淚道內窺鏡檢查技巧及對確診淚道阻塞性疾病的意義

角賽君 單秀水 鄭繼香 李菲菲 張靜怡 李萌

淚道是淚液排出的主要通道，包括上、下淚小點、淚小管、淚囊和鼻淚管，其起始部（淚點、淚小管、淚總管）管徑窄細、位置表淺，并與結膜囊相通，因此易受炎癥外傷的影響而發生阻塞，鼻淚管下端也是一個解剖學狹窄段，因此易受到鼻腔病變的影響。經淚小點淚道內窺鏡檢查對淚道阻塞性疾病的診療是近年來開展的一項新技術，其能夠在直視下對病變部位和程度進行有效觀察，并可同步進行針對性治療[1]。對我院2011年8月-2012年4月淚道疾病門診580 只患眼進行淚道內窺鏡檢查，總結檢查方法及結果判斷如下。

1 資料與方法

選取設備是套管式內窺鏡與兩腔的口徑為0.9 mm的內窺鏡套管、內窺鏡補償器及返流閥組裝，灌注端接灌注管及內裝滅菌用注射用水的注射器，檢查可單人操作也可雙人操作。步驟如下。

1.1 待麻醉消毒完畢，首先對患者淚道情況進行初步評估，評估患者淚點情況，有無分泌物，淚囊區皮膚有無紅腫，如有分泌物可輕輕擠壓淚囊區將部分分泌物擠出。評估完畢，對患眼進行簡單的淚道沖洗，以便對淚道情況進行初步了解，用探針感知患者淚道情況，進針程度，可否達骨壁，返流情況，有無分泌物及分泌物的性狀。淚道阻塞患者長期流淚，淚液不暢，故經常擦拭而引起下瞼鼻側紅腫、觸痛，重者久治不愈，患者生活質量差，心理負擔重，極易產生焦慮、悲觀甚至絕望[2]。因此檢查前要做好告知工作，告知患者檢查后少數人近期可出現眼瞼輕微紅腫、疼痛及流淚加重情況，取得理解再行檢查。

1.2 將光源亮度調制最亮，調整焦距，檢查鏡頭清晰度，對準純白帶字紙張進行調整，距離約3 mm，檢查各部位連接是否緊密，檢查完畢，白平衡，放下窺鏡備用。

1.3 初步評估完畢，儀器準備就緒，選擇進針部位，方法如下：（1）淚道沖洗通暢，無分泌物、無返流、自上下淚點進針均達骨壁；（2）淚道沖洗通而不暢，下沖上返，上沖下返，上下均達骨壁；（3）淚道沖洗不通，下沖上返，上沖下返，有分泌物，上下均達骨壁。以上3 種情況可選擇自上淚點進針進行檢查。疑似上淚小管炎者，淚點處多可見膿栓，此類患者應避開帶膿栓的淚小點，選擇另一淚小點進行檢查，如上下淚小點均有膿栓，可考慮不對患者進行檢查，以免加重炎癥反應。淚道沖洗下沖上返，上沖上返，無分泌物，上下均達骨壁；淚道沖洗下沖下返，上沖上返或下返，無論達骨壁否，有無分泌物；淚道沖洗下沖下返或上返，上沖不返，無論達骨壁否、有無分泌物，以上3 種情況均需自上下淚點分別進針進行檢查。

1.4 進針部位選擇完畢，淚點擴張器擴開淚點，大小以窺鏡可進入為準，淚點擴張勿用力過猛，以免造成淚點撕裂傷，進針方法同淚道沖洗方法，窺鏡鏡頭進入淚道后，沿淚小管走行至骨壁，不能達骨壁者不可向前進針，旋轉兩腔套管使鏡頭沿鼻淚管走行進入鼻淚管至不能再前進，然后單手把持兩腔套管，另一只手拿起注射器向灌注腔注水，邊緩慢退鏡頭，邊觀察圖像，邊尋找病變部位，動作要輕，不可強行進退，以免損傷淚道黏膜，發現病變部位同時踩下腳踏進行截圖，此過程需要手眼腳的協調配合，檢查過程要不斷向灌注腔內注水，以確保能夠得到清晰圖像，即使不斷注水也有可能出現圖像不清晰的情況，例如對慢性淚囊炎分泌物特別多的患者進行檢查，由于淚囊內大量膿液積聚，鏡頭伸進去后，就會有大量膿性分泌物在鏡頭前飛舞，感覺像霧天開車，看不清前方的道路，如遇此類情況，在淚道沖洗環節用0.9%的生理鹽水20 mL反復沖洗淚道，將盡可能多的膿液沖出，以確保檢查時能夠截取盡可能清晰的圖像。

1.5 檢查完畢，退出鏡頭，可用抗生素滴眼液沖洗結膜囊，無菌敷料擦干，告知患者如有血性眼淚溢出無需驚慌，出血為窺鏡鏡頭擦破淚道黏膜毛細血管所致，出血可自行停止，高血壓患者及月經期患者檢查完畢可囑其按壓淚囊區5 min，防止出血。

2 結果

單純鼻淚管狹窄12只眼，鼻淚管狹窄伴膜性增生180只眼，鼻淚管膜性閉塞156眼，鼻淚管骨性狹窄8只眼，慢性淚囊炎89只眼，淚小管炎24只眼，淚小管狹窄13只眼，淚小管膜性閉塞16只眼，淚總管狹窄31只眼，淚總管膜性閉塞26只眼，以上兩種或多種情況并存21只眼，淚道無異常4只眼，確診率為99.31%。

由于淚道阻塞及狹窄情況種類繁多，不一一列舉，下面列出幾種常見的淚道內窺鏡下淚道病變情況(如圖1～10)。

圖1 正常鼻淚管

圖2 正常淚小管

圖3 慢性淚囊

圖4 單純鼻淚管狹窄

圖5 鼻淚管膜性狹窄

圖6 鼻淚管膜性閉塞

圖7 淚總管膜性狹窄

圖8 淚總管膜性閉塞

圖9 淚小管狹窄

圖10 淚小管膜性閉塞

3 討論

所檢查的580 只患眼，其中92 只眼檢查前沖洗淚道通暢，無返流，無分泌物，自上下淚點進針均可達骨壁，檢查后確診上下淚小管狹窄伴或不伴膜性增生19 只眼，鼻淚管狹窄伴或不伴膜性增生60 只眼，淚總管狹窄伴膜性增生9 只眼，淚道無異常4 只眼，確診率為95.65%。傳統檢查方法淚道沖洗后如無返流，無分泌物，沖洗通暢，我們極易將這類患者歸為淚道無異?；颊咝辛挟斨?。有了淚道內窺鏡檢查，這些有可能被忽視的患者絕大多數能夠被明確診斷，及早治療，從而避免了病情的進一步發展。淚道內窺鏡探頭分辨率高，并有合適的焦距和通道，從而保證了在淚道這一狹小空間內獲得清晰的圖像[3-4]，這樣就能夠明確淚道的病變部位，直視下觀察淚道黏膜情況，為患者后期治療提供依據，提高手術成功率。

[1]黃渝侃，陳煒，王智，等.經淚小點淚道內窺鏡治療難治性淚道阻塞性疾病[J].國際眼科雜志，2008，3（3）：608-610.

[2]張愛斌，吳文蘭，黃宏請.淚道激光成形術治療淚道阻塞性患者的護理[J].護理研究，2005，7（7）：1181-1182.

[3]易敬林，林海軍.內窺鏡在淚道病中的作用[J].現代診斷與治療，2004，15（6）：257-261.

[4]MassegurH,TriasE,Adema M.Endoscopic dacryocystorh inostomy moeified technique[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130(1):39-46.