36例ICU危重癥患者CRRT的全程護理管理與效果分析

孫麗華 黃元元 張 晶

大連大學附屬新華醫院ICU，遼寧大連116021

連續性腎臟替代治療(CRRT，Continuous Renal Replace Treatment)是指緩慢的血流速和透析液流速，通過彌散和(或)對流進行溶質交換和水分清除的血液凈化治療方法的統稱。目前，隨著醫療技術的發展，CRRT不局限于治療急慢性腎功能衰竭，在很多不同學科領域得到應用與發展，相關適應癥的范圍也有所擴大，如多臟器功能衰竭(MODS)、急性全身炎癥反應綜合征(SIRS)、暴發性肝功能衰竭、重癥出血壞死性胰腺炎和急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）等危重癥患者的搶救治療[1]。該研究分析2007—2012年期間該院ICU進行CRRT治療的36例危重患者醫療與護理病歷資料，探討CRRT治療過程預防并發癥的有效護理措施?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

該院收治的危重患者共36例，均對他們行CRRT治療。其中，男22例，女14例，年齡最小的24歲，最大的82歲，平均年齡為53.65歲。該組患者中患有急性腎衰竭的有5例，ARDS 5例，頑固性心力衰竭3例，急性胰腺炎4例，MODS 15例，嚴重電解質紊亂4例。

1.2方法

全部患者血管通路都采用股靜脈穿刺留置雙腔導管，并采用床邊CRRT治療。根據患者病情24～48 h持續或6～8 h間斷進行，次奧運德國貝朗Diapact CRRT機，F60聚砜膜濾器，置換液基本配方為：A液濃度為0.9%NaCl 3 000 mL、5%葡萄糖1 000 mL、10%CaC16.4 mL、25%MGSO43.2 mL、10%KCl 10 mL，把這些液體混合后再裝到4 L袋內。B液為濃度5%NaCO3250 mL。把A、B 2種液體按一定比例分別從各自的通路同步輸入 （4 000 mL：250 mL=16 mL：1 mL)，注意，不得使 A液、B液發生混合，防止出現離子沉淀。置換液根據病情采用前稀釋或后稀釋方法注入，置換液流量為1 000～2 500 mL/h?；颊咧委煏r間都＞8 h。

2 護理措施

2.1 操作前的各項準備措施

2.1.1 心理護理 使用CRRT治療的患者都屬于危重病人，因此，他們或多或少有一點緊張、恐懼，對CRRT治療心存疑慮[2]。護士應盡量使他們知道該治療方法完全是在嚴密的監控系統下完成的，同時，告知CRRT的重要性。護士必須能熟練操作儀器，并使用恰當的語言，安慰病人，盡量消除他們的心理負擔，主動配合CRRT治療。

2.1.2 技術準備 護士參與治療方案制訂，正確執行醫囑；嚴密觀察患者生命體征的具體改變，同時，一一記錄下重要的監測數據；了解患者的相關管道是否保持通暢；保持病房衛生，利用消毒液擦洗室內地面、桌子等，利用紫外線空氣消毒；準備好各類儀器設備及急救藥品。

2.2 CRRT治療過程中的護理

2.2.1 深靜脈留置導管的護理 深靜脈留置導管直接關系到患者的生命安全，一定要重點護理，防止出現各類問題，如脫出、感染、堵塞和出血。穿刺后用無菌敷貼固定穿刺部位，并寫上日期。每次操作時，操作者戴無菌手套，對置管四周約10 cm直徑范圍中的皮膚采用碘伏來消毒，抽出導管中殘留的肝素液，當管路連好后，用無菌紗布進行覆蓋，便能開始治療。待下機后，再對插管口四周的皮膚使用碘伏消毒，消毒2次，再貼上無菌敷貼。用5 mL生理鹽水加肝素鈉20 mg分別注入2管腔內抗凝，然后，蓋上肝素帽，選擇無菌紗布將導管末端包好，再用膠布交叉固定在皮膚上。

2.2.2 出入量監測 采用該治療方法時，確保液體進出平衡是護理工作的重中之重。配置液體過程中，必須仔細核對醫囑，并嚴格根據無菌要求操作，應現配現用。盡管采用該設備可以控制大多數液體平衡，不過，護理人員仍必須詳細、準確地做好記錄，并統計出相關出入量數據、患者的生命體征及病情波動，從而為設定儀器參數、臨床治療提供更多依據。同時，要定期總結，重視交接班工作，保證為治療提供準確的信息數據。

2.2.3 嚴密觀察病情變化 要密切注意患者的相關指標，如血壓、心率、心律、呼吸、意識狀態等，對中心靜脈壓要定時進行監測，采取持續心電監護，要及時發現及應對出現的不同異常狀況，同時，觀察具體療效。然后，一一記錄下關于輸入、排出量，并盡快調節血泵的流速大小及超濾液量，防止由于容量太大而導致肺水腫、心衰或由于超濾過多而導致低血壓。

2.2.4 保持血路暢通 采用CRRT治療最關鍵的是要保持血路暢通。這樣，搶救成功的幾率才會提高。首先，要讓患者保持舒適臥位，避免由于躁動而讓相關管道出現滑脫。也不要讓透析管路發生扭曲或受壓。并且，檢查各管路夾子是否都呈打開狀。密切觀察濾器壓與跨膜壓，檢查濾器中有沒有凝血；密切注意濾器前、后壓力，體外循環是否有凝血、患者全身是否存在凝血傾向。若有凝血傾向，（如濾器的中空纖維呈暗紅色條紋）或患者靜脈壓上升，應馬上更換濾器及管路。當發生漏血報警或發現出血傾向要立即匯報醫生處理。置換液應及時更換，并確保不同管路間銜接緊密，避免空氣進入，凝血被激活。治療開始后第1 h后應沖洗管路與濾器，檢查凝血情況。然后，隔2 h沖洗管路及濾器，同時觀察凝血情況。

2.2.5 并發癥的護理 經過密切觀察，CRRT治療過程中幾個常見并發癥包括：出血、感染、低體溫。針對的護理對策總結如下：①出血：利用CRRT治療時，尤其是利用肝素抗凝的病例，一定要嚴密注意他們是否出現局部血腫、滲血、消化道出血、血尿等癥狀，一旦發現，必須采取止血處理。②感染：長期留置導管可繼發感染，因此需觀察局部有無紅腫滲出，一旦發現體溫升高，考慮導管感染并行血培養及導管尖端細菌培養，同時，結合藥敏程度實施抗感染治療，若嚴重時，應將導管拔除。③低體溫：輸入置換液的量較大，可能使患者體溫降低。在使用置換液之前，應將其加熱到37.4～38.0℃，同時，使室溫維持在22～25℃，患者要做好保暖措施。

2.2.6 電解質和血糖檢測 部分患者由于不及時監測血糖、電解質的變化狀況，從而引起他們的內環境出現紊亂。采用CRRT治療，要求隔2h監測患者的血糖與電解質，便于從中掌握療效情況。同時，可結合監測到的數據，及時對置換液成分進行調整，達到維持內環境穩定的目的。

2.2.7 基礎護理 危重癥患者由于病情嚴重，接受治療的時間較長，活動受到限制、很多生活無法自理。因此，要加強對他們的基礎護理，做好口腔、皮膚等基礎護理工作。護理人員注意動作要保持輕柔、小心仔細，避免使管路發生脫落或扭曲。同時，密切觀察他們牙齦是否出血，并保持病床的整潔、衛生，選擇氣墊床，避免患者皮膚被壓傷。病房每天都應定時通風，以保持空氣暢通，同時對空氣消毒，2次/d。

2.3 抓好對護理人員的管理

護理人員必須熟練掌握相關醫療器械的操作方法及性能。治療過程中，護士應密切注意設備運轉的具體情況，了解患者動脈壓、靜脈壓、跨膜壓及血流量的改變情況。這樣，能有效避免體外循環由于壓力太高而引起管路連接處發生崩開或脫落。此外，若患者體外循環壓力過低，出現管路破損、連接處崩開的情況時，報警導致血泵停止，防止進一步失血。

2.4 抓好對相關器械的管理

對于該科室CRRT使用的濾器、連接管、三升袋，都應做好管理工作。護理人員要進行專項管理，并定期檢查上述設備的有效期，查看物品放置的環境條件及使用順序。無菌物品與多種穿刺包都應做好日常管理，防止出現過期或受到污染的問題。此外，要做好對這些設施的定期保養、維護，確保器械外觀整潔，其所在環境要保持干燥，溫濕度比較適宜，防止灰塵沾附到泵表面，影響到泵的運作。

2.5 注重時間方面的管理

CRRT治療方式猶如一種“馬拉松式”治療，ICU中常規治療為10～12 h/次。遇到特殊情況可適當延長。由于這項工作并非每個護士都能勝任，工作負擔重，人手緊張，常常使護士超負荷工作。此外，大部分置換液都由護士完成配置。因此，護士的體力及腦力都在嚴重透支，不利于工作的有效展開。護士長應結合科室工作情況，做好人力調配工作，從而讓科室的每位護士都能保證充足想休息，防止疲勞戰，保證護理質量。

3 CRRT治療過程中機器出現報警情況分析及處理

在采用CRRT治療時，應做好對相關設備的跟蹤管理工作。一旦出現下列報警應即刻采取有效的處理措施。①動脈壓力系統報警：動脈端報警的原因有動脈管道夾住或扭結，在靜脈中導管的位置出現偏移。當患者移動身體、吸痰、咳嗽劇烈、比較煩躁時，動脈采血導管內會出現凝血。應對措施：先檢查其血管通路情況，解決管路受壓扭曲問題。②空氣報警：原因可能為安裝管路時連接不緊密或置換液內5%NaHCO3加熱后在管路中出現氣泡。應對措施：讓氣泡進入到采樣口，再利用血管鉗將采樣口兩頭都夾住，通過注射器將氣泡抽出，再將連接處擰緊。然后，使加熱溫度下降至37℃。值得注意的是，預沖過程中必須將小氣泡排凈。更換置換液的過程中避免氣體進入。③靜脈壓報警：若是由于靜脈壓點和回路管路間管路受到壓力而發生扭曲的，必須盡快處理管路異常狀態，保持血管通路通暢；如是管路凝血，則應調整抗凝劑劑量。④跨膜壓報警：原因可能是濾器處于阻塞狀態，處理措施：先沖洗整個管路，加大抗凝劑的用量減少跨膜壓。若無效果，可更換濾器。

4結果

通過該組36例患者在治療進行全程護理管理，有19例的相關臨床癥狀有所改善，被轉至普通病房；有8例由于經濟因素而主動放棄治療；有4例由于出現多臟器官功能衰竭而引起死亡；有5例因不愿使用CRRT治療而致使病情加重，最終死亡。

5 討論

在大量的臨床實踐過程中，大多數病例全身情況都很嚴重，他們的血流動力學極不穩定，并伴有其它器官的嚴重功能障礙。采用常規的血液透析是無法滿足患者每天必須持續大量的補液，因而極易出現血流動力學失衡問題。CRRT可以在連續、緩慢等滲的狀態下將水分、溶質及其它致病性炎性介質都清除掉，并能有效地控制液體出入量。治療過程中，可保持血流動力學穩定，對心血管沒有大的影響。機體內環境保持穩定，不僅能促進營養與支持治療，還有助于解決肺間質水腫，有效控制高分解代謝與容量超負荷問題。因此，越來越廣泛應用于ICU患者的治療，尤其是MODS患者[3]。從該院的臨床資料分析，采用該方法治療取得的療效還是不錯的。在臨床實踐中，通過對CRRT全程護理管理，對患者進行全方位的評估，制定詳細的護理計劃，給予全面、細致、充分的護理措施，注重過程中的監測及并發癥的預防和處理，有利于CRRT治療的順利實施，在今后工作中，將繼續完善相關護理細節不斷提升臨床治療中的總有效率，降低并發癥出現的幾率。

[1] 許華，吳莉.重癥監護室床邊行CRRT的護理策略[J].新疆醫科大學學報，2008，31(8)：1100-1101.

[2] 詹渭娟.危重病患者行連續性腎臟替代治療的護理[J].中國實用護理雜志，2010，26(9)：23-24.

[3] 季大璽，龔德華，敘斌.連續性血液凈化在重癥監護病房中的應用[J].中華醫學雜志，2002，82(18)：1291-1294.