排不盡感總有效率97%。

該類手術術后最常見的不適是肛門墜脹感，異物感，其原因顯然是縫扎組織對肛管產生刺激所致，隨著縫扎組織的脫落，癥狀也隨之消失；其次是創緣水腫，因為縫扎位置較深，基底較寬，阻斷了較多血管，引起回流障礙；另外排尿障礙出現率也較其他無直腸前突患者術后出現率為高，術后導尿者共3人，占6.25%，考慮原因主要為在直腸前壁做了較多操作，創傷面較大，而該處與尿道毗鄰，尿道括約肌容易受到影響所致。

3 討論

直腸前突是中老年女性肛腸科的常見病，其發生率約占25%以上[3]，病因多與直腸陰道隔變薄有關。直腸前突臨床上獨立病例較少，多與直腸黏膜脫垂、松弛、混合痔、括約肌失弛緩并見，保守治療困難，多數需經手術治療痊愈，以往對中重度直腸前突采用經陰道、會陰或肛門行直腸前突修補術[4]，但該類手術視野狹小，操作困難，步驟繁瑣，創傷大，恢復時間冗長，術后并發癥多等諸多缺點，病人不易接受。手術指征也較嚴格。而當一個病人患有輕中度直腸前突，尚不具備手術指征時，因為同時患上了如混合痔、肛裂等其他肛周常見病，面臨著必須住院接受一次手術，而如果在手術過程中，對直腸前突不做任何處理，勢必于術后遺留如排便不暢、困難、排不凈感等前突癥狀，病人難以接受，在該類手術中，經以上處理，顯著地改善了病人癥狀，且手術操作簡單，可靠，創傷小，風險小，術后恢復快，與一般最常見的混合痔手術相比，無論在手術時長，術后恢復時間，甚至住院花費方面幾乎沒有很大差別，真正做到了以最小的創傷取得最大的治療效果。也有一些術者喜歡加用消痔靈等硬化劑注射，對粘膜松弛者效果較好，但操作不當，感染的風險較大[5]，還有術者結合PPH，對直腸前壁的粘膜做更多的切除以達到治療前突的目的，當然也有一定效果，但手術操作復雜度和費用也隨之提高[6]。這樣處理前突后也許多年后仍會復發，但這也將是一個漫長的過程，如果隨著病人癥狀的改善，飲食、排便習慣改變，促使前突發生、發展的因素會慢慢消失，直腸前突的進展也將停滯甚或停止。另外，有相當一部分病人，因身體條件不允許，不能耐受標準的直腸前突修補術，這類病人更適合以上手術處理。

[1] 胡漢平，王峰.痔上粘膜縫扎術彌補PPH術治療重度痔26例[J].湖北中醫雜志，2012，34（9）:58-59.

[2] 余麗虹.復方黃柏液保留灌腸治療PPH術后吻合口炎癥的臨床療效[J].中國肛腸病雜志，2012，32(4):54-55.

[3] 喻德洪.現代肛腸外科學[M].北京:人民衛生出版社，1997:478-482.

[4] 趙興明.經直腸與陰道修補術治療直腸前突療效對比觀察[J].結直腸肛門外科，2008，14(5):34-36.

[5] 穆麗萍.經肛三步療法治療直腸前突50例臨床觀察[J].中國肛腸病雜志，2010，30（11）：52-53.

[6] 王建勇.PPH聯合消痔靈注射治療直腸前突的臨床觀察[J].中國肛腸病雜志，2011，31（1）：29-30.