造血干細胞移植治療急性非淋巴細胞性白血病2例的分析

趙 璐

江蘇省鎮江市中心血站，江蘇鎮江212000

八十年代中期，首例治愈急性白血病(AML)是采用外周血造血干細胞移植法 (peripheral blood stem cell trans-plantation，PBSCT)，隨后，PBSCT得以迅猛發展，現已成為有效對付惡性的血液腫瘤疾病的方法之一。通過它患者能夠很快地使得免疫造血功能得以重建，并且這個方法操作起來非常便利，對提供方來說痛苦小。跟著現代基礎進步醫學的研究，在臨床上的未來使用PBSCT方法會越來越多并且是不可替代的，而且呈現了骨髓移植(BMT)可能為之所替代的發展趨勢。2004年4月與6月，該研究與鎮江市第一人民醫院的相關血液科通過合作的方式，利用移植造血干細胞外周血的方法(Al-lo-PBSCT)將2例患有急性非淋巴白血病(ANLL)治愈了，現有報道如下。

1 臨床資料

患者1，性別女，年齡39歲，體重為60 kg，血型為O型；患者2，性別女，年齡39歲，體重有57 kg，B血型?；颊呓涍^涂片骨髓穿刺方法被診斷為ANLL?；颊?的胞弟作為供者1，年齡36歲，體重為75 kg，血型為B型；供者2為患者2的胞兄，年齡50歲，體重80 kg，B血型。供者的HLA的A、B和 DR的6個位點都完全跟受者一樣。

2 儀器與材料

生產批號為K03183的971E機采耗材)、MCS+血細胞單采機和流式細胞儀，PBSC程序卡。日本麒麟公司的重組粒細胞集落的刺激因子300 μg/支和山東威高集團提供的ACD-A全血抗凝劑(生產批號 20030608)。

3 預處理方案

在層流病房，患者始于移植前7 d使用環磷酰胺(CTX)(3.5 g d5、d6)和馬利蘭(1 mg/kg，Q 6 h，d1～d4)進行化療大劑量 6 d。

4 供者PBSC的動員和采集

4.1 動員

在采血的前5 d開始對供者每日分早晚兩次在皮下注射300 μg的rhG-CSF，在動員過程中，肌肉及骨骼脹痛的情況都出現在了兩個供者身上。在注射3 d rhG-CSF之后，對供方使用流式監測細胞儀進行外周血監測，得到單核細胞數(MNC)和CD34+細胞以及有核細胞數(NC)的絕對數，并且將CD34+的細胞百分比計算出來，采集的時機就是用他們來確定，當出現外周血CD34+細胞>1%MNC時，要馬上進行采集。兩個供者在采血細胞前的外周血中細胞總數計算詳見圖表1。

表1 供者采前外周血細胞總數計算

4.2 PBSC的采集

采集供者血細胞的那天需要飲食低脂，使用單采機采集MCS+血細胞，設定為PBSC程序，進行單針采集。采血流速確定為80 mL/min，90 mL/min的回輸流速，全血比抗凝劑的值確定是11∶1，再循環比例設定是 1∶4，循環數設定為 10，閥門開設定是50%～55%，閥門關設定是12%，內循環的紅細胞量確定是25 mL，再循環是10 mL。在采集血細胞的過程中經回輸血管路滴注20 mL葡萄糖酸鈣給供者，防止枸櫞酸中毒。

4.3 采集結束后把PBSC混勻，留下采取樣品1 mL，立刻采用流

式細胞儀進行PBSC的CD34+和MNC細胞檢測，使用血細胞計數儀進行產品的HCT、血小板檢測，產品PBSC的檢測結果詳見圖表2。

表2 供者PBSC數據

5 PBSC的輸注

采集出來的PBSC要馬上通過靜脈輸注到體內，不需要進行γ射線照射或者是白細胞去除等處理，如果患者血型是ABO的這一類PBSCT不合的為避免輸血過程中出現急性溶血需要對其尿液進行堿化處理。

6 移植后預防移植物抗宿主病(GVHD)

兩例患者在被實施了甲氨蝶呤短療程加環孢菌素治療之后出現輕度皮疹和腹瀉癥狀。

7 輸血治療

10U采血小板數≥2.5×1011的血小板輸注到低于血小板濃度20×109/L的患者體中，洗滌紅細胞1.5～2 U在血紅蛋白濃度低于80 g/L的時候進行輸注，對血型ABO主要不合的患者早期輸注同類型的血紅細胞，血小板為供者型的；患者后期的輸注由血型轉換的狀況決定，輸注的所有血液成分都要經過25～30 Gyγ射線處理，并且要進行GVHD和CMV感染預防處理即用第三代的過濾白細胞設備進行過濾。為2例患者輸注的血小板各取40 U，8 U的洗滌紅細胞輸注到ABO血型不合的患者1，患者2則為6 U。

8結果與討論

經過測定并換算MNC細胞及CD34+細胞的值之后，編號1患者有 4.1×108/kg體重的 MNC細胞；2.5×106/kg體重的 CD34+細胞；編號2患者7.3×108/kg體重的MNC細胞，6.0×106/kg體重的CD34+細胞。有相關文獻有報道PBSCT異基因的成功閥值是：細胞 MNC必須＞4.0×108kg體重， 細胞 CD34+必須＞42.0×106/kg體重，這兩例提供者都達到了一次采集即滿足移植成功條件。

PBSC從進入患者體內到存活（即白細胞含量＞1×109/L）的時間：ABO血型不合的患者1為16 d，在第32 d的時候出現紅細胞從O→B的轉變；ABO血型相合的患者2則為14。15 d內兩例患者都恢復血小板到了50×109/L以上，在經過復查完全骨髓緩解之后患者出院。40 d之后復查骨髓細胞出現46，XY的染色體核型。

PBSC的成功移植主要是因為有充足的PBSC被采集，使得PBSC的繁殖分化重新恢復了由于化療帶來的造血以及免疫功能的損傷。所以，對于PBSC的采集要把握好時機，對供者使用流式細胞儀對其的CD34+細胞動態監測對于PBSC的成功采集和移植是有幫助的。當提供者達到最佳的采集時間時應馬上采集，這是因為CD34+細胞在經過rhG-CSF動員后會在4～7 d達到峰值然后就一直降落到動員前，并且會出現比較早的早期相對干細胞有利于患者的造血和免疫功能重建。

采集次數的因素起決定性的決定主要有動員的效果，NC細胞、MNC細胞及CD34+細胞在采集前的數量，相對于計數比較高的細胞，可以有更多的MNC及CD34+被采集[1]。另外，在不減少PBSC的采集情況下減少采集次數以及費用可以通過對全血循環處理的提高，同時一個很關鍵的因素是保持血流通暢在采集的時候，穿刺靜脈技術還有供者血管選擇的過程也是非常重要[2]。宜進行供者的心理疏導在采集的之前，讓供者放松的進行采集。雖然在這2例供者中只有一次采集就達到了移植的成功閥值，并且供者在采前采后都沒有不良反應，但是為了避免發生意外在采集過程中還是要將搶救藥品的準備工作做好。

[1] Cairo MS,Jordan CT,Maley CC,et al.NCI first international workshop on the biology,prevention,and treatment of relapse after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation:report from the committee on the biological considerations of hematological relapse following allogeneic stem cell transplantation unrelated to graft-versus-tumor effects:state of the science[J].Biol Blood Marrow Transplant，2010（16）:709-728.

[2] Miller JS,Warren EH,van den Brink MR,et al.NCI First International Workshop on The Biology,Prevention,and Treatment of Relapse After Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation:Report from the Committee on the Biology Underlying Recurrence of Malignant Disease following Allogeneic HSCT:Graft-versus-Tumor/Leukemia Reaction[J].Biol Blood Marrow Transplant,2010(16):565-586.