非體外循環冠狀動脈搭橋術的護理配合體會

劉金敏

近年來，我國冠心病發病率呈逐年上升趨勢，冠狀動脈搭橋術是心血管外科的最新進展，已成為治療冠心病重要而有效的方法之一，而非外循環下的冠狀動脈搭橋術與傳統的手術相比，減少了對正常生理狀態的干擾，具有創傷小、并發癥少、術后恢復快、醫療費用低等優點，使手術成功率顯著提高。比較適于高齡、危重、不能耐受體外循環的冠心病患者。但此類患者的心功能儲備能力弱，需盡量縮短手術時間，因此，該術式對護理配合也就提出了更高的要求，為進一步提高我們的護理水平，現將手術的綜合護理配合介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010 年6 月—2012 年6 月實施非體外循環冠狀動脈搭橋手術患者40 例，將其隨機分為觀察組和對照組，各20 例。其中觀察組男12 例，女8 例;年齡55 ～65 歲，中位年齡58 歲;體質量44 ～85kg;17 例取左乳內動脈及大隱靜脈實施搭橋術，3 例取左橈動脈和左乳內動脈實施搭橋術;冠狀動脈造影顯示單支病變3 例，雙支病變8 例，三支以上病變9 例;手術時間2.0 ～3.5h，平均2.5h。對照組男11例，女9 例;年齡54 ～64 歲，中位年齡55 歲;體質量45 ～86kg;16 例取左乳內動脈及大隱靜脈實施搭橋術，4 例取左橈動脈和左乳內動脈實施搭橋術;冠狀動脈造影顯示單支病變4例，雙支病變7 例，三支以上病變9 例;手術時間2 ～4h，平均3h。均排除伴有嚴重肝、腎疾病、認識障礙、精神疾病者，兩組患者性別、年齡、體質量、手術時間方面具有可比性。

1.2 綜合護理配合方法

1.2.1 術前手術間、物品準備 手術間的室溫應控制在23 ～24℃。備2 套普通手術器械，2 套器械各有所需不可混用。2根電刀線、電刀頭、搭橋手術所需器械、高頻電刀、胸骨鋸、頭燈、中心吸引器、體外循環機等。藥品準備:如罌粟堿、肝素、尼卡地平等。除常規心臟手術及冠狀動脈搭橋術所需器械、物品外，還應備好:(1)CTS 開胸器、冠狀動脈固定器，以利于心臟充分暴露，降低局部的搏動幅度［1］;(2)冠狀動脈分流栓或阻斷帶，有利于減少冠狀動脈切口出血，降低心肌缺血;(3)7 －0，6 －0 Prolene 線數根;(4)側壁鉗，認真做好各項儀器的檢查，看所備儀器是否運行正常，以免發生意外。

1.2.2 術前手術配合 患者進入手術室后可產生恐懼、焦慮等不良心理反應，這種負面心理反應對該病患者很不利，容易誘發心絞痛以及血流動力學不穩定。因此，護士應參加病歷討論，了解手術的方式、方案及配合要點，以及術者對器械的具體需求。術前1 d，巡回護士應下病房，去采集患者的基本信息，做術前訪視，向患者詳細介紹手術室的布局、手術注意事項等，針對患者的心理特點進行心理護理，解釋手術過程應如何配合，術前做好患者的心理指導，解除患者恐慌不安心理，使患者主動配合手術及護理工作，樹立治療信心，以積極的心態應對手術。

1.2.3 術中配合

1.2.3.1 巡回護士配合:患者進入手術室之前，護士應提前將手術間的溫度調至24℃。術前30 min 靜脈滴注預防性抗生素，接患者進入后，認真執行查對制度。選擇18 號套管針取肘正中靜脈建立靜脈通道，并協助麻醉師對患者實施麻醉。由于術中肢體均同定于包布內，術前應固定，連接好液體，防止輸液通路外滲及脫落。根據麻醉醫生所下醫囑準備好麻醉藥及搶救藥品，擺好體位，高頻電刀負極扳貼于肌肉豐厚的臀部，避免燙傷。對于體質不佳、全身營養狀況不良的患者，為了避免壓瘡，應在皮膚薄弱處墊一軟枕。麻醉后留置導尿管，以減輕患者痛苦。注意固定好各路管道，防止脫落。尿量是術中重要的監測指標，所以要放置導尿管，并保證尿路通暢，以便術中觀察尿量。術中及時供給臺上所需物品，如:術中二氧化碳噴霧管、沖洗吻合口的0.9%氯化鈉溶液等都應使用溫鹽水，避免機體過冷，心肌劇烈刺激誘發心臟驟停。

1.2.3.2 器械護士配合:(1)大隱靜脈配合要點于內踝前方確定大隱靜脈位置，并延其走行剪開皮膚全層，動作嫻熟，用精密儀器剪刀剪開脂肪組織，認真查看，當遇到細小分支用蚊氏鉗夾住，距靜脈主干1 ～2mm 處做好絲線結扎，忌用血管鉗夾持以免損傷內膜。靜脈游離至所需長度后，將16 號橄欖針置于血管遠端，4 號線固定，大隱靜脈的瓣膜閉合具有阻擋血流的功能，能將其遠端與升主動脈相吻合，用肝素鹽水行管腔充盈試驗，若有滲漏，則以0 號線結扎或7 －0 Prolene 褥式縫合，用然后用2 －0 薇喬連續皮下縫合，最后以彈力繃帶包扎。(2)左乳內動脈配合要點手術床整體抬高朝左傾斜，電凝功率調制30 W。胸骨正中切口鋸開胸骨，打開心包從分暴露心臟，協助術者戴頭燈、眼鏡、取坐位，用乳內動脈牽開器向上牽開左側胸骨，電凝功率調至30W，沿距胸廓內動脈兩側各1cm處切開胸內筋膜，并將乳內動脈實施剝離，將胸廓乳內動脈連同靜脈及周圍肌肉組織游離，乳內動脈分支近端可采用銀夾止血，遠端離斷用7 號絲線結扎近端保留，血管內注入肝素液預防血栓，并用浸濕了罌粟堿溶液的紗布卷好備用，保持濕潤，避免牽拉損傷。(3)血管橋吻合的配合首先進行遠端血管的吻合，為了利于術者操作，可用心臟固定器固定搭橋部位，使心肌處于靜止狀態，15 號小圓刀切開心外膜及脂肪層，暴露冠脈，用血管剪縱向剪開血管至適當長度，血管夾鉗夾冠脈兩端，阻斷血流，插入血管分流栓，是整個術野處于無血狀態，保證吻合期冠狀動脈遠端仍有血供，協助縫合。7 －0 Prolene線連續縫合吻合口，助手用帶套管針的20ml 注射器抽吸0.9氯化鈉溶液，為了使手術視野處于無血狀態，可對吻合口進行沖洗，并為主刀醫生手上噴水潤滑利于打結。吻合最后一針時松開血管夾，排氣后結扎，并檢查有無漏血。再進行近端血管的吻合，主動脈側壁鉗阻斷部分主動脈，為了便于醫生操作，向前、向后膨嘴剪傳遞時要準確到位，預定吻合口的位置，以預定點為中心，11 號尖刀刺破吻合口部位主動脈壁全層，使用打孔器打孔，6 －0 Prolene 縫線連續縫合吻合口。(4)吻合后的處理吻合完畢后，用魚精蛋白中和肝素，檢查各吻合口是否出血，放置心包、縱隔引流管，沖洗胸腔，將引流管置于相接的無菌瓶水平以下，防止液體倒流。清點器械敷料無誤后，常規逐層關胸腔。

1.3 焦慮程度評定標準 應用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)，多數采用0 ～4 分的5 級評分法［2］。各級的標準為:(0)無;(1)輕度;(2)中度;(3)重度;(4)極重度。少數項目采用0 ～2 分的3 級評分法，其分級的標準為:(0)無;(1)輕～中度;(2)重度。評定時間為手術當天，分值越小越好，分值越高，焦慮傾向越明顯。

1.4 統計學方法 應用SPSS 12.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的手術進展均很順利，未出現手術意外。觀察組患者的焦慮傾向得分為(6.02 ±1.05)分，對照組患者的焦慮傾向得分為(9.53 ±0.80)分，兩組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

非體外循環冠狀動脈搭橋術的優勢在臨床上越來越明顯，但要求吻合技術較高，因此，手術所用的器械、物品要嚴格滅菌，術中嚴格無菌操作［3］。器械護士應對器械操作步驟做到心中有數，在進行術中配合時，認真仔細，反應靈敏，配合應做到穩、準、快且心中有數。保證在實施血管橋吻合時，傳遞器械動作快速準確，縮短手術時間。由于吻合血管使用的Prolene 縫線非常細，手術醫生在進行術中打結時應注意，避免縫線丟失。因此，護士在術中思想要高度集中，術者要將針尾部剩余的線剪去，縫線丟失，工作人員在此期間應盡量避免進出及頻繁走動。同時，避免搭橋器械與其他器械相混淆、碰撞，損壞冠狀動脈搭橋物品。正確安全地使用電刀，避免消毒劑流至臀部浸濕負極板。

綜上所述，對非體外循環冠狀動脈搭橋術患者給予綜合護理配合，能有效緩解患者的焦慮程度，護士了解手術步驟，更有利于手術的順利進行，減少意外的發生。

1 吳徐紅，舒利月，胡海紅. 非體外循環冠狀動脈旁路移植術圍術期護理［J］. 心腦血管病防治，2012，12 (3):256 －257．

2 施玲. 腦梗死后抑郁患者的護理干預［J］. 實用心腦肺血管病雜志，2012，20 (1):155 －155．

3 畢華俊. 冠狀動脈搭橋術患者綜合護理干預的效果評價［J］. 中國實用護理雜志，2012，28 (4):27 －28．